TUVP结合TURP治疗高危前列腺增生症
第三军医大学西南医院泌尿外科 重庆 400038)
摘要 目的：观察TUVP结合TURP治疗高危前列腺增生症(BPH)患者的疗效。方法：回顾性分析高危前列腺增生症(BPH)患者128例采用经尿道前列腺电气化术(TUVP)结合经尿道前列腺电切除术(TURP)治疗。结果：术后排尿功能恢复好，随访6～10个月，效果满意。术中出血少，恢复快，无严重并发症。结论：本方法操作简易，出血少，手术时间短，适合高龄且有合并症的患者，能扩大手术适应证。
关键词 经尿道前列腺电气化术 经尿道前列腺电切除术 高危前列腺增生症
Management of high risk BPH with TUVP and TURP
LU Wei–shan,ZHANG Jia-hua (No.513 Hospitl of the PLA ,Jiuquan Gansu Province 732750 )
, 百拇医药
Abstract: Purpose: The therapeutic effect was evaluated in treatment of BPH patients in high risk factor with the combined TUVP and TURP. Methods:A retrospective analysis for 128 of BPH patients undergoing the Combination therapy with TUVP and TURP. Results:The therapeutic effect was satisfied with the characters of a little hematorrhea, repid recovery and no serious complications.Conculsion:The method is easy to be operated and extend age range of patient due to a little bleeding and short time for operating.
, 百拇医药
Key words: Transurethal resection of the prostate ;Transurethal vaporization of the prostate ;High risk benign prostatic hyperplasia
我们采用TUVP配合经尿道前列腺切除术(TURP)治疗高危BPH患者128例，临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组128例，年龄65～90岁，平均71岁，病程6个月～25年(平均12年)。根据肛查、B超判定前列腺Ⅰ ～Ⅱ度增生85例，Ⅲ度以上增生43例，其中尿储留留置尿管12例，并发膀胱结石16例，冠心病31例安装心脏起博器9例，肺心病25例，糖尿病12例，慢性肾功能不全16例，高血压54例，腹股沟疝5例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为29.2±1.0分，生活质量评分(QOL)为5.1±0.2分。B超(经腹)测前列腺重量为24.5～115.2g，平均约71g。最大尿流率平均为4.0±1.8ml/s，残余尿量为35～205ml，平均82ml。我们将年龄>65岁，IPPS评分>25分且合并心、肺、肾等重要脏器疾病不能耐受开放手术的患者定义为高危前列腺增生症患者。
, 百拇医药
1.2 手术方法
作好充分的术前准备，使其各项指标基本正常。患者取截石位，作硬脊膜外麻醉+腰麻。以蒸馏水为冲洗液，用日本Olympus汽化电切镜(OES100)，外鞘为F27，持续灌流，如尿道偏小，不能经尿道进入膀胱时而改为F24镜鞘单向冲洗，行膀胱穿刺造瘘，形成循环冲洗。有膀胱结石先予钬激光碎石。观查精阜、膀胱颈、膀胱三角区及输尿管开口的解剖关系，依次汽化切割膀胱颈处前列腺5点和7点、汽化切割中叶形成通道，然后汽化前列腺11点和1点，汽化前列腺组织约90%，临近包膜时更换电切环，电切剩余的约10%前列腺组织，修整处理创面。汽化、电切与电凝的功率分别为180～250W、120～160W和80W。若手术时间超过60分钟，予速尿20毫克和20%甘露醇125毫升利尿脱水，手术时间超过2小时，应用5%高渗氯化钠纠正低钠血症。术毕拔除膀胱造口管，术后留置F18～22三腔气囊导尿管3～5d，常规应用抗生素3d。
, 百拇医药 2结果
本组手术时间15～160min，平均72min。术中均未输血。3～5d拔除导尿管，排尿通畅，平均住院7d。
术后随访6～10个月，IPSS评分为13.3±1.2分，明显低于术前(P<0.01)；QOL评分为2.6±0.1分，亦明显低于术前(P<0.05)；术后最大尿流率平均为16.5±1.2ml/s。术后并发排尿困难5例(4%)，继发性出血3例(2.6%)，暂时性尿失禁1例(0.8%)，膀胱颈狭窄2例(1.6%)，无TUR综合征，无膀胱穿孔，无睾丸、附睾炎。
3讨论
3.1 对于高危前列腺增生患者，无论是开放手术还是TURP都存在术中出血多、术后并发症严重的问题，增加手术的危险性，缩小了手术的适应症。致使有些高龄合并症严重患者不能手术，而单纯做膀胱造瘘，给患者生活、护理带来一定不便。而TUVP则大大降低了这些危险性，扩大手术适应证。
, 百拇医药
3.2 TURP是临床上比较成熟且广泛开展的手术之一〔1〕。其最大缺点是术中出血多，常需输血，水吸收而易发生TUR综合征。TUVP是改进的TURP，其特殊设计在于圆柱状的电极上有数条凹槽，当高频电流通过时，槽凸隆部分的边缘产生高密度电流区，使前列腺组织被迅速加热至>300℃，从而产生气化〔2〕。其热效应不仅可产生2～3mm深的汽化层，还可产生3～7mm深的凝固层。TUVP结合了TURP切割和激光的凝固功能，有出血少，视野清，灌洗液用量少，操做简便，并发症少，术后恢复快等优点。TUVP可使组织凝固、血管封闭，大大降低发生TUR综合征的危险。但TUVP也有一些不足之处：1、汽化前列腺组织时，表面因脱水炭化形成焦痂后，下面的组织很难继续汽化，而改用电切就容易的多。2、精阜周围气化较为困难，如汽化精阜周围组织过少，致使前列腺尖部不规整或形成瓣膜而影响排尿；汽化精阜周围组织太彻底，加上气化的凝固层较深，易损伤尿道外括约肌，导致尿失禁。而TURP电切精阜时就容易控制一些。
, 百拇医药
3.3 TUVP手术体会：(1)先电汽化5点和7点，接着处理中叶，然后电气化11点和1点，最后处理侧叶。汽化前列腺约90%组织，然后换成电切环切除前列腺组织约10%至包膜。由于前列腺主要血液供应来自膀胱下动脉，且由侧面5点和7点进入腺体，如首先处理5点和7点，可有效地控制前列腺血运，减少后续手术的出血。将5点和7点气化完毕后，再汽化中叶至精阜，形成通道，有利冲洗液的循环及可随时终止手术，还便于电切镜前后移动。若膀胱颈后唇抬高，必须切至与三角区成同一平面，尽量多保留膀胱三角区组织，以避免术后出血及减少膀胱痉挛的发生。当然，我们认为切除前列腺时不必强求全部切至包膜，侧叶部分达到包膜是必要的，这与术者操作熟练有很大关系。(2)对于较大前列腺的切除，由于腺体组织较多，解剖复杂，尤其是切到精阜11～1点处，要特别注意，切忌超过精阜。因为在观察精阜标记后转动视野向上时会有误差，导致12点处超过精阜。(3)在处理较小前列腺时，膀胱颈11点～1点处粘膜保留，可减少术后膀胱颈挛缩。当然，术后还应该应用预防疤痕形成的药物。(4)对于冲洗液的速度，应以视野清楚为标准，不宜过快，否则会遗漏一些小的出血。结束时应停止冲洗，观察出血，以便彻底止血。(5)在手术过程中，若切穿包膜静脉窦出血，在其上电凝可能会加重出血，可在出血周围电凝止血，若效果不理想，应尽早结束手术，依靠气囊压迫止血。继续手术视野不清会增加手术的危险性，易发生TUR综合征。(6)切割术毕，常规做排尿通畅试验，膀胱内注水后压迫膀胱区，观查尿线及压迫的力量，以确定排尿通畅情况。(7)术后处理：三腔气囊导尿管牵引固定在尿道外口，约0.5Kg力量，但具体以导出尿液颜色而定，牵引6～12小时。持续膀胱冲洗致尿液清亮，留置以2～3d为宜，一般术后尿色即可转清，嘱患者早期离床活动，早期拔管。
, 百拇医药
综上所述，我们认为，TUVP既有与TURP相似的手术疗效，又弥补了TURP出血多、需输血、易发生TUR综合征等不足，适用于高危BPH患者。TUVP结合TURP治疗高危前列腺增生症(BPH)患者，可以互补缺点，取得好的疗效，值得推广。
参考文献
[1] KramolowsdyEV,TuckerRD.The urological application of electrosurgery.JUrol,1991,146:669~ 674
[2] KaplanSA,TeAE.Transurethral electrovapo-rization of the prostate: anovel method for treating men with benign prostatic hyperplasia.Urology,1995,45:566～572, 百拇医药(LWS)
摘要 目的：观察TUVP结合TURP治疗高危前列腺增生症(BPH)患者的疗效。方法：回顾性分析高危前列腺增生症(BPH)患者128例采用经尿道前列腺电气化术(TUVP)结合经尿道前列腺电切除术(TURP)治疗。结果：术后排尿功能恢复好，随访6～10个月，效果满意。术中出血少，恢复快，无严重并发症。结论：本方法操作简易，出血少，手术时间短，适合高龄且有合并症的患者，能扩大手术适应证。
关键词 经尿道前列腺电气化术 经尿道前列腺电切除术 高危前列腺增生症
Management of high risk BPH with TUVP and TURP
LU Wei–shan,ZHANG Jia-hua (No.513 Hospitl of the PLA ,Jiuquan Gansu Province 732750 )
, 百拇医药
Abstract: Purpose: The therapeutic effect was evaluated in treatment of BPH patients in high risk factor with the combined TUVP and TURP. Methods:A retrospective analysis for 128 of BPH patients undergoing the Combination therapy with TUVP and TURP. Results:The therapeutic effect was satisfied with the characters of a little hematorrhea, repid recovery and no serious complications.Conculsion:The method is easy to be operated and extend age range of patient due to a little bleeding and short time for operating.
, 百拇医药
Key words: Transurethal resection of the prostate ;Transurethal vaporization of the prostate ;High risk benign prostatic hyperplasia
我们采用TUVP配合经尿道前列腺切除术(TURP)治疗高危BPH患者128例，临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组128例，年龄65～90岁，平均71岁，病程6个月～25年(平均12年)。根据肛查、B超判定前列腺Ⅰ ～Ⅱ度增生85例，Ⅲ度以上增生43例，其中尿储留留置尿管12例，并发膀胱结石16例，冠心病31例安装心脏起博器9例，肺心病25例，糖尿病12例，慢性肾功能不全16例，高血压54例，腹股沟疝5例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为29.2±1.0分，生活质量评分(QOL)为5.1±0.2分。B超(经腹)测前列腺重量为24.5～115.2g，平均约71g。最大尿流率平均为4.0±1.8ml/s，残余尿量为35～205ml，平均82ml。我们将年龄>65岁，IPPS评分>25分且合并心、肺、肾等重要脏器疾病不能耐受开放手术的患者定义为高危前列腺增生症患者。
, 百拇医药
1.2 手术方法
作好充分的术前准备，使其各项指标基本正常。患者取截石位，作硬脊膜外麻醉+腰麻。以蒸馏水为冲洗液，用日本Olympus汽化电切镜(OES100)，外鞘为F27，持续灌流，如尿道偏小，不能经尿道进入膀胱时而改为F24镜鞘单向冲洗，行膀胱穿刺造瘘，形成循环冲洗。有膀胱结石先予钬激光碎石。观查精阜、膀胱颈、膀胱三角区及输尿管开口的解剖关系，依次汽化切割膀胱颈处前列腺5点和7点、汽化切割中叶形成通道，然后汽化前列腺11点和1点，汽化前列腺组织约90%，临近包膜时更换电切环，电切剩余的约10%前列腺组织，修整处理创面。汽化、电切与电凝的功率分别为180～250W、120～160W和80W。若手术时间超过60分钟，予速尿20毫克和20%甘露醇125毫升利尿脱水，手术时间超过2小时，应用5%高渗氯化钠纠正低钠血症。术毕拔除膀胱造口管，术后留置F18～22三腔气囊导尿管3～5d，常规应用抗生素3d。
, 百拇医药 2结果
本组手术时间15～160min，平均72min。术中均未输血。3～5d拔除导尿管，排尿通畅，平均住院7d。
术后随访6～10个月，IPSS评分为13.3±1.2分，明显低于术前(P<0.01)；QOL评分为2.6±0.1分，亦明显低于术前(P<0.05)；术后最大尿流率平均为16.5±1.2ml/s。术后并发排尿困难5例(4%)，继发性出血3例(2.6%)，暂时性尿失禁1例(0.8%)，膀胱颈狭窄2例(1.6%)，无TUR综合征，无膀胱穿孔，无睾丸、附睾炎。
3讨论
3.1 对于高危前列腺增生患者，无论是开放手术还是TURP都存在术中出血多、术后并发症严重的问题，增加手术的危险性，缩小了手术的适应症。致使有些高龄合并症严重患者不能手术，而单纯做膀胱造瘘，给患者生活、护理带来一定不便。而TUVP则大大降低了这些危险性，扩大手术适应证。
, 百拇医药
3.2 TURP是临床上比较成熟且广泛开展的手术之一〔1〕。其最大缺点是术中出血多，常需输血，水吸收而易发生TUR综合征。TUVP是改进的TURP，其特殊设计在于圆柱状的电极上有数条凹槽，当高频电流通过时，槽凸隆部分的边缘产生高密度电流区，使前列腺组织被迅速加热至>300℃，从而产生气化〔2〕。其热效应不仅可产生2～3mm深的汽化层，还可产生3～7mm深的凝固层。TUVP结合了TURP切割和激光的凝固功能，有出血少，视野清，灌洗液用量少，操做简便，并发症少，术后恢复快等优点。TUVP可使组织凝固、血管封闭，大大降低发生TUR综合征的危险。但TUVP也有一些不足之处：1、汽化前列腺组织时，表面因脱水炭化形成焦痂后，下面的组织很难继续汽化，而改用电切就容易的多。2、精阜周围气化较为困难，如汽化精阜周围组织过少，致使前列腺尖部不规整或形成瓣膜而影响排尿；汽化精阜周围组织太彻底，加上气化的凝固层较深，易损伤尿道外括约肌，导致尿失禁。而TURP电切精阜时就容易控制一些。
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3.3 TUVP手术体会：(1)先电汽化5点和7点，接着处理中叶，然后电气化11点和1点，最后处理侧叶。汽化前列腺约90%组织，然后换成电切环切除前列腺组织约10%至包膜。由于前列腺主要血液供应来自膀胱下动脉，且由侧面5点和7点进入腺体，如首先处理5点和7点，可有效地控制前列腺血运，减少后续手术的出血。将5点和7点气化完毕后，再汽化中叶至精阜，形成通道，有利冲洗液的循环及可随时终止手术，还便于电切镜前后移动。若膀胱颈后唇抬高，必须切至与三角区成同一平面，尽量多保留膀胱三角区组织，以避免术后出血及减少膀胱痉挛的发生。当然，我们认为切除前列腺时不必强求全部切至包膜，侧叶部分达到包膜是必要的，这与术者操作熟练有很大关系。(2)对于较大前列腺的切除，由于腺体组织较多，解剖复杂，尤其是切到精阜11～1点处，要特别注意，切忌超过精阜。因为在观察精阜标记后转动视野向上时会有误差，导致12点处超过精阜。(3)在处理较小前列腺时，膀胱颈11点～1点处粘膜保留，可减少术后膀胱颈挛缩。当然，术后还应该应用预防疤痕形成的药物。(4)对于冲洗液的速度，应以视野清楚为标准，不宜过快，否则会遗漏一些小的出血。结束时应停止冲洗，观察出血，以便彻底止血。(5)在手术过程中，若切穿包膜静脉窦出血，在其上电凝可能会加重出血，可在出血周围电凝止血，若效果不理想，应尽早结束手术，依靠气囊压迫止血。继续手术视野不清会增加手术的危险性，易发生TUR综合征。(6)切割术毕，常规做排尿通畅试验，膀胱内注水后压迫膀胱区，观查尿线及压迫的力量，以确定排尿通畅情况。(7)术后处理：三腔气囊导尿管牵引固定在尿道外口，约0.5Kg力量，但具体以导出尿液颜色而定，牵引6～12小时。持续膀胱冲洗致尿液清亮，留置以2～3d为宜，一般术后尿色即可转清，嘱患者早期离床活动，早期拔管。
, 百拇医药
综上所述，我们认为，TUVP既有与TURP相似的手术疗效，又弥补了TURP出血多、需输血、易发生TUR综合征等不足，适用于高危BPH患者。TUVP结合TURP治疗高危前列腺增生症(BPH)患者，可以互补缺点，取得好的疗效，值得推广。
参考文献
[1] KramolowsdyEV,TuckerRD.The urological application of electrosurgery.JUrol,1991,146:669~ 674
[2] KaplanSA,TeAE.Transurethral electrovapo-rization of the prostate: anovel method for treating men with benign prostatic hyperplasia.Urology,1995,45:566～572, 百拇医药(LWS)