50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林?
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随着人们生活方式、饮食习惯的改变,以及人口老龄化,高血压已成为人类发病率最高的疾病之一。统计资料显示,仅我国高血压患者已高达1.6亿。高血压患者同时也是缺血性心血管病(ICVD)的高危人群,我国资料显示,高血压人群ICVD发病率较血压正常者高3~5倍,因此每天1片阿司匹林预防ICVD也是高血压患者的主要治疗手段之一。随着内科医师健康研究、高血压最适治疗研究和女性健康研究的揭晓,英国医学杂志等对“50岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?”、“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,就中国人而言,是否所有50岁以上高血压患者都应该使用阿司匹林呢?
一、阿司匹林防治ICVD的疗效
阿司匹林对ICVD二级预防的疗效已毋庸置疑,2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究,结果显示抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4:其中非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少1/4,心血管死亡减少1/6。量效分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量为75~150 mg/d,小于75 mg/d疗效与安慰剂无差异(P=NS)。2006年AHA/ACC指南据此推荐:除非有禁忌证,动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75~162 mg/d(I A)。
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阿司匹林一级预防证据相对较少,迄今共有6项随机临床对照研究,2002年荟萃分析显示:随着患者冠心病风险增加,使用阿司匹林获益增加,而风险不变(图1),据此2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防的指南建议:阿司匹林应长期用于10年心血管事件危险≥6%~10%的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(I A)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益超过风险的人群才适合使用。
如何评价10年心血管疾病风险?美国有Framingham评估量表,欧洲有SCORE评估量表。我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表,需注意的是该量表由于未包括心绞痛,其预计值偏低(40岁以上人群10年绝对值低3%~5%)。临床常用的简易评价方法为:男性>40岁并有两项或以上危险因素或>50岁并有1项或以上危险因素;女性>50岁并有两项或以上危险因素或>60岁并有1项危险因素,其10年ICVD风险多在6%~10%以上。危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属男<55岁,女<65岁)。
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上述危险因素中糖尿病为心血管疾病等危证,美国糖尿病学会2006指南推荐:2型糖尿病伴以下任一高危因素者, 应用阿司匹林75~162 mg/d一级预防心脑血管疾病(A)。危险因素包括:年龄>40岁,吸烟,肥胖,高血压(>130/80 mmHg),血脂异常,微量或明显白蛋白尿,冠心病家族史。
二、50岁以上人群应该使用阿司匹林吗?
1989年发表的22071名美国内科医师自己参与的内科医师健康研究显示,阿司匹林使健康男性首次心肌梗死发生率下降44%(P<0.0001),亚组分析显示与40~49岁年龄组相比,50岁以上所有年龄段受试者均显著获益(P=0.02)。2005年发表的49876名美国女性医务工作者亲自参与、历时10年的女性健康研究显示,阿司匹林使45岁以上健康女性(10年ICVD风险仅2.3%)首次脑梗死发病率下降24%(P=0.009)。上述2个研究奠定了45~50岁以上人群大部分应该使用阿司匹林的循证医学基础,许多国外专家据此提出50岁以上绝大部分人群应该使用阿司匹林并对此展开了讨论。
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我国“十五攻关”资料显示,45~55岁年龄段10年ICVD风险为1.64%(男)和3.88%(女),55~60年龄段则分别为4.24%和5.77%,如果考虑心绞痛风险(+3%~4%),则绝大部分人群风险已超过6%的指南标准(美国50~55年龄段平均风险为8%),如无禁忌证,我国50岁以上人群同样可能具有使用阿司匹林一级预防的指征。
三、高血压患者是否应该使用阿司匹林?
18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好(目标舒张压<90 mmHg)的高血压患者心血管事件降低15%(P=0.03),心肌梗死降低36%(P=0.002)。亚组分析表明肌酐增高(>1.3 mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥107 mmHg)获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无显著增加(P=NS),但非致命胃肠道出血显著增加(P<0.001)。2005年女性健康研究同样显示高血压亚组卒中和脑梗死下降更显著,分别达24%(P=0.04)和27%(P=0.02)。
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为了降低出血风险,高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要。Meade等观察了5499例患者,阿司匹林获益主要来自血压控制良好者(收缩压<145 mmHg),血压>145 mmHg者获益与风险基本抵消。结合上述HOT结果,JNC7和ESC/ESH等指南推荐:阿司匹林应用于血压控制良好的50岁以上、冠心病风险中度增高、或血肌酐中度增高、或基线血压较高的高血压患者。
四、阿司匹林与出血
一级预防6项试验荟萃分析显示,小剂量阿司匹林不增加颅内出血发生率(表1),每1万例患者每年颅内出血绝对值增加为-1.2~+2例。胃肠道出血增加(表2),每1000例患者治疗1年增加0.4~1.7例,发生的绝对值较小,而致命性胃肠道出血与安慰剂比无差异。出血是所有抗血小板药物的并发症,2004年Victor等荟萃分析33万例患者,结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加,100 mg/d以下剂量阿司匹林总出血发生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和氯吡格雷,强调了应用小剂量(75~150 mg/d)的重要性。
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五、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林?
我国50岁以上高血压患者是否需要应用阿司匹林?如果该患者有ICVD病史,则属于二级预防范畴,只要无禁忌证且血压控制良好,应该使用阿司匹林。若为单纯高血压病,根据武阳丰等“十五攻关”评分表,可以推测50岁以上单纯高血压病人群(不伴其他危险因素)10年ICVD风险(包括心绞痛,+4%)分别为>6.1%(男)和>5.8%(女),绝大部分达到指南6%标准(Framingham评分为9%,高于我国)。因此对于我国50岁以上高血压患者,只要无禁忌证且血压控制满意,绝大部分男性应该使用阿司匹林,而女性适用比例则略低于男性。需要指出的是高血压患者合并其他危险因素的比例较高,如合并吸烟(尤其男性)、体质指数(BMI)>24、高血脂等的比例均分别在30%以上,此类患者风险更高,使用阿司匹林指征更强。
即使<50岁的高血压病患者,如合并其他危险因素(吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年ICVD风险仍可能高于6%,同样需要考虑应用阿司匹林。
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六、小结
综上所述,就二级预防而言,无禁忌证的动脉粥样硬化疾病患者应该长期使用75~150 mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益风险比,如10年缺血性心血管病风险≥6%~10%,且无禁忌证则应考虑使用阿司匹林。针对我国50岁以上高血压患者,如无禁忌证且血压控制满意,绝大部分患者应该使用阿司匹林。
阿司匹林的另一优势体现在经济效益学,Marshall等研究显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物,是我们每位医生肩负的责任。
表1 阿司匹林一级预防颅内出血发生率汇总
试验OD (95%CI)1万例患者治疗1年P值
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增加/减少的事件数
PHS1.92(0.95-3.86)+2NS
BDT1.08(0.41-2.85)+ 0.5NS
TPT1.51(0.25-9.03)+1.2NS
HOT0.93(0.45-1.93)-0.3NS
PPP0.67(NR) -1.2NS
WHS1.24(0.82-1.87)+0.2NS
表2 阿司匹林一级预防胃肠道出血汇总
累积发生率%1000例患者每年致命性胃肠道
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增加的出血例数出血例数(n)
试验阿司匹林对照P阿司匹林对照
BDT2.61.6<0.051.733
PHS1.51.30.080.410
TPT1.70.8NR1.301
HOT0.80.4NR1.153
PPP0.80.4NR1.500
WHS4.63.8<0.05NR23, 百拇医药