冠心病心绞痛证候要素与应证组合研究
王阶 李军 中国中医科学院广安门医院 姚魁武 中国中医科学院西苑医院
辨证论治是中医理论的核心和精髓。证候是辨证的结果和论治的基础，然而其复杂性影响着证候的规范化研究。王永炎院士提出的证候要素和应证组合理论，对于证候规范化研究和辨证方法新体系的构建有着重要的指导意义。本文通过对297例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病人的临床流行病学调查数据进行分析，探讨冠心病心绞痛证候要素和应证组合规律，进一步深化证候研究的规范化。
资料与方法
297例病人来源于首都医科大学附属安贞医院和中国中医科学院西苑医院。其中，男228例，女69例；年龄最小者30岁，最大者81岁，平均年龄59.6±10.6岁；稳定型心绞痛29例，不稳定型心绞痛249，NST心肌梗死19例。所有入选病例西医诊断均参照“慢性稳定型心绞痛诊疗指南”和“不稳定性心绞痛诊断和治疗建议”，并经冠状动脉造影确诊。证候要素诊断参照1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会冠心病中医辨证试行标准。所有数据均用SPSS
, http://www.100md.com
for windows11.5软件系统进行处理。计数资料用X2检验。
结果
1.冠心病心绞痛证候要素提取
主证证候要素
冠心病心绞痛主证(病位在心)的证候要素分为实性和虚性两类。实性证候要素：血瘀、气滞、痰浊、热蕴、寒凝；虚性证候要素：气虚、阴虚、阳虚。按所占比例，由多到少排列：血瘀>气虚>热蕴>痰浊>气滞>阳虚>阴虚>寒凝。其中，气虚和血瘀两种证候要素所占比例均接近90%，远高出其他证候要素。所以，气虚和血瘀是冠心病心绞痛最主要的证候要素。
兼证证候要素
冠心病心绞痛病位在心，但与其他脏腑密切相关，主要涉及肝、肾、脾、肺、胃、胆。上述脏腑的证候要素主要有：阴虚、火旺、阳亢、气滞、气虚、阳虚、气逆。所以，上述兼证与冠心病心绞痛可能存在密切关系。
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2.冠心病心绞痛证候要素的组合形式
主证的证候因素组合形式分类 297例冠心病心绞痛病人病位在心的证候要素组合形式共计74种。其中三因素证最多(111例，占37.4%)，其次为四因素证(86例，占29%)、两因素证(82例，占27.6%)，上述三种形式共279例，占94%。五因素证、六因素证和单因素证共18例，占6%。所以，三因素证、四因素证、两因素证是冠心病心绞痛证候要素主要的组合形式。
冠心病心绞痛的主要证候
在所有证候要素的组合形式中，气虚血瘀最多，其他由多到少依次为气虚血瘀热蕴、气虚血瘀痰浊热蕴、气虚血瘀痰浊、气虚血瘀气滞、气虚血瘀阴虚。上述六种证候几乎占了全部病例的1/2(142例，占47.8%)，与其他证候相比有显著差异(均P<0.01)，是冠心病心绞痛最主要的证候要素组合形式。
冠心病心绞痛证候要素的组合规律
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所有证候中，虚实夹杂证268例，占90.2%；实证29例，占9.8%；虚证为0。所以，冠心病心绞痛绝大多数为虚实夹杂。
冠心病心绞痛证候要素及组合规律分述如下：
⑴实证的证候要素及其组合规律 实性证候29例，有11种形式。实证中所包含的证候要素及所占比例分别为：血瘀、气滞、痰浊、热蕴。实证的证候要素组合有以下特点：气滞血瘀及气滞血瘀兼它证候要素居多(15例，占51.7%)；其次为血瘀痰浊及血瘀痰浊+热蕴；再次为热蕴+其他证候要素；最少者为单因素证：血瘀、痰浊。
⑵虚实夹杂证的证候要素及其组合规律 虚实夹杂证268例，有63种形式。虚实夹杂证包含了以下证候要素：气虚、血瘀、热蕴、痰浊、气滞、阳虚、阴虚、寒凝。其中，气虚、血瘀最多，分别与其他证候要素相比有显著性差异(P<0.01)。因此，气虚和血瘀是冠心病心绞痛虚实夹杂证最主要的证候要素；其他由多到少依次为热蕴、痰浊、气滞、阳虚、阴虚、寒凝。虚实夹杂证的证候要素组合有以下特点：第一，在虚实夹杂证中，包含气虚和血瘀两因素的证候有28种，共计201例(占75%)。可以认为，虚实夹杂证主要由气虚血瘀+其他证候要素组合而成。其中，气虚血瘀>气虚血瘀+热蕴>气虚血瘀+热蕴+痰浊>气虚血瘀+痰浊>气虚血瘀+气滞>气虚血瘀+阴虚。上述六种证候分别与其他证候相比有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，是包含气虚和血瘀的证候中主要的证型。第二，未包含气虚、血瘀的证候有35种，共计67例(占25%)。该类证候中，包含气虚和痰浊的证候有28例，包含阳虚和血瘀的证候有24例，两者共52例，占77.6%。可以认为，未包含气虚、血瘀的证候主要是在气虚痰浊或阳虚血瘀的基础上组合其他证候要素而成。其中，气虚痰浊>气虚痰浊+热蕴>气虚痰浊+热蕴+气滞>阳虚血瘀>阳虚血瘀+痰浊+热蕴。上述证候与其他证候相比有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，是未包含气虚和血瘀的证候中主要的证型。
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讨论
证候要素的组合规律
冠心病心绞痛的证候是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成的。本研究表明，证候要素间的组合具有一定的规律性。
第一，冠心病心绞痛主证的证候主要由虚性证候要素+实性证候要素构成(90.2%)，其次为实性证候要素+实性证候要素(9.8%)。纯粹由虚性证候要素组成的证候为0。
第二，证候要素的组合可归结为气虚血瘀+其他要素、气虚痰浊+其他要素、阳虚血瘀+其他要素、气滞血瘀+其他要素四种主要形式。上述四种组合形式共268例，涵盖了90.2%的病例。其中，气虚血瘀+其他要素是该病最主要的组合形式(201例，占75%)。
第三，证候要素所占比例越大，参与形成证候的几率越高，或者说证候中包含该证候要素的机会越多。靶位在心的7种证候要素中，血瘀和气虚的比例最高，因此，气虚血瘀证最多，以气虚血瘀为基础结合其他证候要素形成的证候亦最多，并按证候要素所占比例多少的顺序排列，即：气虚血瘀+热蕴>气虚血瘀+热蕴+痰浊>气虚血瘀+痰浊>气虚血瘀+气滞>气虚血瘀+阴虚等等。
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冠心病心绞痛的病机
证候要素是对疾病病因病机的表述。该病病位在心，但与其他脏腑密切相关，主要涉及肝、肾、脾、肺、胃等。与心相关的证候要素由多到少依次为：血瘀、气虚、热蕴、痰浊、气滞、阳虚、阴虚、寒凝；与肾相关的证候要素为气虚(阴阳两虚)；与肝相关的证候要素主要是阴虚、火旺、阳亢；与肺相关的证候要素主要是痰浊、气逆；与脾相关的证候要素主要是气虚；与胃相关的证候要素主要是气滞。主证中，气虚和血瘀最多，证候中包含气虚或血瘀者共290例，占97.6%，因此，气虚和血瘀是冠心病心绞痛的基本病机；兼证中，肾气虚最多，其他依次为肝阴虚、肝火旺、肺痰浊，上述证候与冠心病心绞痛的发生、发展密切相关。
综上结果，我们可以认为，证候要素和应证组合研究是对证候规范化研究的深化，是构建辨证方法新体系的基础。本研究结果证实了证候要素和应证组合理论的正确性和可靠性，可以为冠心病辨证治疗提供新的思路与借鉴。
作者简介
王阶，1956年出生，中国中医科学院广安门医院党委书记兼院长，主任医师，博士生、博士后导师。兼任中国中西医结合学会副会长、北京中西医结合学会心血管分会副主任委员等。从事冠心病、血瘀证及活血化瘀研究多年，取得了突出成绩，被评为“卫生部有突出贡献的中青年专家”，享受国务院政府特殊津贴。, 百拇医药
辨证论治是中医理论的核心和精髓。证候是辨证的结果和论治的基础，然而其复杂性影响着证候的规范化研究。王永炎院士提出的证候要素和应证组合理论，对于证候规范化研究和辨证方法新体系的构建有着重要的指导意义。本文通过对297例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病人的临床流行病学调查数据进行分析，探讨冠心病心绞痛证候要素和应证组合规律，进一步深化证候研究的规范化。
资料与方法
297例病人来源于首都医科大学附属安贞医院和中国中医科学院西苑医院。其中，男228例，女69例；年龄最小者30岁，最大者81岁，平均年龄59.6±10.6岁；稳定型心绞痛29例，不稳定型心绞痛249，NST心肌梗死19例。所有入选病例西医诊断均参照“慢性稳定型心绞痛诊疗指南”和“不稳定性心绞痛诊断和治疗建议”，并经冠状动脉造影确诊。证候要素诊断参照1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会冠心病中医辨证试行标准。所有数据均用SPSS
, http://www.100md.com
for windows11.5软件系统进行处理。计数资料用X2检验。
结果
1.冠心病心绞痛证候要素提取
主证证候要素
冠心病心绞痛主证(病位在心)的证候要素分为实性和虚性两类。实性证候要素：血瘀、气滞、痰浊、热蕴、寒凝；虚性证候要素：气虚、阴虚、阳虚。按所占比例，由多到少排列：血瘀>气虚>热蕴>痰浊>气滞>阳虚>阴虚>寒凝。其中，气虚和血瘀两种证候要素所占比例均接近90%，远高出其他证候要素。所以，气虚和血瘀是冠心病心绞痛最主要的证候要素。
兼证证候要素
冠心病心绞痛病位在心，但与其他脏腑密切相关，主要涉及肝、肾、脾、肺、胃、胆。上述脏腑的证候要素主要有：阴虚、火旺、阳亢、气滞、气虚、阳虚、气逆。所以，上述兼证与冠心病心绞痛可能存在密切关系。
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2.冠心病心绞痛证候要素的组合形式
主证的证候因素组合形式分类 297例冠心病心绞痛病人病位在心的证候要素组合形式共计74种。其中三因素证最多(111例，占37.4%)，其次为四因素证(86例，占29%)、两因素证(82例，占27.6%)，上述三种形式共279例，占94%。五因素证、六因素证和单因素证共18例，占6%。所以，三因素证、四因素证、两因素证是冠心病心绞痛证候要素主要的组合形式。
冠心病心绞痛的主要证候
在所有证候要素的组合形式中，气虚血瘀最多，其他由多到少依次为气虚血瘀热蕴、气虚血瘀痰浊热蕴、气虚血瘀痰浊、气虚血瘀气滞、气虚血瘀阴虚。上述六种证候几乎占了全部病例的1/2(142例，占47.8%)，与其他证候相比有显著差异(均P<0.01)，是冠心病心绞痛最主要的证候要素组合形式。
冠心病心绞痛证候要素的组合规律
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所有证候中，虚实夹杂证268例，占90.2%；实证29例，占9.8%；虚证为0。所以，冠心病心绞痛绝大多数为虚实夹杂。
冠心病心绞痛证候要素及组合规律分述如下：
⑴实证的证候要素及其组合规律 实性证候29例，有11种形式。实证中所包含的证候要素及所占比例分别为：血瘀、气滞、痰浊、热蕴。实证的证候要素组合有以下特点：气滞血瘀及气滞血瘀兼它证候要素居多(15例，占51.7%)；其次为血瘀痰浊及血瘀痰浊+热蕴；再次为热蕴+其他证候要素；最少者为单因素证：血瘀、痰浊。
⑵虚实夹杂证的证候要素及其组合规律 虚实夹杂证268例，有63种形式。虚实夹杂证包含了以下证候要素：气虚、血瘀、热蕴、痰浊、气滞、阳虚、阴虚、寒凝。其中，气虚、血瘀最多，分别与其他证候要素相比有显著性差异(P<0.01)。因此，气虚和血瘀是冠心病心绞痛虚实夹杂证最主要的证候要素；其他由多到少依次为热蕴、痰浊、气滞、阳虚、阴虚、寒凝。虚实夹杂证的证候要素组合有以下特点：第一，在虚实夹杂证中，包含气虚和血瘀两因素的证候有28种，共计201例(占75%)。可以认为，虚实夹杂证主要由气虚血瘀+其他证候要素组合而成。其中，气虚血瘀>气虚血瘀+热蕴>气虚血瘀+热蕴+痰浊>气虚血瘀+痰浊>气虚血瘀+气滞>气虚血瘀+阴虚。上述六种证候分别与其他证候相比有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，是包含气虚和血瘀的证候中主要的证型。第二，未包含气虚、血瘀的证候有35种，共计67例(占25%)。该类证候中，包含气虚和痰浊的证候有28例，包含阳虚和血瘀的证候有24例，两者共52例，占77.6%。可以认为，未包含气虚、血瘀的证候主要是在气虚痰浊或阳虚血瘀的基础上组合其他证候要素而成。其中，气虚痰浊>气虚痰浊+热蕴>气虚痰浊+热蕴+气滞>阳虚血瘀>阳虚血瘀+痰浊+热蕴。上述证候与其他证候相比有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，是未包含气虚和血瘀的证候中主要的证型。
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讨论
证候要素的组合规律
冠心病心绞痛的证候是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成的。本研究表明，证候要素间的组合具有一定的规律性。
第一，冠心病心绞痛主证的证候主要由虚性证候要素+实性证候要素构成(90.2%)，其次为实性证候要素+实性证候要素(9.8%)。纯粹由虚性证候要素组成的证候为0。
第二，证候要素的组合可归结为气虚血瘀+其他要素、气虚痰浊+其他要素、阳虚血瘀+其他要素、气滞血瘀+其他要素四种主要形式。上述四种组合形式共268例，涵盖了90.2%的病例。其中，气虚血瘀+其他要素是该病最主要的组合形式(201例，占75%)。
第三，证候要素所占比例越大，参与形成证候的几率越高，或者说证候中包含该证候要素的机会越多。靶位在心的7种证候要素中，血瘀和气虚的比例最高，因此，气虚血瘀证最多，以气虚血瘀为基础结合其他证候要素形成的证候亦最多，并按证候要素所占比例多少的顺序排列，即：气虚血瘀+热蕴>气虚血瘀+热蕴+痰浊>气虚血瘀+痰浊>气虚血瘀+气滞>气虚血瘀+阴虚等等。
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冠心病心绞痛的病机
证候要素是对疾病病因病机的表述。该病病位在心，但与其他脏腑密切相关，主要涉及肝、肾、脾、肺、胃等。与心相关的证候要素由多到少依次为：血瘀、气虚、热蕴、痰浊、气滞、阳虚、阴虚、寒凝；与肾相关的证候要素为气虚(阴阳两虚)；与肝相关的证候要素主要是阴虚、火旺、阳亢；与肺相关的证候要素主要是痰浊、气逆；与脾相关的证候要素主要是气虚；与胃相关的证候要素主要是气滞。主证中，气虚和血瘀最多，证候中包含气虚或血瘀者共290例，占97.6%，因此，气虚和血瘀是冠心病心绞痛的基本病机；兼证中，肾气虚最多，其他依次为肝阴虚、肝火旺、肺痰浊，上述证候与冠心病心绞痛的发生、发展密切相关。
综上结果，我们可以认为，证候要素和应证组合研究是对证候规范化研究的深化，是构建辨证方法新体系的基础。本研究结果证实了证候要素和应证组合理论的正确性和可靠性，可以为冠心病辨证治疗提供新的思路与借鉴。
作者简介
王阶，1956年出生，中国中医科学院广安门医院党委书记兼院长，主任医师，博士生、博士后导师。兼任中国中西医结合学会副会长、北京中西医结合学会心血管分会副主任委员等。从事冠心病、血瘀证及活血化瘀研究多年，取得了突出成绩，被评为“卫生部有突出贡献的中青年专家”，享受国务院政府特殊津贴。, 百拇医药