预防为主,阻止心血管病向心衰进展
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本届WCC-ESC大会内容涵盖了心脏病学从基础到临床的各个方面,全面展示了心脏病学各领域研究的进展。下面就会议有关心衰方面的讨论做一简要叙述。
老龄化是本次大会的主题
随着年龄增加,心血管发病率升高,因此关注老龄化与心血管疾病为本次大会的主题。联合国2004年世界人口预测资料显示,发达国家20%人口年龄大于60岁,发展中国家60岁以上人口占8%。到2050年这个数字将分别增加到32%和20%。心衰发病率同样随年龄的增长而增加,欧洲充血性心衰(CHF)调查资料显示,CHF患者的平均年龄为71岁(EURO-HF调查)。
Follath教授总结了老年心衰患者的特点,收缩功能代偿的心衰(PLVEF)较多见、常伴随其他心血管疾病及多种并发症,多由全科医师而较少由专科医师诊治。在EURO-HF调查中,80岁及以上患者占26%,与80岁以下患者相比,PLVEF分别占50.5%和40.1%。
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在80岁以上心衰患者中,ACEI和β受体阻滞剂的使用率均显著低于80岁以下患者,分别为50%对66%及24%对42%。既往有关心衰的大规模研究集中于收缩性心衰,所入选患者的年龄也较年轻(60~65岁),而年轻患者的资料不一定完全适合老年人。令人欣慰的是临床研究已经开始关注老年心衰患者,例如这次会议公布的PEP-CHF(培哚普利在老年CHF的研究)。
临床研究关注收缩功能代偿的心衰
在老年和女性患者中,收缩功能代偿性心衰占多数,但由于缺乏试验证据导致诊断和治疗的困难。针对这一情况,多项临床研究正在进行或开始进行。在这次ESC年会上,公布了PEP-CHF研究结果。该研究的目的是比较培哚普利与安慰剂,对老年左室舒张功能不全患者的作用差异。随访至少1年,终点为全因死亡及计划外的因心衰住院。共入选850例患者,结果显示,1年时,培哚普利使主要终点事件减少31%,分别为10.8%和15.3%(P=0.055),培哚普利可显著减低计划外因心衰住院(P=0.0297),增加6分钟步行距离(P=0.0105),该结论支持在老年收缩功能代偿的心衰患者中阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)有利于改善预后。由于死亡病例少,分别仅为17例和19例,死亡率在两组间未显示差异。
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CIBIS Ⅲ-SD再次证明β受体阻滞剂对猝死的卓越疗效
在本次大会上,瑞典Lund大学的Willenheimer教授公布了对CIBIS Ⅲ研究中的心脏猝死进行分析的结果,单药治疗阶段结束时,先用比索洛尔组猝死8例,先用依那普利组猝死16例(HR=0.5,P=0.107),猝死率曲线在治疗1个多月时即开始分开。第1年时,先用比索洛尔组猝死16例,先用依那普利组猝死29例,HR为0.54(P=0.049),猝死率曲线继续保持分离。研究结束时,先用比索洛尔组猝死29例,先用依那普利组猝死34例,HR为0.84,(P=0.487),猝死率曲线在治疗1个多月时分开后,至治疗1年后差异开始逐渐减小。
Willenheimer教授总结了分析结果,指出对于年龄≥65岁,LVEF值≥35%,病情稳定的轻中度症状性心衰患者,在治疗的第1年内,从预防猝死角度而言,先用比索洛尔显著优于先用依那普利。猝死危险下降在单药治疗阶段即存在相似程度的降低,尽管无统计学的差异。而在两药联合治疗6个月以上时,两种治疗方案对猝死率影响的差异逐渐变小。他认为,CHF患者需要尽早使用β受体阻滞剂治疗,尤其为了减少早期猝死,但同时因应注意避免心衰的恶化。
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心脏再同步化治疗(CRT)在心衰治疗中的地位再受关注
心衰的再同步治疗是今年WCC/ESC大会的热点话题之一,有多个专题讨论和卫星会。
研究者对CARE-HF研究中813例患者随访时间从29.4个月延长到37.4个月。该研究最初的结果提示CRT使生存率提高36%(HR=0.64,P<0.002),获益主要原因是泵功能的提高。在延长的8个月随访期中,CRT组的死亡率仍继续下降,达40%(HR=0.60,P<0.0001)。
香港Yu医师谈到,机械不同步与QRS波宽度之间的相关性很差,宽QRS波患者中机械不同步占64%,而窄QRS波患者中存在机械不同步的也高达43%。他对NYHA Ⅲ/Ⅳ级的宽QRS波和有或无机械不同步现象的窄QRS波心衰患者进行了对照研究。结果显示,在窄QRS波伴机械不同步的心衰患者,CRT对运动耐量、NYHA分级和左室重构的逆转等指标的改善均与宽QRS波患者一样显著,而窄QRS波不伴机械不同步的患者各项指标无改善。提示目前急需进行随机试验来明确机械不同步的衡量标准,从而更好地预测CRT的治疗作用。针对这一课题正在进行的PROSPECT试验结果将在2007年公布。
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目前对CRT置入指征存在较大争议的是对于NYHA Ⅱ级或有过心衰症状的Ⅰ级心衰患者是否行CRT治疗的问题,目前也有两项相关大规模随机试验正在进行。
指南为心脏科医师指明方向
在本届大会上发布了包括室性心律失常与心源性猝死的预防,稳定型心绞痛与房颤等的最新指南,心衰指南是在2005年发布的,本届大会上Swedberg受指南推广委员的委托,对ESC、ACC/AHA、HFSA与CCS的四个慢性心力衰竭治疗指南加以比较。在最初的治疗上,各指南基本没有差异,基石治疗是ACEI与β受体阻滞剂,进展性CHF联合应用醛固酮受体拮抗剂。指南间存在较大争议的是关于联合应用ARB的问题,对于不能耐受ACEI的患者,所有指南均建议应用ARB,而存在差异的是在ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上仍有症状的患者合用ARB的推荐级别和证据水平,ESC、CCS与HFSA这三个指南相对一致,将其列为Ⅰ或Ⅱa类,A或B级,但ACC/AHA指南却将其列为Ⅱb类,B级。指南的差别将导致治疗的差异,因为医师贯彻Ⅰ类、Ⅱa类建议,而常不会采纳Ⅱb类建议。
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心血管病的预防仍是主旋律
在今年的会议上,“预防”成为主要话题。世界心脏联合会(WHF)主席Fuster教授说,去年有175万人死于心血管疾病,多于其他任何疾病,其中80%发生在中低收入国家。卫生保健工作者必须教育人们去控制已知的危险因素,例如超重和肥胖、缺乏体力活动、吸烟、高血压、血脂异常等,并应身体力行。
心力衰竭作为心脏病治疗的最后一块大战场,在心血管疾病流行病学中占有重要地位。强调预防为主,阻断心血管疾病事件链,阻止向心衰的发展仍是心血管病医师的重要职责。包括在心衰的A期控制危险因素,B期血运重建、手术纠正结构性异常,C期进行充分的生物学治疗,防止进展至难治性心衰等。
心衰治疗的临床研究方兴未艾
Mcmovray教授谈到了正在进行的数项大型临床研究,这些研究可能为解决目前心衰治疗中存在的问题提供证据。如RED-HF评价达依泊汀α(darbepoetin α)在心衰伴贫血患者治疗中的作用。该研究入选了3400例LVEF≤35%、NYHA Ⅲ~Ⅳ级/Ⅱ级+心血管病住院, Hb≥9 g/dl,≤12 g/dl的患者。主要终点为死亡或因心衰住院,该研究于2006年夏天开始进行。
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AF-CHF是另一项正在进行的重要研究,目的在于评价对于伴房颤的心衰患者而言,恢复并维持窦性心律是否较室率控制更有效改善预后。入选6个月内NYHA曾为Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、房颤≥12个月且未曾干预过的患者,主要终点为心血管病死亡。该研究于2000年10月开始,至2007年6月结束。
两项研究正在评价一种新的药物——窦房结抑制剂ivabradine对心衰的疗效,BEAUTIFVL研究入选CAD并左室功能不全(LVEF<40%)患者10,000例,主要终点为心血管病死亡、因AMI住院或新发展的心衰或心衰恶化,已完成入选。SHIFT研究入选各种原因收缩性心衰患者7000例,NYHA Ⅱ~Ⅳ级,LVEF<35%,主要终点为死亡或因心衰住院,2006年第4季度完成入选。这些临床研究将为心衰的治疗补充新的证据, 为心脏病这一最后的大战场提供新的有力武器。, 百拇医药