2007年考研西医综合新增点详解(2)
胸壁疾病
第一节 漏斗胸(funnel chest)
概念
胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。
二、临床表现
漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现
体形瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染
活动时心慌 气短 呼吸困难
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现、胸部X线片、胸部CT检查；
, http://www.100md.com 四、治疗
手术治疗 早期手术效果较好
适应年龄3～4岁后(3岁前有假性漏斗胸)
手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术
第二节 非特异性肋软骨炎(Tietze disease)
概念
非化脓性肋软骨肿大，好发于2～4肋软骨，病因不明。
二、临床表现
症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。
体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。
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三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗
对症治疗：止痛药
手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。
第三节 胸壁结核(tuberculosis of chest wall)
概念
是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
, http://www.100md.com 二、病理
结核蔓延至胸壁的主要途径：
1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。
2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。
3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。
哑铃状脓肿
窦道、溃疡形成
二、临床表现
, http://www.100md.com 胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。
寒性脓肿
三、诊断与鉴别诊断
诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查、局部活检。
鉴别诊断：化脓性骨髓炎
四、治疗
全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。
手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。
寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。
, 百拇医药
第四节 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)
概念
胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。
分类：良性、恶性 原发性、继发性
原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。
二、临床表现
胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检；
四、治疗
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手术或放疗、化疗
脓胸(empyema)
一、概念：
脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类：急性和慢性
化脓性、结核性、和特异病原性脓胸
全脓胸和限局性脓胸。
二、病因和病理：
致病菌多来自肺内感染灶。
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，腐败性脓胸。
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致病菌进入胸膜腔的途径：
1 直接侵入污染
2 经淋巴途径
3 血源性播散。
急性期：
胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。
慢性期：
肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。
第一节 急性脓胸
, 百拇医药
一、临床表现和诊断：
症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。
超声：范围、定位，有助于穿刺。
穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。
二、治疗：
原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。
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排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。
闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。
第二节 慢性脓胸
一、病因：
1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指(趾)。
二、临床表现和诊断：
慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影；
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗：
原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、消灭致病原因和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
手术方法：1、改进引流，2、胸膜纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。, 百拇医药
第一节 漏斗胸(funnel chest)
概念
胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。
二、临床表现
漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现
体形瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染
活动时心慌 气短 呼吸困难
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现、胸部X线片、胸部CT检查；
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手术治疗 早期手术效果较好
适应年龄3～4岁后(3岁前有假性漏斗胸)
手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术
第二节 非特异性肋软骨炎(Tietze disease)
概念
非化脓性肋软骨肿大，好发于2～4肋软骨，病因不明。
二、临床表现
症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。
体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。
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三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗
对症治疗：止痛药
手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。
第三节 胸壁结核(tuberculosis of chest wall)
概念
是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
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结核蔓延至胸壁的主要途径：
1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。
2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。
3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。
哑铃状脓肿
窦道、溃疡形成
二、临床表现
, http://www.100md.com 胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。
寒性脓肿
三、诊断与鉴别诊断
诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查、局部活检。
鉴别诊断：化脓性骨髓炎
四、治疗
全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。
手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。
寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。
, 百拇医药
第四节 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)
概念
胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。
分类：良性、恶性 原发性、继发性
原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。
二、临床表现
胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检；
四、治疗
, http://www.100md.com
手术或放疗、化疗
脓胸(empyema)
一、概念：
脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类：急性和慢性
化脓性、结核性、和特异病原性脓胸
全脓胸和限局性脓胸。
二、病因和病理：
致病菌多来自肺内感染灶。
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，腐败性脓胸。
, http://www.100md.com
致病菌进入胸膜腔的途径：
1 直接侵入污染
2 经淋巴途径
3 血源性播散。
急性期：
胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。
慢性期：
肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。
第一节 急性脓胸
, 百拇医药
一、临床表现和诊断：
症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。
超声：范围、定位，有助于穿刺。
穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。
二、治疗：
原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。
, 百拇医药
排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。
闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。
第二节 慢性脓胸
一、病因：
1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指(趾)。
二、临床表现和诊断：
慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影；
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗：
原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、消灭致病原因和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
手术方法：1、改进引流，2、胸膜纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。, 百拇医药