烧伤休克延迟复苏的特点及附加损伤的预防(1)
一、烧伤休克延迟性复苏的定义
烧伤休克延迟复苏，是指烧伤休克已发生并持续了一段时间后才开始的液体复苏治疗。我国的交通网络和通讯设施正处于发展阶段，在许多地区，交通和通讯仍然很落后，加上一些基层医疗条件较差，烧伤救治知识普及不够等原因，一些大面积深度烧伤病人不能得到及时有效的复苏治疗，入院时已发生明显休克，此时才开始给予液体复苏治疗，往往得不到预想的疗效，病人在后续病程中多脏器功能衰竭发生率高，死亡率也高。由此可见，烧伤后被延误的液体复苏治疗，与早期复苏相比，有其特殊性。
研究烧伤休克延迟复苏的特殊性，对于提高发展中国家的烧伤病人救治水平和加强平、战时成批烧伤救治能力均有重要意义。根据动物实验观察，Ⅲ°烧伤面积为体表面积40%时，烧伤后6小时开始的液体复苏治疗可被视作为延迟性复苏。
由于烧伤后休克发生的快慢与烧伤的严重程度有关，临床上对延迟性复苏的判断不仅应根据伤后开始液体复苏治疗的时间，而且应考虑烧伤的严重程度，烧伤越严重，休克发生得越快，延迟性复苏距烧伤后的时间就越短。
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1、并发症发生率高
解放军304医院杨红明等对184例大面积烧伤病例的回顾性分析的结果表明，随着开始复苏治疗时间的延迟，将出现以下情况：
(1)休克发生率及复苏失败(死于休克)率增加，纠正休克所需的时间亦延长；
(2)速发型(伤后1-8天发病)和迟发型(伤后8天以上发病)的多系统脏器功能衰竭发病率增高；
(3)两个以上脏器衰竭所占百分比增加，病死率也随之增加；
(4)全身感染率及病死率增加；
(5)混合性感染(两种以上细菌或合并真菌感染)所占百分比增加。
2、需要在短时间内快速补液
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第三军医大学杨宗诚等观察到：如烧伤病人入院时已经发生休克，按常规的复苏方案进行补液治疗远不能满足需要，须于入院后1-2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克。但对快速补液，应在严密观察下进行，有条件者需连续测定CVP、PAOP和心排出量。
二、烧伤休克延迟复苏造成再灌注损伤的证据
“再灌注损伤”(reperfusion injury)指机体的组织或器官在持续一段时间血流阻断后再恢复血液灌注而启动的继发性损伤。最早发现于器官移植后。由于烧伤休克延迟复苏时各脏器并非处于典型的断流与再灌注状态，以往并未认识到烧伤休克延迟复苏存在再灌注损伤的问题。
第二军医大学夏照帆等人在国家自然科学基金的资助下经过深入研究，于1991年在国际上首先提出并证实"烧伤休克延迟复苏引起再灌注损伤"的理论。
1、在缺血缺氧基础上的附加损伤：通过动物实验研究发现，烧伤休克延迟复苏在疗效上与早期复苏相比，不但存在量上的区别，而且存在质上的区别。
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严重烧伤动物，早期液体复苏治疗对各重要脏器有较好的保护作用，而在延迟复苏条件下，毛细血管通透性进一步升高，重要脏器细胞能量代谢紊乱进一步加重，各种同功酶的血浆水平(包括主要存在于心肌细胞内的LDH1和CPK-MB、主要存在于肺上皮细胞内的LDH3和主要存在于肝细胞内的LDH5)均进一步增高。
有些指标，例如细胞能量代谢、血清超氧化物歧化酶同工酶活力等，甚至比不复苏组更加恶化。早期液体复苏治疗对红细胞能量代谢障碍有明显的改善作用，使红细胞内ATP和2、3-DPG浓度回升，氢离子浓度下降，ATP酶活力得到保护，膜蛋白的损伤得到缓解，且复苏时间开始越早，效果越明显。
但延迟复苏治疗却加重烧伤休克期红细胞膜脂和膜蛋白的损伤。动物实验显示，如将早期复苏组、延迟复苏组和不复苏组比较，延迟复苏组红细胞抗张能力不但弱于立即复苏组，而且弱于未复苏组；膜深层脂质流动性降低的程度也以延迟复苏组最为严重；延迟复苏使红细胞膜蛋白发生交联，巯基裸露，膜蛋白侧向运动受限。
上述研究表明：烧伤休克延迟复苏动物的重要脏器在原有缺血性损伤的基础上又加上了再灌注损伤。也就是说，当烧伤休克所造成的组织和器官的缺血缺氧达到一定程度时，液体复苏治疗可加重其损伤；而组织和器官缺血缺氧越严重、持续时间越长，在液体复苏治疗开始后，所造成的再灌注损伤就越严重。
2、针对再灌注损伤机理所采取的细胞保护措施有效：第二军医大学夏照帆等人在动物实验中还证实了用氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂和钙离子通道阻断剂分别阻断不同的损伤途径，对烧伤休克延迟复苏所造成的重要脏器损伤有明显的缓解作用。研究也提示了烧伤休克延迟复苏对红细胞造成进一步损伤，主要是由于再灌注状态下氧自由基大量生成，导致膜脂质过氧化加剧所致。, 百拇医药
烧伤休克延迟复苏，是指烧伤休克已发生并持续了一段时间后才开始的液体复苏治疗。我国的交通网络和通讯设施正处于发展阶段，在许多地区，交通和通讯仍然很落后，加上一些基层医疗条件较差，烧伤救治知识普及不够等原因，一些大面积深度烧伤病人不能得到及时有效的复苏治疗，入院时已发生明显休克，此时才开始给予液体复苏治疗，往往得不到预想的疗效，病人在后续病程中多脏器功能衰竭发生率高，死亡率也高。由此可见，烧伤后被延误的液体复苏治疗，与早期复苏相比，有其特殊性。
研究烧伤休克延迟复苏的特殊性，对于提高发展中国家的烧伤病人救治水平和加强平、战时成批烧伤救治能力均有重要意义。根据动物实验观察，Ⅲ°烧伤面积为体表面积40%时，烧伤后6小时开始的液体复苏治疗可被视作为延迟性复苏。
由于烧伤后休克发生的快慢与烧伤的严重程度有关，临床上对延迟性复苏的判断不仅应根据伤后开始液体复苏治疗的时间，而且应考虑烧伤的严重程度，烧伤越严重，休克发生得越快，延迟性复苏距烧伤后的时间就越短。
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1、并发症发生率高
解放军304医院杨红明等对184例大面积烧伤病例的回顾性分析的结果表明，随着开始复苏治疗时间的延迟，将出现以下情况：
(1)休克发生率及复苏失败(死于休克)率增加，纠正休克所需的时间亦延长；
(2)速发型(伤后1-8天发病)和迟发型(伤后8天以上发病)的多系统脏器功能衰竭发病率增高；
(3)两个以上脏器衰竭所占百分比增加，病死率也随之增加；
(4)全身感染率及病死率增加；
(5)混合性感染(两种以上细菌或合并真菌感染)所占百分比增加。
2、需要在短时间内快速补液
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第三军医大学杨宗诚等观察到：如烧伤病人入院时已经发生休克，按常规的复苏方案进行补液治疗远不能满足需要，须于入院后1-2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克。但对快速补液，应在严密观察下进行，有条件者需连续测定CVP、PAOP和心排出量。
二、烧伤休克延迟复苏造成再灌注损伤的证据
“再灌注损伤”(reperfusion injury)指机体的组织或器官在持续一段时间血流阻断后再恢复血液灌注而启动的继发性损伤。最早发现于器官移植后。由于烧伤休克延迟复苏时各脏器并非处于典型的断流与再灌注状态，以往并未认识到烧伤休克延迟复苏存在再灌注损伤的问题。
第二军医大学夏照帆等人在国家自然科学基金的资助下经过深入研究，于1991年在国际上首先提出并证实"烧伤休克延迟复苏引起再灌注损伤"的理论。
1、在缺血缺氧基础上的附加损伤：通过动物实验研究发现，烧伤休克延迟复苏在疗效上与早期复苏相比，不但存在量上的区别，而且存在质上的区别。
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严重烧伤动物，早期液体复苏治疗对各重要脏器有较好的保护作用，而在延迟复苏条件下，毛细血管通透性进一步升高，重要脏器细胞能量代谢紊乱进一步加重，各种同功酶的血浆水平(包括主要存在于心肌细胞内的LDH1和CPK-MB、主要存在于肺上皮细胞内的LDH3和主要存在于肝细胞内的LDH5)均进一步增高。
有些指标，例如细胞能量代谢、血清超氧化物歧化酶同工酶活力等，甚至比不复苏组更加恶化。早期液体复苏治疗对红细胞能量代谢障碍有明显的改善作用，使红细胞内ATP和2、3-DPG浓度回升，氢离子浓度下降，ATP酶活力得到保护，膜蛋白的损伤得到缓解，且复苏时间开始越早，效果越明显。
但延迟复苏治疗却加重烧伤休克期红细胞膜脂和膜蛋白的损伤。动物实验显示，如将早期复苏组、延迟复苏组和不复苏组比较，延迟复苏组红细胞抗张能力不但弱于立即复苏组，而且弱于未复苏组；膜深层脂质流动性降低的程度也以延迟复苏组最为严重；延迟复苏使红细胞膜蛋白发生交联，巯基裸露，膜蛋白侧向运动受限。
上述研究表明：烧伤休克延迟复苏动物的重要脏器在原有缺血性损伤的基础上又加上了再灌注损伤。也就是说，当烧伤休克所造成的组织和器官的缺血缺氧达到一定程度时，液体复苏治疗可加重其损伤；而组织和器官缺血缺氧越严重、持续时间越长，在液体复苏治疗开始后，所造成的再灌注损伤就越严重。
2、针对再灌注损伤机理所采取的细胞保护措施有效：第二军医大学夏照帆等人在动物实验中还证实了用氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂和钙离子通道阻断剂分别阻断不同的损伤途径，对烧伤休克延迟复苏所造成的重要脏器损伤有明显的缓解作用。研究也提示了烧伤休克延迟复苏对红细胞造成进一步损伤，主要是由于再灌注状态下氧自由基大量生成，导致膜脂质过氧化加剧所致。, 百拇医药