下肢静脉血栓形成92例超声诊断分析
[摘要] 目的 对下肢静脉血栓形成的超声图像进行分析。方法 研究对象为临床确诊下肢静脉血栓形成患者91例，应用彩色多普勒超声诊断仪，观察下肢静脉的结构及血流状态。结果 不同时期的下肢静脉血栓有不同的声像图特点。结论 彩色多普勒超声能够无创、及时、敏感、安全地检出下肢静脉血栓。
[关键词] 下肢静脉血栓；超声；诊断
Ultrasonic diagnosis of lower limb venous thrombosis in 92 patients
XU Hongxia，LIU Cun，HE Yuanliu，et al.Department of Ultralsonography,Jinan Central Hospital,Jinan 250013,China
[Abstract] Objective To analyze the imaging of color Doppler ultrasonography in patients with lower limb vein thrombosis.Methods The structure and blood flow of lower limb venous in 91 patients with lower limb thrombosis were detected using color Doppler ultrasonography.Results Lower limb venous thrombosis of different periods had different ultrasonic features.Conclusion Color Doppler ultrasonography is a noninvasive，immediate，safe，sensitive method in diagnosing venous thrombosis of lower limb.
[Key words] lower limb venous thrombosis;ultrasonic;diagnosis
肢体静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，大多始发于腓肠肌静脉丛或髂静脉至股静脉段，部分合并浅静脉血栓形成。血栓形成后，除少数自行消融外，大部分若不能及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，长时期影响患者的生活和工作质量，少数并发肺栓塞，影响心肺功能，甚至危及生命。以往对下肢静脉血栓形成的诊断主要依靠下肢血管造影，但其属于有创性检查，彩色多普勒超声能清晰显示血管的解剖结构和血流状态，可以无创、及时地检出下肢静脉血栓。现将经临床确诊的92例患者的超声诊断分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组92例患者，男53例，女39例，年龄26～82岁，病程1天～7年，患者均有单侧或双侧下肢肿胀、疼痛和(或)静脉曲张，站立后加重，平卧后减轻。其中29例为长期卧床患者，22例为术后或产后患者，其余为其他原因。
1.2 仪器与方法 使用PHILIPS HDI-5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者根据检查需要取仰卧位、俯卧位及站位。自上而下依次检查髂、股、腘、胫前、胫后静脉、大隐静脉与小隐静脉。在检查过程中，不断调节取样深度，探头与血管之间的角度尽量<60°。检查时采用平静呼吸和乏氏动作相结合，探头加压试验和远端肢体挤压试验相结合，健侧和患侧相比较。二维超声检查血管形态学变化，如静脉管径及管壁有无异常，管腔内有无异常回声；彩色多普勒观察静脉管腔内血流充盈情况及血流方向；脉冲多普勒检测血流速度，并观察呼吸、乏氏动作和远端肢体挤压时频谱的改变。
2 结果
2.1 检查结果 92例下肢静脉血栓患者中，中央型33例，周围型27例，混合型31例，大隐静脉血栓6例(其中3例为合并中央型)，小隐静脉血栓1例；左侧56例(60.9%)，右侧31例(33.6%)，双侧5例(5.5%)。
2.2 超声表现
2.2.1 二维图像 (1) 在急性期病变静脉管腔明显增宽，腔内见实性低回声充满或占据部分管腔，加压探头后管腔不能被压瘪，实性回声不活动或其游离端随挤压而微动。亚急性期及慢性期病变静脉壁毛糙，部分或弥漫性增厚，管腔外径正常或缩小，腔内见不均质中等回声或强回声充填，或呈不规则粗条状，腔内可有不规则管道形成。(2)探头加压时，病变静脉不能完全压瘪或部分闭合，乏氏动作时管腔也无形态学改变。(3)浅静脉迂曲扩张。
2.2.2 彩色多普勒 病变管腔内无血流信号或血流信号稀疏，部分管腔阻塞时，可在血栓周边散在的点状或条状的血流通过，血流信号粗细不一，挤压远端肢体后血流信号可增多但不能完全充填。扩张的浅静脉充盈，可见较丰富血流信号。
2.2.3 脉冲多普勒 栓塞处静脉内正常频谱消失或无血流频谱，栓塞远端出现低平小波，呼吸时频谱无相位的改变，挤压远端肢体时血流频谱无明显变化。
3 讨论
下肢静脉血栓可发生于下肢静脉的任何部位，较多见于深静脉。临床常见下肢深静脉血栓有两型：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；后者位于中心，称为中央型，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走行压痛；髂股静脉血栓以左侧下肢为多见，占73%，主要是由于左髂总静脉受右髂总静脉的压迫，同时又受到腰骶部生理性前凸的推挤，而左髂内动脉也可跨越在左髂总或左髂外静脉的前方。由于这些解剖特点存在，对左侧下肢的深静脉血液的回流形成了一个潜在的不利因素，可直接影响髂静脉和下肢静脉的回流，如遇到某些致病因素，极易造成左侧下肢血流滞缓，严重者引起血栓形成 [1]。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展而累及整个肢体者，称混合型，临床最多见。
临床上引起下肢静脉血栓的原因有以下几个方面:(1)术后长期卧床或少活动;(2)长时间站立;(3)气温低，下肢血流缓慢;(4)由于先天基因缺陷而引起血液成分、血流动力学和血管之间的协调性发生了紊乱，使血流呈高凝状态所致 [2] 。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液成分改变致高凝状态，在这三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态无疑是最重要的原因。
当患者突然下肢肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，尤其是长期卧床及围术期患者，应首先考虑下肢静脉血栓形成的可能，而进行彩色多普勒超声检查。首先，彩色多普勒超声检查可以及时、方便、无创地检出静脉血栓，并可分辨血栓形成的时期，尤其对于急性期的静脉血栓。因为下肢静脉血栓最佳溶栓时机为血栓形成后8 h以内，超过8 h由于血栓部分机化，溶栓疗效不理想 [1，3]。所以及时进行超声检查为急性期血栓形成的治疗可以赢得有效的时间。根据血栓形成时间的长短，可按病程将其分为三期 [4]，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期指病程在血栓形成的1～2周内，此期静脉管腔增粗，血栓一般呈低回声，探头加压管腔不能压瘪。此期血栓还不能完全附着于管壁，部分可呈游离状态，这时极易发生血栓脱落而引起肺栓塞。在急性期时操作一定要小心，尽量不要挤压血管，以免发生意外。亚急性期指数周后的血栓，血栓的回声增强，呈中等回声，血栓附着于管壁。由于血栓的收缩和溶解，使其缩小，静脉管腔也随之变小，部分血管可出现再通。这时在血栓再通部位可出现不规则的点状或条状的血流信号。慢性期病程可长达数月至数年不等。此期时血栓回声明显增强与血管壁紧连，静脉壁回声增强、呈部分性或弥漫性增厚，血管内径变细。此期由于静脉变细，回声与周围组织相近。这时彩色多普勒可以给予很大的帮助，挤压远端肢体，可根据血流情况来确定血管走向及血管堵塞程度。另外，此期还有一特点，就是血栓周围侧支循环的建立。可出现大隐或小隐静脉的扩张，以维持下肢静脉的正常回流。
彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓其特异性和敏感性均较高，但也有一定的局限性，在工作中应注意。首先，要了解病史、询问症状、观察体征，可以在进行超声检查时有的放矢，而且不易漏诊。本组病例中有1例合并髂内静脉血栓形成者超声检查漏诊，就因为未注意和询问到患者盆部和会阴部水肿，而仅进行常规下肢静脉检查而遗漏。小腿部静脉血栓的患者由于大部分水肿不明显，仅局部疼痛，此时要有重点地对于疼痛区进行细心检查。另外，肥胖患者，由于脂肪厚、血管位置太深，尤其是小腿部深静脉，或仪器的灵敏度不高，穿透力不强时，图像会比较模糊，血管显示不清则会给诊断带来一定的困难。再者，皮下水肿明显，会影响图像质量，这时可叠加彩色多普勒，并注意轻轻挤压远侧肢体，如血流显示清晰，色彩鲜亮，则说明无血栓形成，如挤压后仍无彩色血流信号，则可能有血栓的存在。同时，要注意与静脉内血流淤滞区分，血流淤滞时二维图像可见血管内缓慢流动的、甚至流动不明显仅在挤压远侧肢体时略见流动的密集点状低回声，尤其对于位置较深的血管，二维图像较模糊而极像血栓。此时彩色多普勒常不能显示明显血流信号，挤压远侧肢体时可见血流信号充盈。笔者体会，由于血流速度慢，遇上述情况进行彩色多普勒检查时，应注意调低彩色标尺。另外，当血管的某段进入肌层后，亦显示不清，操作者应熟悉深静脉的分布，走行方向，这样会减少误诊。
[参考文献]
1 冯友贤.血管外科学.上海：上海科学技术出版社，1998.
2 Schafer AI.Hypercoagulable statics:moleculargenetics to clinical practice.Lancet，1994，334(6):1739-1742.
3 Larusso S，Holl R，Wise SW.Sonographic incidence of deep venous thrombosis contralateral to hip or knee replacement surgery.J Clin Ultrasound，1998，26(9):461-463.
4 Masucla EM，Kister RL.Prospective comparison of duplex scanning and descending venogracphg in the assessment of venous insutficncy.Am J Surg，1992，164(3):254-259.
作者单位： 250013 山东济南，济南市中心医院超声科
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(徐虹霞，刘 村，何远流，王晓玲，苏 娟)
[关键词] 下肢静脉血栓；超声；诊断
Ultrasonic diagnosis of lower limb venous thrombosis in 92 patients
XU Hongxia，LIU Cun，HE Yuanliu，et al.Department of Ultralsonography,Jinan Central Hospital,Jinan 250013,China
[Abstract] Objective To analyze the imaging of color Doppler ultrasonography in patients with lower limb vein thrombosis.Methods The structure and blood flow of lower limb venous in 91 patients with lower limb thrombosis were detected using color Doppler ultrasonography.Results Lower limb venous thrombosis of different periods had different ultrasonic features.Conclusion Color Doppler ultrasonography is a noninvasive，immediate，safe，sensitive method in diagnosing venous thrombosis of lower limb.
[Key words] lower limb venous thrombosis;ultrasonic;diagnosis
肢体静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，大多始发于腓肠肌静脉丛或髂静脉至股静脉段，部分合并浅静脉血栓形成。血栓形成后，除少数自行消融外，大部分若不能及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，长时期影响患者的生活和工作质量，少数并发肺栓塞，影响心肺功能，甚至危及生命。以往对下肢静脉血栓形成的诊断主要依靠下肢血管造影，但其属于有创性检查，彩色多普勒超声能清晰显示血管的解剖结构和血流状态，可以无创、及时地检出下肢静脉血栓。现将经临床确诊的92例患者的超声诊断分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组92例患者，男53例，女39例，年龄26～82岁，病程1天～7年，患者均有单侧或双侧下肢肿胀、疼痛和(或)静脉曲张，站立后加重，平卧后减轻。其中29例为长期卧床患者，22例为术后或产后患者，其余为其他原因。
1.2 仪器与方法 使用PHILIPS HDI-5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者根据检查需要取仰卧位、俯卧位及站位。自上而下依次检查髂、股、腘、胫前、胫后静脉、大隐静脉与小隐静脉。在检查过程中，不断调节取样深度，探头与血管之间的角度尽量<60°。检查时采用平静呼吸和乏氏动作相结合，探头加压试验和远端肢体挤压试验相结合，健侧和患侧相比较。二维超声检查血管形态学变化，如静脉管径及管壁有无异常，管腔内有无异常回声；彩色多普勒观察静脉管腔内血流充盈情况及血流方向；脉冲多普勒检测血流速度，并观察呼吸、乏氏动作和远端肢体挤压时频谱的改变。
2 结果
2.1 检查结果 92例下肢静脉血栓患者中，中央型33例，周围型27例，混合型31例，大隐静脉血栓6例(其中3例为合并中央型)，小隐静脉血栓1例；左侧56例(60.9%)，右侧31例(33.6%)，双侧5例(5.5%)。
2.2 超声表现
2.2.1 二维图像 (1) 在急性期病变静脉管腔明显增宽，腔内见实性低回声充满或占据部分管腔，加压探头后管腔不能被压瘪，实性回声不活动或其游离端随挤压而微动。亚急性期及慢性期病变静脉壁毛糙，部分或弥漫性增厚，管腔外径正常或缩小，腔内见不均质中等回声或强回声充填，或呈不规则粗条状，腔内可有不规则管道形成。(2)探头加压时，病变静脉不能完全压瘪或部分闭合，乏氏动作时管腔也无形态学改变。(3)浅静脉迂曲扩张。
2.2.2 彩色多普勒 病变管腔内无血流信号或血流信号稀疏，部分管腔阻塞时，可在血栓周边散在的点状或条状的血流通过，血流信号粗细不一，挤压远端肢体后血流信号可增多但不能完全充填。扩张的浅静脉充盈，可见较丰富血流信号。
2.2.3 脉冲多普勒 栓塞处静脉内正常频谱消失或无血流频谱，栓塞远端出现低平小波，呼吸时频谱无相位的改变，挤压远端肢体时血流频谱无明显变化。
3 讨论
下肢静脉血栓可发生于下肢静脉的任何部位，较多见于深静脉。临床常见下肢深静脉血栓有两型：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；后者位于中心，称为中央型，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走行压痛；髂股静脉血栓以左侧下肢为多见，占73%，主要是由于左髂总静脉受右髂总静脉的压迫，同时又受到腰骶部生理性前凸的推挤，而左髂内动脉也可跨越在左髂总或左髂外静脉的前方。由于这些解剖特点存在，对左侧下肢的深静脉血液的回流形成了一个潜在的不利因素，可直接影响髂静脉和下肢静脉的回流，如遇到某些致病因素，极易造成左侧下肢血流滞缓，严重者引起血栓形成 [1]。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展而累及整个肢体者，称混合型，临床最多见。
临床上引起下肢静脉血栓的原因有以下几个方面:(1)术后长期卧床或少活动;(2)长时间站立;(3)气温低，下肢血流缓慢;(4)由于先天基因缺陷而引起血液成分、血流动力学和血管之间的协调性发生了紊乱，使血流呈高凝状态所致 [2] 。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液成分改变致高凝状态，在这三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态无疑是最重要的原因。
当患者突然下肢肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，尤其是长期卧床及围术期患者，应首先考虑下肢静脉血栓形成的可能，而进行彩色多普勒超声检查。首先，彩色多普勒超声检查可以及时、方便、无创地检出静脉血栓，并可分辨血栓形成的时期，尤其对于急性期的静脉血栓。因为下肢静脉血栓最佳溶栓时机为血栓形成后8 h以内，超过8 h由于血栓部分机化，溶栓疗效不理想 [1，3]。所以及时进行超声检查为急性期血栓形成的治疗可以赢得有效的时间。根据血栓形成时间的长短，可按病程将其分为三期 [4]，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期指病程在血栓形成的1～2周内，此期静脉管腔增粗，血栓一般呈低回声，探头加压管腔不能压瘪。此期血栓还不能完全附着于管壁，部分可呈游离状态，这时极易发生血栓脱落而引起肺栓塞。在急性期时操作一定要小心，尽量不要挤压血管，以免发生意外。亚急性期指数周后的血栓，血栓的回声增强，呈中等回声，血栓附着于管壁。由于血栓的收缩和溶解，使其缩小，静脉管腔也随之变小，部分血管可出现再通。这时在血栓再通部位可出现不规则的点状或条状的血流信号。慢性期病程可长达数月至数年不等。此期时血栓回声明显增强与血管壁紧连，静脉壁回声增强、呈部分性或弥漫性增厚，血管内径变细。此期由于静脉变细，回声与周围组织相近。这时彩色多普勒可以给予很大的帮助，挤压远端肢体，可根据血流情况来确定血管走向及血管堵塞程度。另外，此期还有一特点，就是血栓周围侧支循环的建立。可出现大隐或小隐静脉的扩张，以维持下肢静脉的正常回流。
彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓其特异性和敏感性均较高，但也有一定的局限性，在工作中应注意。首先，要了解病史、询问症状、观察体征，可以在进行超声检查时有的放矢，而且不易漏诊。本组病例中有1例合并髂内静脉血栓形成者超声检查漏诊，就因为未注意和询问到患者盆部和会阴部水肿，而仅进行常规下肢静脉检查而遗漏。小腿部静脉血栓的患者由于大部分水肿不明显，仅局部疼痛，此时要有重点地对于疼痛区进行细心检查。另外，肥胖患者，由于脂肪厚、血管位置太深，尤其是小腿部深静脉，或仪器的灵敏度不高，穿透力不强时，图像会比较模糊，血管显示不清则会给诊断带来一定的困难。再者，皮下水肿明显，会影响图像质量，这时可叠加彩色多普勒，并注意轻轻挤压远侧肢体，如血流显示清晰，色彩鲜亮，则说明无血栓形成，如挤压后仍无彩色血流信号，则可能有血栓的存在。同时，要注意与静脉内血流淤滞区分，血流淤滞时二维图像可见血管内缓慢流动的、甚至流动不明显仅在挤压远侧肢体时略见流动的密集点状低回声，尤其对于位置较深的血管，二维图像较模糊而极像血栓。此时彩色多普勒常不能显示明显血流信号，挤压远侧肢体时可见血流信号充盈。笔者体会，由于血流速度慢，遇上述情况进行彩色多普勒检查时，应注意调低彩色标尺。另外，当血管的某段进入肌层后，亦显示不清，操作者应熟悉深静脉的分布，走行方向，这样会减少误诊。
[参考文献]
1 冯友贤.血管外科学.上海：上海科学技术出版社，1998.
2 Schafer AI.Hypercoagulable statics:moleculargenetics to clinical practice.Lancet，1994，334(6):1739-1742.
3 Larusso S，Holl R，Wise SW.Sonographic incidence of deep venous thrombosis contralateral to hip or knee replacement surgery.J Clin Ultrasound，1998，26(9):461-463.
4 Masucla EM，Kister RL.Prospective comparison of duplex scanning and descending venogracphg in the assessment of venous insutficncy.Am J Surg，1992，164(3):254-259.
作者单位： 250013 山东济南，济南市中心医院超声科
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(徐虹霞，刘 村，何远流，王晓玲，苏 娟)