当前位置: 首页 > 新闻 > 信息荟萃
编号:11262247
2007年考研西医综合新增点详解(7)
http://www.100md.com 2006年10月4日 医学考研网

     输尿管损伤(Ureteral Trauma)

    一、病因:

    1.开放性手术损伤 如妇产科、普外科;

    2.腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜;

    3.放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗;

    4.外伤

    二、病理:

    挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。

    输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖,血运丰富,组织再生能力较强

    三、临床表现:

    1、血尿

    2、尿外渗

    3、尿瘘

    4、梗阻症状

    四、诊断及鉴别诊断:

    B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。

    鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。

    五、治疗:

    3.增生:hyperplasia 指细胞数目的增多

    肥大:hypertrophy 指细胞的增大

    前列腺增生是细胞数目的增多,因此应称为增生,旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。

    四、解剖

    前列腺是男性的性器官,位于男性膀胱颈下方,尿道正好在前列腺中间穿过,是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份,对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期,前列腺生长甚慢,自青春期起,前列腺发育迅速,从40-50岁开始前列腺增生逐渐发生。

    良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的,这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%,是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带,前列腺癌多数起源于外周带。

    前列腺增生时,增大的腺体向两侧和膀胱内突出,有时突入膀胱内像手指头一样,造成膀胱出口的阻塞。同时,增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜,临床上也称外周膜,包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧,具有弹性,故手术时易于钝性剥离

    在进行外科手术操作时,对于BPH患者而言,切除的前列腺仅为增生的部分,而不是整个前列腺,手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者,由于起病来自外周带,所以在做前列腺癌的手术时,切除的是整个前列腺。从另一个角度说,BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。

    五、前列腺增生症的病因

    前列腺增生的病因很复杂,和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。

    这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢,进入青春期后生长加快,至中年其体积保持稳定,重约20克,一般来说,人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成,但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长,我国前列腺增生症的发病数也明显增加,1936年北京协和医院在国内最早的报告显示,前列腺增生在中国人中是极少见的病,41岁以上的男性平均只占6.6%。但随着我国人均寿命延长和生活改善,今天该病发病率早已明显增加,排尿症状在40-45岁出现,60-69岁男性约有51%有症状,以后随年龄每增长10岁发病率约上升10%,至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。

    光有年龄增长这个条件还不够,功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人,发现21人的前列腺完全不能触及,2人的前列腺只有黄豆大小,3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者,切除睾丸后,其前列腺便发生退行性变,其中约69%的患者排尿困难症状改善。所以,在以往医疗条件不发达的时代,在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者,竟然出现了产生排尿困难,因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。(信息时报 2005-5-15)

    六、梗阻原因

    BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素

    α-受体平滑肌不松驰→动力性梗阻

    ↑

    逼尿肌拮抗→憩室,后尿道延长

    ↓ ↓

    腺瘤增大,堵塞尿道 →机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰

    七、临床表现

    俗话说:年青屙尿越过墙,老来屙尿湿裤裆。步入晚年,越来越多的老年男性会发现,随着年龄的增长,“方便”越来越不方便了:夜尿增多,晚上要起床排尿数次,想睡个好觉比登天还难;白天也是尿意频频且急,甚至有人笑言,一天到晚没忙别的事,就忙着上厕所了;更可怕的是有强烈的急尿感,却一滴尿都排不出来,活人被尿憋死的事情真实上演……

    正常小男孩排尿尿线呈大的弧形,有力的排出,平均落地距离可达1m以上,持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后,随着年龄的增大,落地距离随之减小,尿线也逐渐变得越来越细。

    那么,前列腺增生症到底有哪些临床表现呢?

    ⑴尿频 早期——前列腺充血,刺激所致

    以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频

    ⑵排尿困难 进行性发展,缓慢

    ⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段,多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致

    中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”,然而对于前列腺增生患者来说,话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁,身体挺好,惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余,他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈,只得到医院去看急诊,经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH,饮酒后发生了急性尿潴留。只是,BPH患者,为何经不起“酒精考验”呢?

    急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症,一旦发生,往往只能通过到医院导尿解决问题。

    哪些情形容易引起急性尿潴留呢?①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快,使得前列腺充血,加重了对尿道的压迫,以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿,憋了一些时间后再排尿时,会因为膀胱过度膨胀,超过膀胱的收缩能力,以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行,因为坐的时间太久,导致盆腔内充血,可引起尿潴留。④便秘或腹泻,刺激会阴部,也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留,且来势迅猛,有的在用药后2~4小时即可发病,如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等,甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛,后尿道收缩,尿道阻力增加,而影响排尿功能,不容忽视。因此,前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是,前列腺增生者应预防感冒,因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏,使用后有可能加剧病情。

    TIPS:哪些药物容易引起急性尿潴留?

    抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇(氟哌醇)等,可引起排尿困难。

    抗抑郁症药如丙咪嗪(米帕明)、多虑平(多塞平)及阿米替林、氯米帕明等,也会引发尿闭症。

    平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁(奥西那林)等,均可导致排尿困难。

    抗心脑血管病药如心得安(普萘洛尔)、心痛定(硝苯地平)及异搏定(维拉帕米),皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。

    胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵(东莨菪碱)、山莨菪碱(654-2)、胃疡平、樟柳碱及安胃灵(奥芬溴铵)、普鲁苯辛(丙胺太林)等,均会使膀胱逼尿肌松弛,而造成尿闭症。

    强效利尿药如速尿、利尿酸等,可引起电解质失去平衡,进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药,如双氢克尿塞、苄氟噻嗪,或用低效利尿药,如安体舒通、乙酰唑胺等。

    抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等,均会增加排尿困难。

    其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等,也可导致尿潴留。

    外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能,不容忽视。

    八、诊断

    1.病史、体检

    50岁以上男性,进行性排尿困难 IPSS评分

    体检:下腹部有无膨隆,耻骨上有无肿块

    肛门指检(排尿后):大小:Ⅰ°—鸽蛋大小,20-25克,正常的2倍;Ⅱ°—鸡蛋大小,25-50克,正常的2-3倍;Ⅲ°—鸭蛋大小,50-75克,正常的3-4倍;Ⅳ°—鹅蛋大小,75克以上,正常的4倍以上。检查表面光滑,质地(软、硬)有无弹性,中央沟,有无结节

    2.影像学

    ①B超 前列腺大小、形态,残余尿多少

    正常值:左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm

    体积=0.52×三径线之积(cm3)

    重量=1.05×体积

    残余尿 正常0-10ml,50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态

    ②IVP

    ③膀胱造影

    尿流率 尿量最好在200ml,正常50岁,最大尿流率15ml/s以上

    3.生化

    PSA 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状,而且往往同BPH同时发生,PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高,联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌

    Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查,以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道,当BPH患者合并肾功能不全,术后并发症发生率较高,手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全,应进行上尿路影像学检查,包括静脉尿路造影或者B超检查。

    九、鉴别诊断

    ①膀胱颈纤维化增生(膀胱颈挛缩)由慢性炎症引起,发病年龄较长,前列腺不大

    ②前列腺癌,硬,结节,PSA>20ng/ml

    ③膀胱癌,血尿,终末加重(出口梗阻)

    ④神经原性膀胱功能障碍,有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射(-)

    ⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染

    十、治疗

    1.等待观察(watchful waiting)

    IPSS≤7 ,症状比较轻,可以等待观察,不予治疗,但必须密切随访。

    2. 药物治疗

    IPSS 8-15

    治疗BPH的两类药物主要是:

    α肾上腺素受体阻断剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛)

    5α还原酶抑制剂(如非那雄胺)

    α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。

    5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮(DHT),从而诱导前列腺内相应雄激素撤退,导致前列腺腺体缩小而起作用。

    3. 手术治疗

    ①指征:

    反复尿潴留

    反复尿路感染

    反复肉眼血尿

    并发膀胱石、憩室

    并发肾功能不全

    ②手术方式:

    经尿道前列腺切除术:TURP+TURVP,PK,钬激光

    金标准

    开放手术:前列腺摘除术:耻骨上,耻骨下

    其他方法:激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术,一般适用于治疗中度症状,较小或中等大的前列腺,解除梗阻不满意,疗效不确定
上一页1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11下一页
    婵犵數濮烽弫鎼佸磿閹寸姴绶ら柦妯侯棦濞差亝鍋愰悹鍥皺椤︻厼鈹戦悩缁樻锭婵炲眰鍊濋、姘舵焼瀹ュ棛鍘卞┑鐐村灥瀹曨剟寮搁妶鍡愪簻闁冲搫鍟崢鎾煛鐏炲墽鈽夐柍钘夘樀瀹曪繝鎮欏顔介獎闂備礁鎼ˇ顐﹀疾濠婂吘娑㈠礃椤旇壈鎽曞┑鐐村灦鑿ら柡瀣叄閻擃偊宕堕妸锕€鐨戦梺绋款儐閹歌崵绮嬮幒鏂哄亾閿濆簼绨介柛鏃撶畱椤啴濡堕崱妤€娼戦梺绋款儐閹瑰洭寮诲☉銏″亹鐎规洖娲㈤埀顒佸笚娣囧﹪宕f径濠傤潓闂佸疇顫夐崹鍨暦閸洖鐓橀柣鎰靛墰娴滄瑩姊虹拠鏌ヮ€楃紒鐘茬Ч瀹曟洟宕¢悙宥嗙☉閳藉濮€閻橀潧濮︽俊鐐€栫敮鎺椝囬鐐村€堕柨鏃傜摂濞堜粙鏌i幇顒佲枙闁稿孩姊归〃銉╂倷閸欏鏋犲銈冨灪濡啫鐣烽妸鈺婃晣闁绘劙娼ч幖绋库攽閻樺灚鏆╅柛瀣█楠炴捇顢旈崱妤冪瓘闂佽鍨奸悘鎰洪鍕吅闂佺粯锚閸氣偓缂佹顦靛娲箰鎼达絿鐣甸梺鐟板槻椤戝鐣烽悽绋块唶婵犮埄浜濆Λ鍐极閸屾粎椹抽悗锝庝簻婵″ジ姊绘担鍛婃喐闁稿鍋ら獮鎰板箮閽樺鎽曢梺鍝勬储閸ㄥ綊鐛姀銈嗙厸闁搞儮鏅涘瓭婵犵鈧尙鐭欓柡宀嬬秮婵偓闁宠桨鑳舵禒鈺冪磽閸屾氨孝闁挎洦浜悰顔界節閸ャ劍娅㈤梺缁樓圭亸娆撴偪閳ь剚淇婇悙顏勨偓鏍箰妤e啫纾婚柣鏂挎憸椤╃兘鏌熼幍顔碱暭闁抽攱鍨块弻娑㈡晜鐠囨彃绗岄梺鑽ゅ枑閸f潙煤椤忓嫀褔鏌涢妷顔惧帥婵炶偐鍠栧娲礃閸欏鍎撻梺鐟板暱濮橈妇鎹㈠鑸碘拻濞达絽鎳欒ぐ鎺戝珘妞ゆ帒鍊婚惌娆撴煙閻戞﹩娈曢柛濠傜仛閵囧嫰寮崹顔规寖缂佺偓鍎抽妶鎼佸蓟閿熺姴绀冮柕濞垮劗閸嬫挾绮欓幐搴㈢槑濠电姷鏁告慨顓㈠箯閸愵喖绀嬮柛顭戝亞閺夊綊鏌f惔銏╁晱闁哥姵鐗犻幃銉╂偂鎼达絾娈惧┑顔姐仜閸嬫挸鈹戦埄鍐憙妞わ附濞婇弻娑㈠箻閺夋垹浠哥紓浣虹帛缁嬫捇鍩€椤掍胶鈯曞畝锝呮健閹本绻濋崑鑺ユ閹晠宕f径瀣瀾闂備浇妗ㄧ欢锟犲闯閿濆鈧線寮撮姀鈩冩珕闂佽姤锚椤︿粙鍩€椤掍胶鈽夐柍瑙勫灴閺佸秹宕熼锛勬崟濠电姭鎷冮崨顔界彧缂備緡鍠楅悷锔炬崲濠靛鐐婇柕濞у啫绠版繝鐢靛О閸ㄧ厧鈻斿☉銏℃櫇闁靛牆顦Ч鏌ユ煛閸モ晛鏋戦柛娆忕箻閺岋綁鎮㈤悡搴濆枈濠碘槅鍨崑鎾绘⒒娴h姤銆冪紒鈧担铏圭煋闁圭虎鍠楅崑鈺傜節闂堟侗鍎忕紒鈧崘鈹夸簻妞ゆ挾鍠庨悘锝夋煙鐎电ǹ鍘存慨濠勭帛閹峰懐绮电€n亝鐣伴梻浣告憸婵敻骞戦崶褏鏆︽繝闈涳功閻も偓濠电偞鍨兼ご鎼佸疾閿濆洨纾介柛灞剧懅閸斿秴鐣濋敐鍛仴闁糕斂鍨藉顕€宕奸悢鍝勫箺闂備胶鎳撻顓㈠磿閹寸偟鐟规繛鎴欏灪閻撴洟鏌¢崒姘变虎闁哄棴缍侀弻鈥崇暆鐎n剛鐦堥悗瑙勬礃鐢帡锝炲┑瀣垫晣闁绘﹢娼ч獮鈧紓鍌氬€搁崐鐑芥倿閿曞倶鈧啴宕ㄥ銈呮喘閺屽棗顓奸崨顖氬Е婵$偑鍊栫敮鎺楀窗濮橆兗缂氶柟閭﹀枤绾惧吋銇勯弮鍥т汗缂佺姴顭烽弻銊モ攽閸繀妲愰梺杞扮閸熸潙鐣烽幒鎴僵闁告鍋為幉銏ゆ⒒娴h棄鍚瑰┑鐐╁亾缂傚倸鍊归懝楣冨煝瀹ュ鏅查柛銉㈡櫇閻撳姊洪崜鑼帥闁哥姵鎹囬崺鈧い鎺嶇缁楁帗銇勯锝囩疄妞ゃ垺锕㈤幃鈺咁敃閿濆孩缍岄梻鍌氬€风欢姘缚瑜嶇叅闁靛牆鎮垮ú顏勎╅柍杞拌兌閸旓箑顪冮妶鍡楃瑨闁稿妫濆銊╂偋閸垻顔曟繝銏f硾椤戝洤煤鐎电硶鍋撶憴鍕8闁搞劏濮ゆ穱濠囧醇閺囩偟鍊為梺闈浨归崕鐑樺閺囥垺鐓熼柣鏂挎憸閻苯顭胯椤ㄥ牓寮鍢夋棃宕崘顏嗏棨濠电姰鍨奸崺鏍礉閺嶎厼纾婚柨婵嗩槹閻撴洟鏌曟径妯虹仩妞も晩鍓欓埥澶愬箻閻熸壆姣㈢紓浣介哺鐢岣胯箛娑樜╃憸蹇涙偩婵傚憡鈷戠憸鐗堝俯濡垵鈹戦悙鈺佷壕闂備浇顕栭崰妤冨垝閹捐绠板┑鐘插暙缁剁偛顭跨捄铏圭伇婵﹦鍋撶换婵嬫偨闂堟稐绮跺銈嗘处閸樹粙骞堥妸锔哄亝闁告劑鍔嶅Σ顒勬⒑閸濆嫮鈻夐柛妯恒偢瀹曞綊宕掗悙瀵稿帾婵犵數鍋熼崑鎾斥枍閸℃稒鐓曢悗锝冨妼婵″ジ妫佹径鎰叆婵犻潧妫欓崳褰掓煛閸℃瑥鏋戝ǎ鍥э躬椤㈡稑顫濋崡鐐╁徍婵犳鍠栭敃銉ヮ渻娴犲鈧線寮撮姀鈩冩珳闂佺硶鍓濋悷锕傤敇婵犳碍鈷掑ù锝堟鐢盯鏌熺喊鍗炰簽闁瑰箍鍨归埞鎴犫偓锝庡墮缁侊箓鏌f惔顖滅У闁哥姵鐗滅划濠氭晲閸℃瑧鐦堟繝鐢靛Т閸婃悂顢旈锔界厵闁哄鍋勬慨鍌涙叏婵犲啯銇濇鐐村姈閹棃鏁愰崒娑辨綌闂傚倷绀侀幖顐︽偋濠婂牆绀堥柣鏃堫棑閺嗭箓鏌i悢绋款棎闁割偒浜弻娑㈠即閵娿儱瀛e┑鐐存綑鐎氼剟鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熸劙姊虹紒妯洪嚋缂佺姵鎸搁锝夊箮缁涘鏅滈梺鍓插亞閸犳捇宕㈤柆宥嗏拺闁荤喓澧楅幆鍫㈢磼婢跺缍戦柣锝囨暬瀹曞崬鈽夊▎鎴濆笚闁荤喐绮嶇划鎾崇暦濠婂喚娼╂い鎺戭槹閸嶇敻姊洪棃娴ュ牓寮插⿰鍫濈;闁稿瞼鍋為悡銉╂煟閺傛寧鎯堢€涙繈鏌i悢鍝ユ嚂缂佺姵鎹囬悰顕€寮介鐐殿啇濡炪倖鎸鹃崑鐔哥椤栨粎纾藉ù锝嗗絻娴滅偓绻濋姀锝嗙【闁愁垱娲濋妵鎰板箳閹寸媭妲梻浣呵圭换妤呭磻閹邦兘鏋旈柕鍫濐槹閳锋垹绱撴担璐細缂佺姵鐗犻弻锝夊煛婵犲倻浠╅梺浼欑悼閸忔﹢寮幘缁樺亹闁肩⒈鍓﹀Σ浼存⒒娴h棄浜归柍宄扮墦瀹曟粌顫濇0婵囨櫓闂佺鎻梽鍕煕閹达附鍋i柛銉岛閸嬫捇鎼归銈勭按闂傚倷绀侀幉锟犲蓟閵婏富娈介柟闂寸閻撴繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺媴缍侀弻锝夊箛椤撶喓绋囧銈呭閹告悂鍩為幋锔藉亹閻犲泧鍐х矗闂備礁鎽滈崳銉╁垂閸洜宓侀柛鈩冪☉绾惧吋鎱ㄩ敐搴″箹缂傚秴锕獮鍐煛閸涱厾顔岄梺鍦劋缁诲倹淇婇柨瀣瘈闁汇垽娼цⅴ闂佺ǹ顑嗛幑鍥蓟閻斿皝鏋旈柛顭戝枟閻忔挾绱掓ィ鍐暫缂佺姵鐗犲濠氭偄鐞涒€充壕闁汇垻娅ラ悷鐗堟瘎闂佽崵鍠愮划搴㈡櫠濡ゅ懏鍋傞柨鐔哄Т閽冪喐绻涢幋娆忕仼缂佺姵濞婇弻锟犲磼濮樿鲸鐨戦梺鍝勵儏閹冲酣鍩為幋锔藉€烽柛娆忣槸濞咃綁姊绘担绋跨盎缂佽尙鍋撶粚杈ㄧ節閸パ咁啋濡炪倖妫佹慨銈呪枍閵忋倖鈷戦悹鎭掑妼濞呮劙鏌熼崙銈嗗

   闂傚倷娴囬褍霉閻戣棄鏋佸┑鐘宠壘绾捐鈹戦悩鍙夋悙缂佹劖顨婇弻锟犲炊閳轰焦鐏侀梺宕囨嚀缁夋挳鍩為幋锔藉亹闁告瑥顦伴幃娆忊攽閳藉棗浜濋柨鏇樺灲瀵鈽夐姀鐘栥劑鏌曡箛濠傚⒉闁绘繃鐗犻幃宄扳堪閸愩劎鐩庨梺鐟板殩閹凤拷  闂傚倸鍊搁崐鐑芥嚄閼哥數浠氱紓鍌欒兌缁垶銆冮崨鏉戠厺鐎广儱顦崡鎶芥煏韫囨洖校闁诲寒鍓熷铏圭磼濡搫顫庨梺绋跨昂閸婃繂鐣烽弴鐐垫殕闁告洦鍓涢崢浠嬫⒑闁稑宓嗘繛浣冲嫭娅犳い鏂款潟娴滄粓骞栭幖顓炵仭閻庢熬鎷�  闂傚倸鍊峰ù鍥х暦閸偅鍙忛柡澶嬪殮濞差亜围闁搞儻绲芥禍鐐叏濡厧甯堕柣蹇ラ檮閵囧嫰濮€閿涘嫭鍣板Δ鐘靛仜椤戝寮崘顔肩劦妞ゆ帒鍊婚惌鍡涙煕閺囥劌鐏¢柣鎾跺枑娣囧﹪顢涘┑鎰缂備浇灏畷鐢垫閹炬剚鍚嬮煫鍥ㄦ煥椤忥拷  闂傚倸鍊搁崐鐑芥嚄閸洖绠犻柟鎹愵嚙鐟欙箓鎮楅敐搴″闁搞劍绻堥獮鏍庨鈧俊鑲╃棯閹佸仮闁哄本娲樼换娑㈡倷椤掍胶褰呴梻浣告啞椤ㄥ棙绻涙繝鍥ц摕闁斥晛鍟欢鐐烘倵閿濆簼绨介柛鏃偳归埞鎴﹀煡閸℃浼堥梺鐟板殩閹凤拷