2007年考研西医综合新增点详解(4)
肺部疾病
肺癌(Lung cancer)
一、 概述
最常见的肺部恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，恶性程度高，发达国家是男性患者死亡原因首位。女性仅次于乳腺癌而居次席。我国分别是第四位和第五位。
男性发病率高，男女发病率之比2.3:1
好发年龄40岁，高峰在60—79岁，女性患者较年轻(最小者21岁)。
二、病因：综合因素
1、吸烟：男性肺癌80—90%与之有关。女性19.3—40%。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10—13倍。吸烟量越多，时间越长，开始吸烟年龄越早，肺癌死亡率越高。戒烟15年后肺癌死亡率才与不吸烟者接近。
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2、 职业致癌：石棉，无机砷化物、铬、镍、氡、煤烟、焦油和石油中的多环芳酸，烟草中的加热物等。15%男性和5%的女性患者与职业有关(美国)。
3、 空气污染：
室内小环境：被动吸烟、煤烟和油烟雾。女性多。
室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青。城市多于农村。
4、 电离辐射：大剂量，较长时间接收可引起。如：日本广岛(中子和α射线)。长崎(α射线)。影片《血疑》中女主人公，X线照射。
5、 饮食与营养：维生素A、胡萝卜素(抗氧化剂)能够抑制化学物诱发的肿瘤。如苯并芘、亚硝酸铵、甲醛旦蒽等。
6、 其它因素：病毒感染，真菌毒素(黄霉曲菌)，结核的瘢痕，机体免疫功能低下，内分泌失调及家族遗传因素。
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三、分类
(一)根据癌细胞的分化程度和形态特征区分为五种类型：
1、 鳞癌：最常见的一种约占肺癌的40—50%。多见于50岁以上男性，与吸烟关系密切，生长缓慢，转移较晚，放化疗中度敏感。手术切除机会多，5年生成率高。好发于叶、段支气管。
2、 腺癌：发病率仅次于鳞癌，约占25%，女性多见，可能与油烟及室内煤气污染关系密切。生长较快，转移较早(血行转移)，放化疗敏感性差，可行手术切除，5年生成率较鳞癌低。好发于段以下小支气管。
细支气管肺泡癌：占2-5%，多见于中年，男女发病率接近，与吸烟关系不大，可能与慢性炎症引起的疤痕和肺间质纤维化(病毒感染)密切相关，发生于细支气管末梢部。癌细胞的形态与肺泡的Ⅱ型细胞极为相似。该型实际为腺癌的一个亚型。生长上主要有结节型(孤立性和多发性)和弥漫性肺侵润型，放、化疗不敏感，孤立性结节手术切除机会多，5年生成率高。
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3、 小细胞肺癌(SCLC)：发病率约为20%，患者年龄较轻，恶性程度很高，多有吸烟史，生长快，转移早(血、淋巴道转移)，放化疗均敏感，及早正规治疗，5年生成率较腺癌略高，手术机会少。好发于大支气管。
4、 大细胞肺癌：发病率较低，约为1—2%，一般将不能分类的原发性肺癌归于此类，实际分属低分化鳞癌，腺磷癌及腺癌。病灶较大，生长速度不一，转移较SCLC晚，故手术机会多，手术机会较多，放化疗效果不确切(因类型而异)，好发于亚段支气管。
(二)按肿瘤生长解剖部位分二类：
1、 中央型(中心型)肺癌：生长在段以上支气管，位于肺门附近者称中央型(中心型)肺癌。约占全部肺癌的3/4，以鳞癌和SCLC较多见。
2、 周围性肺癌：生长在段以下支气管，位于肺的边缘者称周围性肺癌。约占1/4，以腺癌较常见。
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(三)按临床习惯分：
1、 小细胞肺癌(SCLC)
2、 非小细胞肺癌(NSCLC)：除SCLC以外的各型肺癌
四、临床表现
(一)原发肿瘤所引起的表现：
1、 咳嗽：常见的早期症状。中央型肺癌和肺泡癌较早出现，刺激性呛咳，多为持续性，呈高音调金属音，并发感染时伴咳痰(粘液脓性痰)。
2、 咳血或血痰：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或血性痰，少数可有大咯血。肺泡癌可呈现泡沫状务痰。
3、 胸痛：多为闷痛或钝痛(病灶局限在肺内胸膜附近)侵犯胸膜时则有尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重，肋骨转移，脊柱受侵。
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4、 胸闷、气急、呼吸困难：见于中央型肺癌，纵膈淋巴转移，肺泡广泛播散，胸膜转移，心包积液膈肌麻痹，上腔静脉受阻。
5、 发热：主要是癌性发热，其次是阻塞性肺炎发热，抗菌素治疗无效或效果差，具有反复发作(同一部位)的特点。
6、 喘鸣：局限性，吸气时明显，咳嗽后不消失，短暂易变化。
7、 消瘦：疼痛、感染、精神压力、食欲不振、肿瘤分泌恶液质因子为IL-2INF，TNF过多则可造成体质消瘦，甚至恶液质。有学者认为：恶液质是指肿瘤患者在体重下降大于10%以上，并呈持续下降者。并非消瘦如柴或骨瘦凌丁才叫恶液质(cachexia)。
(二)肿瘤压迫或转移所致的临床表现：
1、 声嘶：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经，声带麻痹。
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2、 膈肌矛盾运动：膈N受压引起同侧膈肌麻痹。
3、 上腔静脉综合征：头面部和前胸部淤血，静脉曲张、水肿。
4、 霍纳氏综合征(Horber’s syndrome)：Pancoast瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，额部汗少。
5、 其它部位：心脏、肝、骨骼、脑、皮下、食管等。
(三)肺外表现：
1、 杵状指(趾)和肥大性骨关节病：发热快，持续疼痛，甲床周围环绕红晕。长骨端疼痛、关节疼痛、肿胀，无关节畸形，鳞癌多见。
2、 内分泌紊乱的表现：多见于燕麦细胞癌
促性腺激素——男性乳房发育，常伴肥大性骨关节病
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肾上腺皮质激素——柯兴氏综合征、浮肿、高血压、尿糖增高。
抗利尿激素——低钠血症、尿潴留
甲状旁腺素——多尿、高钙、低磷、心律失常、精神紊乱。
3、神经肌肉综合征：可见于各型肺癌，以小细胞未分化癌多见，重症肌无力，小脑共济失调，眼球震颤以及精神改变，发生原因不明确，与肿瘤的部位和有无转移无关。
(四)X线检查表现：
1、 癌肿本身的征象：
(1)中央型 (2)周围型
2、支气管阻塞引起的征象：
(1)局限性肺气肿
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(2)叶、段肺不张
(3)阻塞性肺炎
五、诊断
争取早期诊断
高危人群：40岁以上男性，有长期吸烟史(吸烟指数大于400支/年)有下列情况应疑有肺癌需进一步检查：
(1) 无明显的刺激性咳嗽两周以上，治疗无效；
(2) 原有呼吸道疾病(如慢支炎)，咳嗽性质改变；
(3) 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释；
(4) 反复发作的同一部位肺炎特别是节段性肺炎；
, 百拇医药 (5) 无症状的肺脓疡，脓痰少且抗炎治疗效果不佳；
(6) 查体时发现单侧肺门影增大，局限性肺气肿或叶段性肺不张，胸腔积液；
(7) 不明原因的四肢关节疼痛及杵状指。
主要检查方法：
1、 X线检查：胸高千伏片，分层片，CT
2、 纤支镜检查
3、 脱落细胞学检查，阳性率70-80%
4、 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检
5、 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件
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六、鉴别诊断
主要与以下疾病鉴别：
1、 肺炎：急性感染毒血症状→呼吸道症状→抗菌治疗效果好
2、 肺结核：
(1) 结核球：病灶多在上叶后段和下叶背段，无症状，边界清楚，密度高，可有钙化，周围有卫星灶和纤维结节灶，病灶在短期内无改变。
(2) 肺门淋巴结核：多见于40岁以下患者，儿童多见，有结核中毒症状，PPD节为阳性，抗痨治疗有效。
(3) 粟粒灶肺结核：呼吸道症状不明显，全身结核中毒症状明显，X线上病灶细小，分布均匀，密度较淡。
(4) 结核性胸膜炎
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3、 肺脓肿：细菌中毒症状，大量脓痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治疗可完全吸收。
4、 纵隔淋巴瘤：双肺门肿大，可有不规则发热，呼吸道刺激症状不明显。
七、治疗
以手术为主的综合治疗
1、 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，肿瘤直径小于3.5cm，5年术后存活率可达50%，SCLC一般不首选手术。
2、 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。肺癌呈全身性疾病，化疗是全身治疗，因此化疗的地位逐渐在提高。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。
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3、 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。肺癌放疗是主要手段。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。
放疗分根治性和姑息性两各方法，病灶局限者应尽量行根治性放疗。如有骨转移、脑转移或纵隔转移所致上腔静脉综合征患者等仅行姑息性放疗。
60Gaγ射线，电子束β射线，直线加速器X射线，γB等。
4、 中医药治疗
5、 免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。
小结
原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤，男女发病率2.5：1，其分发病与吸烟关系密切。按组织学可分为鳞、腺、小细胞未分化、大细胞未分化及细支气管—肺泡癌等五种类型。主要临床表现以刺激性呛咳、持续或短暂痰中带血或血痰、气急、呼吸困难及胸痛为主要症状，诊断以X线检查和活组织检查价值较大，主要应与肺炎、肺结核、肺脓疡及纵隔恶性淋巴瘤相鉴别。目前肺癌的治疗方法仍以手术切除为主的综合治疗，治疗的联合方式：小细胞肺癌选用化疗+放疗+手术；非小细胞肺癌则首选手术，然后是放疗和化疗。
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思考题：
1、 肺癌的诊断方法有哪些？
1) 线检查：胸高千伏片，分层片，CT
2) 纤支镜检查
3) 脱落细胞学检查，阳性率70-80%
4) 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检
5) 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件
2、 肺癌治疗手段、原则？
以手术为主的综合治病疗
1) 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。
2) 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。
3) 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。
4) 中医药治疗
5)免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。, 百拇医药
肺癌(Lung cancer)
一、 概述
最常见的肺部恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，恶性程度高，发达国家是男性患者死亡原因首位。女性仅次于乳腺癌而居次席。我国分别是第四位和第五位。
男性发病率高，男女发病率之比2.3:1
好发年龄40岁，高峰在60—79岁，女性患者较年轻(最小者21岁)。
二、病因：综合因素
1、吸烟：男性肺癌80—90%与之有关。女性19.3—40%。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10—13倍。吸烟量越多，时间越长，开始吸烟年龄越早，肺癌死亡率越高。戒烟15年后肺癌死亡率才与不吸烟者接近。
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2、 职业致癌：石棉，无机砷化物、铬、镍、氡、煤烟、焦油和石油中的多环芳酸，烟草中的加热物等。15%男性和5%的女性患者与职业有关(美国)。
3、 空气污染：
室内小环境：被动吸烟、煤烟和油烟雾。女性多。
室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青。城市多于农村。
4、 电离辐射：大剂量，较长时间接收可引起。如：日本广岛(中子和α射线)。长崎(α射线)。影片《血疑》中女主人公，X线照射。
5、 饮食与营养：维生素A、胡萝卜素(抗氧化剂)能够抑制化学物诱发的肿瘤。如苯并芘、亚硝酸铵、甲醛旦蒽等。
6、 其它因素：病毒感染，真菌毒素(黄霉曲菌)，结核的瘢痕，机体免疫功能低下，内分泌失调及家族遗传因素。
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三、分类
(一)根据癌细胞的分化程度和形态特征区分为五种类型：
1、 鳞癌：最常见的一种约占肺癌的40—50%。多见于50岁以上男性，与吸烟关系密切，生长缓慢，转移较晚，放化疗中度敏感。手术切除机会多，5年生成率高。好发于叶、段支气管。
2、 腺癌：发病率仅次于鳞癌，约占25%，女性多见，可能与油烟及室内煤气污染关系密切。生长较快，转移较早(血行转移)，放化疗敏感性差，可行手术切除，5年生成率较鳞癌低。好发于段以下小支气管。
细支气管肺泡癌：占2-5%，多见于中年，男女发病率接近，与吸烟关系不大，可能与慢性炎症引起的疤痕和肺间质纤维化(病毒感染)密切相关，发生于细支气管末梢部。癌细胞的形态与肺泡的Ⅱ型细胞极为相似。该型实际为腺癌的一个亚型。生长上主要有结节型(孤立性和多发性)和弥漫性肺侵润型，放、化疗不敏感，孤立性结节手术切除机会多，5年生成率高。
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3、 小细胞肺癌(SCLC)：发病率约为20%，患者年龄较轻，恶性程度很高，多有吸烟史，生长快，转移早(血、淋巴道转移)，放化疗均敏感，及早正规治疗，5年生成率较腺癌略高，手术机会少。好发于大支气管。
4、 大细胞肺癌：发病率较低，约为1—2%，一般将不能分类的原发性肺癌归于此类，实际分属低分化鳞癌，腺磷癌及腺癌。病灶较大，生长速度不一，转移较SCLC晚，故手术机会多，手术机会较多，放化疗效果不确切(因类型而异)，好发于亚段支气管。
(二)按肿瘤生长解剖部位分二类：
1、 中央型(中心型)肺癌：生长在段以上支气管，位于肺门附近者称中央型(中心型)肺癌。约占全部肺癌的3/4，以鳞癌和SCLC较多见。
2、 周围性肺癌：生长在段以下支气管，位于肺的边缘者称周围性肺癌。约占1/4，以腺癌较常见。
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(三)按临床习惯分：
1、 小细胞肺癌(SCLC)
2、 非小细胞肺癌(NSCLC)：除SCLC以外的各型肺癌
四、临床表现
(一)原发肿瘤所引起的表现：
1、 咳嗽：常见的早期症状。中央型肺癌和肺泡癌较早出现，刺激性呛咳，多为持续性，呈高音调金属音，并发感染时伴咳痰(粘液脓性痰)。
2、 咳血或血痰：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或血性痰，少数可有大咯血。肺泡癌可呈现泡沫状务痰。
3、 胸痛：多为闷痛或钝痛(病灶局限在肺内胸膜附近)侵犯胸膜时则有尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重，肋骨转移，脊柱受侵。
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4、 胸闷、气急、呼吸困难：见于中央型肺癌，纵膈淋巴转移，肺泡广泛播散，胸膜转移，心包积液膈肌麻痹，上腔静脉受阻。
5、 发热：主要是癌性发热，其次是阻塞性肺炎发热，抗菌素治疗无效或效果差，具有反复发作(同一部位)的特点。
6、 喘鸣：局限性，吸气时明显，咳嗽后不消失，短暂易变化。
7、 消瘦：疼痛、感染、精神压力、食欲不振、肿瘤分泌恶液质因子为IL-2INF，TNF过多则可造成体质消瘦，甚至恶液质。有学者认为：恶液质是指肿瘤患者在体重下降大于10%以上，并呈持续下降者。并非消瘦如柴或骨瘦凌丁才叫恶液质(cachexia)。
(二)肿瘤压迫或转移所致的临床表现：
1、 声嘶：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经，声带麻痹。
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2、 膈肌矛盾运动：膈N受压引起同侧膈肌麻痹。
3、 上腔静脉综合征：头面部和前胸部淤血，静脉曲张、水肿。
4、 霍纳氏综合征(Horber’s syndrome)：Pancoast瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，额部汗少。
5、 其它部位：心脏、肝、骨骼、脑、皮下、食管等。
(三)肺外表现：
1、 杵状指(趾)和肥大性骨关节病：发热快，持续疼痛，甲床周围环绕红晕。长骨端疼痛、关节疼痛、肿胀，无关节畸形，鳞癌多见。
2、 内分泌紊乱的表现：多见于燕麦细胞癌
促性腺激素——男性乳房发育，常伴肥大性骨关节病
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肾上腺皮质激素——柯兴氏综合征、浮肿、高血压、尿糖增高。
抗利尿激素——低钠血症、尿潴留
甲状旁腺素——多尿、高钙、低磷、心律失常、精神紊乱。
3、神经肌肉综合征：可见于各型肺癌，以小细胞未分化癌多见，重症肌无力，小脑共济失调，眼球震颤以及精神改变，发生原因不明确，与肿瘤的部位和有无转移无关。
(四)X线检查表现：
1、 癌肿本身的征象：
(1)中央型 (2)周围型
2、支气管阻塞引起的征象：
(1)局限性肺气肿
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(2)叶、段肺不张
(3)阻塞性肺炎
五、诊断
争取早期诊断
高危人群：40岁以上男性，有长期吸烟史(吸烟指数大于400支/年)有下列情况应疑有肺癌需进一步检查：
(1) 无明显的刺激性咳嗽两周以上，治疗无效；
(2) 原有呼吸道疾病(如慢支炎)，咳嗽性质改变；
(3) 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释；
(4) 反复发作的同一部位肺炎特别是节段性肺炎；
, 百拇医药 (5) 无症状的肺脓疡，脓痰少且抗炎治疗效果不佳；
(6) 查体时发现单侧肺门影增大，局限性肺气肿或叶段性肺不张，胸腔积液；
(7) 不明原因的四肢关节疼痛及杵状指。
主要检查方法：
1、 X线检查：胸高千伏片，分层片，CT
2、 纤支镜检查
3、 脱落细胞学检查，阳性率70-80%
4、 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检
5、 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件
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六、鉴别诊断
主要与以下疾病鉴别：
1、 肺炎：急性感染毒血症状→呼吸道症状→抗菌治疗效果好
2、 肺结核：
(1) 结核球：病灶多在上叶后段和下叶背段，无症状，边界清楚，密度高，可有钙化，周围有卫星灶和纤维结节灶，病灶在短期内无改变。
(2) 肺门淋巴结核：多见于40岁以下患者，儿童多见，有结核中毒症状，PPD节为阳性，抗痨治疗有效。
(3) 粟粒灶肺结核：呼吸道症状不明显，全身结核中毒症状明显，X线上病灶细小，分布均匀，密度较淡。
(4) 结核性胸膜炎
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3、 肺脓肿：细菌中毒症状，大量脓痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治疗可完全吸收。
4、 纵隔淋巴瘤：双肺门肿大，可有不规则发热，呼吸道刺激症状不明显。
七、治疗
以手术为主的综合治疗
1、 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，肿瘤直径小于3.5cm，5年术后存活率可达50%，SCLC一般不首选手术。
2、 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。肺癌呈全身性疾病，化疗是全身治疗，因此化疗的地位逐渐在提高。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。
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3、 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。肺癌放疗是主要手段。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。
放疗分根治性和姑息性两各方法，病灶局限者应尽量行根治性放疗。如有骨转移、脑转移或纵隔转移所致上腔静脉综合征患者等仅行姑息性放疗。
60Gaγ射线，电子束β射线，直线加速器X射线，γB等。
4、 中医药治疗
5、 免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。
小结
原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤，男女发病率2.5：1，其分发病与吸烟关系密切。按组织学可分为鳞、腺、小细胞未分化、大细胞未分化及细支气管—肺泡癌等五种类型。主要临床表现以刺激性呛咳、持续或短暂痰中带血或血痰、气急、呼吸困难及胸痛为主要症状，诊断以X线检查和活组织检查价值较大，主要应与肺炎、肺结核、肺脓疡及纵隔恶性淋巴瘤相鉴别。目前肺癌的治疗方法仍以手术切除为主的综合治疗，治疗的联合方式：小细胞肺癌选用化疗+放疗+手术；非小细胞肺癌则首选手术，然后是放疗和化疗。
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思考题：
1、 肺癌的诊断方法有哪些？
1) 线检查：胸高千伏片，分层片，CT
2) 纤支镜检查
3) 脱落细胞学检查，阳性率70-80%
4) 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检
5) 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件
2、 肺癌治疗手段、原则？
以手术为主的综合治病疗
1) 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。
2) 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。
3) 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。
4) 中医药治疗
5)免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。, 百拇医药