埃索美拉唑治疗GERD疗效历久弥坚
2006年10月,世界著名胃肠病学专家,世界胃肠病组织前主席Guido No?觕l Jozef Tytgat教授应邀来华访问,10月14日,Tytgat教授在中国医师协会消化分会主办的2006年消化临床诊治进展培训上海站活动中,对胃食管反流病的发病机制和治疗等问题的最新进展进行了阐述,下面我们便对Tytgat教授的精彩报告作一简要介绍。
胃食管反流病(GERD)的发病率在西方国家现已超过20%,且随着人口的老龄化、幽门螺杆菌(Hp)广泛感染的分布、超重人群的日益增加和现代人久坐的生活习惯,GERD患病人数仍稳步增加。GERD主要分3种:非糜烂反流性疾病(NERD)、糜烂性食管炎和柱状上皮化生(Barrett食管)。这3种疾病实际上是GERD发展的3个阶段,在临床上和病理上都没有可靠的方法能将这几个阶段严格区分开,因此,这3种疾病在治疗上也具有一定共性和连贯性。
酸刺激+食管黏膜高敏感:反流相关症状为双重原因所致
, http://www.100md.com
既往认为,GERD患者的反流相关症状主要是因胃酸反流造成的,食管上皮的鳞状细胞在受到炎性物质刺激后,细胞间隙变得松散,细胞本身的结构也会出现一系列变化,甚至从扁平状转变为圆柱状上皮,从而促使细胞间隙进一步加大。随着细胞间隙的扩大,从胃中反流至食管腔中的胃酸和胃蛋白酶便可轻易穿过细胞间隙这道屏障,直达食管黏膜上皮的基底部。酸性物质的侵入更加重了细胞间隙的扩大,这便形成了恶性循环。一旦酸性物质刺激到食管黏膜基底部分布的神经末梢,便会引发较严重的症状(图1)。
现认为,GERD患者之所以会出现烧心、反酸、咳嗽等症状,与食管黏膜对酸性物质和胃蛋白酶的敏感性增加不无关系。这便可解释,为何部分反酸量不高的患者反流症状却非常明显。Johnson等的研究也证实,食管炎的严重程度与烧心症状的严重程度间相关性不强。
近年来还有研究发现,食管高敏感性是部分GERD患者产生烧心等症状的一个重要原因,由迷走神经系统调控的信号传导异常使得食管对酸性物质敏感性提高,从而使机体对食管中少量的酸性物质产生过于剧烈的反应。很多神经递质如5-羟色胺、多巴胺、P物质、降钙素基因相关肽(CGRP)和神经激肽等都可能参与到这一过程中。有对NERD患者进行的研究显示,在主诉症状严重程度相当的患者中,参试者每天pH值<4的持续时间从4小时以内至10小时以上不等。如果患者的反流相关症状是因食管对酸的反应过高所致,那么即便将质子泵抑制剂(PPI)类药物的剂量提高一倍,患者的症状仍不会显著缓解。
, 百拇医药
PPI类药物治疗GERD:费用—效益比最好
多数GERD患者的主观不适和食管病理改变是因食管远端接触酸和胃蛋白酶的时间过长所致,且胃蛋白酶只有在pH值<4时才能发挥最高活性,因此,治疗GERD的根本在于抑酸治疗。
很多因“胃痛”就诊的患者在服用治疗胃病的药物后症状不见好转,对这些患者行胃镜检查后可知,在这部分患者中,有约60%为NERD,35%为反流性食管炎,5%左右为复杂反流性疾病。GERD典型的临床表现是夜间烧心症状,有80%的患者受此症状困扰,75%的患者因烧心症状而难以入眠,这势必会影响这些患者在白天的生活和工作状态,从而对患者整体生活质量产生负面影响。Johnson等的一项多中心双盲安慰剂对照研究共纳入675例有夜间烧心症状GERD患者,在他们分别接受埃索美拉唑40 mg、20 mg治疗和服用安慰剂4周后,上述3组患者夜间烧心症状缓解率分别为53.1%(111例/209例)、50.5%(111例/220例)和12.7%(28例/221例),夜间睡眠改善率则分别为73.7%、73.2%和41.2%,可见,每天不论使用20 mg或40 mg埃索美拉唑治疗,均可显著改善伴夜间烧心症状GERD患者的睡眠质量。
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在对GERD患者行经验性治疗时,加用PPI类药物治疗4周是见效最快且费用—效益比最佳的方法,这不仅有助于快速缓解胃食管反流引发的相关症状,还有助于明确诊断。要注意,用上述治疗方案将症状完全控制后切不可突然停药,而要逐步将PPI类药物的剂量降至维持剂量,并依患者的实际情况进行每日连续治疗、间断疗程治疗或按需治疗。
埃索美拉唑治疗GERD:优势毋需置疑
现在市场上可供选择的PPI类药物种类繁多,Miner等的研究提示,埃索美拉唑(耐信®)在抑酸疗效持续时间方面最具优势。该研究将埃索美拉唑与奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑治疗有症状GERD患者的疗效进行比较,结果埃索美拉唑使患者胃中pH值>4的时间长达15.3小时,而使用雷贝拉唑的患者该时长为13.3小时(P=0.0004),使用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的患者该时长则分别为12.9小时、12.7小时和11.2小时(P值均≤0.0001)(图2)。在对健康志愿者进行的类似研究中,埃索美拉唑使参试者胃中pH值>4的时间也是最长的,可达14小时。
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Castell等人进行的一项纳入5241例糜烂性食管炎患者的随机双盲对照研究表明,在分别用埃索美拉唑(40 mg)和兰索拉唑(30 mg)治疗8周后,埃索美拉唑组患者的治愈率与对照组相比显著较高(P=0.0001)。另外几项比较埃索美拉唑(40 mg)与奥美拉唑(20 mg)、兰索拉唑(30 mg)和泮托拉唑(40 mg)治疗GERD的研究也均表明,与后3种药物相比,埃索美拉唑使患者反流相关症状缓解速度的提高也具统计学意义(P值均≤0.001),且服用埃索美拉唑的食管反流病患者食管黏膜的愈合情况显著优于接受其他PPI类药物治疗的患者。
“按需治疗”需因病施治
按需治疗是指GERD患者在规范服用PPI类药物且症状缓解后,患者按症状严重程度进行维持治疗的一种方法,该疗法可在一定程度上避免发生过度治疗或治疗不足,还可使部分患者的治疗方案达到最佳费用—效益比。但按需治疗对所有GERD患者都适用吗?当然不是,Bytzer指出,按需疗法的确适于NERD患者或伴轻度糜烂性食管炎患者,但重度反流性食管炎患者并非按需治疗的适应人群。Sjostedt等的研究也证实了这一观点,他们给539例糜烂性GERD患者连续服用4~8周埃索美拉唑(40 mg)并经内镜检查证实患者糜烂创面愈合后,给患者分别按持续用药或按需治疗的方式继续服用埃索美拉唑(20 mg),结果在连续用药的患者中,有81%的患者在创面愈合6个月后症状仍无复发,而按需治疗组中这个比例仅为58%(P<0.0001)。因此,对于糜烂性食管炎患者,当创面愈合后仍应长期持续服用PPI类药物。
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PPI类药物治疗:症状未缓解≠治疗无效
现在很多医师都被PPI类药物治疗失败的问题所困挠,因为有很多患者在按疗程使用足量PPI类药物后,并未获得期望的困效,比如食管糜烂创面愈合不佳和(或)症状改善不显著。有研究者对这些使用PPI类药物后症状改善不显著的患者进行胃镜检查,结果显示,在所有因糜烂性食管炎接受PPI类药物治疗的患者中,有约15%在病变痊愈后仍存在症状,仅58%的患者对其疗效完全满意。美国有研究表明,仅有55%的患者是按照标准PPI类药物用药方法,在饭前服用PPI类药物,也就是说,仅这部分患者服用的药物可发挥最高活性。当然,这只是部分患者服用PPI类药物后疗效不佳的原因之一,现推断,造成这种情况的原因还可能包括:胃酸确实未得到很好的控制;患者服用PPI的剂量和时间有误;患者的症状是因反流所致,但是为“非酸反流”所致;患者症状根本不是反流所致。
在对PPI类药物疗效进行研究的过程中人们发现,PPI类药物对不伴消化不良症状的患者疗效较好,且对症状控制也较快,而对伴消化不良的GERD患者疗效稍逊且症状控制较缓慢。这可能是因为消化不良者的胃肠道黏膜对酸刺激更为敏感,此时即便胃酸的分泌已被有效控制,食管对少量胃酸的反应仍较为强烈,从而导致这部分患者症状缓解较慢。部分症状较为严重,但实际测得食管pH并非很低的患者服用PPI类药物后症状改善不明显也是由于这种原因导致的。另外,用相同剂量的PPI类药物对NERD患者和糜烂性食管炎患者进行治疗4周后,糜烂性食管炎患者对该治疗的反应率远高于NERD患者(P<0.0001)。
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Barrett食管的发生与发展均与酸刺激过多有关
Barrett食管特指食管黏膜发生的肠上皮化生,这是一种已知的癌前病变,且现在对这种病理改变的成因已有了较为详细的了解。有研究证实,Barrett食管患者食管内pH值<4的时间与出现肠上皮化生的食管长度成正比。还有学者在体外研究中发现,上皮细胞中存在一种名为细胞角蛋白(Cytokeratin)的物质,该物质有4/13和8/19两种亚型,鳞状上皮会表达4/13亚型,而柱状上皮则会表达8/19亚型。在有多分化潜能的祖细胞分化的过程中,如将其置于中性环境中培养,其表面会表达4/13亚型的细胞角蛋白,从而向鳞状上皮分化,但如将其置于酸性环境中,其便会表达8/19亚型的细胞角蛋白,从而向柱状上皮分化。由此可知,长期酸性物质的刺激是Barrett食管形成的重要诱因(图3),因此,对食管反流严重且食管下段pH值较低的患者应及早使用PPI类药物进行治疗,以有效减少酸性物质对食管的刺激。不仅如此,PPI类药物可显著改善Barrett食管患者的消化不良症状,从而缓解患者不适。
小 结
PPI类药物在缓解NERD、糜烂性食管炎和Barrett食管患者因胃酸反流所致各类临床症状的同时,还凭借其出色的抑酸能力阻止了上述疾病的发展。作为一种优秀的PPI类药物,埃索美拉唑的疗效已被大量临床研究证实,相信日后会有更多GERD患者从其治疗中获益。, http://www.100md.com
胃食管反流病(GERD)的发病率在西方国家现已超过20%,且随着人口的老龄化、幽门螺杆菌(Hp)广泛感染的分布、超重人群的日益增加和现代人久坐的生活习惯,GERD患病人数仍稳步增加。GERD主要分3种:非糜烂反流性疾病(NERD)、糜烂性食管炎和柱状上皮化生(Barrett食管)。这3种疾病实际上是GERD发展的3个阶段,在临床上和病理上都没有可靠的方法能将这几个阶段严格区分开,因此,这3种疾病在治疗上也具有一定共性和连贯性。
酸刺激+食管黏膜高敏感:反流相关症状为双重原因所致
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既往认为,GERD患者的反流相关症状主要是因胃酸反流造成的,食管上皮的鳞状细胞在受到炎性物质刺激后,细胞间隙变得松散,细胞本身的结构也会出现一系列变化,甚至从扁平状转变为圆柱状上皮,从而促使细胞间隙进一步加大。随着细胞间隙的扩大,从胃中反流至食管腔中的胃酸和胃蛋白酶便可轻易穿过细胞间隙这道屏障,直达食管黏膜上皮的基底部。酸性物质的侵入更加重了细胞间隙的扩大,这便形成了恶性循环。一旦酸性物质刺激到食管黏膜基底部分布的神经末梢,便会引发较严重的症状(图1)。
现认为,GERD患者之所以会出现烧心、反酸、咳嗽等症状,与食管黏膜对酸性物质和胃蛋白酶的敏感性增加不无关系。这便可解释,为何部分反酸量不高的患者反流症状却非常明显。Johnson等的研究也证实,食管炎的严重程度与烧心症状的严重程度间相关性不强。
近年来还有研究发现,食管高敏感性是部分GERD患者产生烧心等症状的一个重要原因,由迷走神经系统调控的信号传导异常使得食管对酸性物质敏感性提高,从而使机体对食管中少量的酸性物质产生过于剧烈的反应。很多神经递质如5-羟色胺、多巴胺、P物质、降钙素基因相关肽(CGRP)和神经激肽等都可能参与到这一过程中。有对NERD患者进行的研究显示,在主诉症状严重程度相当的患者中,参试者每天pH值<4的持续时间从4小时以内至10小时以上不等。如果患者的反流相关症状是因食管对酸的反应过高所致,那么即便将质子泵抑制剂(PPI)类药物的剂量提高一倍,患者的症状仍不会显著缓解。
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PPI类药物治疗GERD:费用—效益比最好
多数GERD患者的主观不适和食管病理改变是因食管远端接触酸和胃蛋白酶的时间过长所致,且胃蛋白酶只有在pH值<4时才能发挥最高活性,因此,治疗GERD的根本在于抑酸治疗。
很多因“胃痛”就诊的患者在服用治疗胃病的药物后症状不见好转,对这些患者行胃镜检查后可知,在这部分患者中,有约60%为NERD,35%为反流性食管炎,5%左右为复杂反流性疾病。GERD典型的临床表现是夜间烧心症状,有80%的患者受此症状困扰,75%的患者因烧心症状而难以入眠,这势必会影响这些患者在白天的生活和工作状态,从而对患者整体生活质量产生负面影响。Johnson等的一项多中心双盲安慰剂对照研究共纳入675例有夜间烧心症状GERD患者,在他们分别接受埃索美拉唑40 mg、20 mg治疗和服用安慰剂4周后,上述3组患者夜间烧心症状缓解率分别为53.1%(111例/209例)、50.5%(111例/220例)和12.7%(28例/221例),夜间睡眠改善率则分别为73.7%、73.2%和41.2%,可见,每天不论使用20 mg或40 mg埃索美拉唑治疗,均可显著改善伴夜间烧心症状GERD患者的睡眠质量。
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在对GERD患者行经验性治疗时,加用PPI类药物治疗4周是见效最快且费用—效益比最佳的方法,这不仅有助于快速缓解胃食管反流引发的相关症状,还有助于明确诊断。要注意,用上述治疗方案将症状完全控制后切不可突然停药,而要逐步将PPI类药物的剂量降至维持剂量,并依患者的实际情况进行每日连续治疗、间断疗程治疗或按需治疗。
埃索美拉唑治疗GERD:优势毋需置疑
现在市场上可供选择的PPI类药物种类繁多,Miner等的研究提示,埃索美拉唑(耐信®)在抑酸疗效持续时间方面最具优势。该研究将埃索美拉唑与奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑治疗有症状GERD患者的疗效进行比较,结果埃索美拉唑使患者胃中pH值>4的时间长达15.3小时,而使用雷贝拉唑的患者该时长为13.3小时(P=0.0004),使用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的患者该时长则分别为12.9小时、12.7小时和11.2小时(P值均≤0.0001)(图2)。在对健康志愿者进行的类似研究中,埃索美拉唑使参试者胃中pH值>4的时间也是最长的,可达14小时。
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Castell等人进行的一项纳入5241例糜烂性食管炎患者的随机双盲对照研究表明,在分别用埃索美拉唑(40 mg)和兰索拉唑(30 mg)治疗8周后,埃索美拉唑组患者的治愈率与对照组相比显著较高(P=0.0001)。另外几项比较埃索美拉唑(40 mg)与奥美拉唑(20 mg)、兰索拉唑(30 mg)和泮托拉唑(40 mg)治疗GERD的研究也均表明,与后3种药物相比,埃索美拉唑使患者反流相关症状缓解速度的提高也具统计学意义(P值均≤0.001),且服用埃索美拉唑的食管反流病患者食管黏膜的愈合情况显著优于接受其他PPI类药物治疗的患者。
“按需治疗”需因病施治
按需治疗是指GERD患者在规范服用PPI类药物且症状缓解后,患者按症状严重程度进行维持治疗的一种方法,该疗法可在一定程度上避免发生过度治疗或治疗不足,还可使部分患者的治疗方案达到最佳费用—效益比。但按需治疗对所有GERD患者都适用吗?当然不是,Bytzer指出,按需疗法的确适于NERD患者或伴轻度糜烂性食管炎患者,但重度反流性食管炎患者并非按需治疗的适应人群。Sjostedt等的研究也证实了这一观点,他们给539例糜烂性GERD患者连续服用4~8周埃索美拉唑(40 mg)并经内镜检查证实患者糜烂创面愈合后,给患者分别按持续用药或按需治疗的方式继续服用埃索美拉唑(20 mg),结果在连续用药的患者中,有81%的患者在创面愈合6个月后症状仍无复发,而按需治疗组中这个比例仅为58%(P<0.0001)。因此,对于糜烂性食管炎患者,当创面愈合后仍应长期持续服用PPI类药物。
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PPI类药物治疗:症状未缓解≠治疗无效
现在很多医师都被PPI类药物治疗失败的问题所困挠,因为有很多患者在按疗程使用足量PPI类药物后,并未获得期望的困效,比如食管糜烂创面愈合不佳和(或)症状改善不显著。有研究者对这些使用PPI类药物后症状改善不显著的患者进行胃镜检查,结果显示,在所有因糜烂性食管炎接受PPI类药物治疗的患者中,有约15%在病变痊愈后仍存在症状,仅58%的患者对其疗效完全满意。美国有研究表明,仅有55%的患者是按照标准PPI类药物用药方法,在饭前服用PPI类药物,也就是说,仅这部分患者服用的药物可发挥最高活性。当然,这只是部分患者服用PPI类药物后疗效不佳的原因之一,现推断,造成这种情况的原因还可能包括:胃酸确实未得到很好的控制;患者服用PPI的剂量和时间有误;患者的症状是因反流所致,但是为“非酸反流”所致;患者症状根本不是反流所致。
在对PPI类药物疗效进行研究的过程中人们发现,PPI类药物对不伴消化不良症状的患者疗效较好,且对症状控制也较快,而对伴消化不良的GERD患者疗效稍逊且症状控制较缓慢。这可能是因为消化不良者的胃肠道黏膜对酸刺激更为敏感,此时即便胃酸的分泌已被有效控制,食管对少量胃酸的反应仍较为强烈,从而导致这部分患者症状缓解较慢。部分症状较为严重,但实际测得食管pH并非很低的患者服用PPI类药物后症状改善不明显也是由于这种原因导致的。另外,用相同剂量的PPI类药物对NERD患者和糜烂性食管炎患者进行治疗4周后,糜烂性食管炎患者对该治疗的反应率远高于NERD患者(P<0.0001)。
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Barrett食管的发生与发展均与酸刺激过多有关
Barrett食管特指食管黏膜发生的肠上皮化生,这是一种已知的癌前病变,且现在对这种病理改变的成因已有了较为详细的了解。有研究证实,Barrett食管患者食管内pH值<4的时间与出现肠上皮化生的食管长度成正比。还有学者在体外研究中发现,上皮细胞中存在一种名为细胞角蛋白(Cytokeratin)的物质,该物质有4/13和8/19两种亚型,鳞状上皮会表达4/13亚型,而柱状上皮则会表达8/19亚型。在有多分化潜能的祖细胞分化的过程中,如将其置于中性环境中培养,其表面会表达4/13亚型的细胞角蛋白,从而向鳞状上皮分化,但如将其置于酸性环境中,其便会表达8/19亚型的细胞角蛋白,从而向柱状上皮分化。由此可知,长期酸性物质的刺激是Barrett食管形成的重要诱因(图3),因此,对食管反流严重且食管下段pH值较低的患者应及早使用PPI类药物进行治疗,以有效减少酸性物质对食管的刺激。不仅如此,PPI类药物可显著改善Barrett食管患者的消化不良症状,从而缓解患者不适。
小 结
PPI类药物在缓解NERD、糜烂性食管炎和Barrett食管患者因胃酸反流所致各类临床症状的同时,还凭借其出色的抑酸能力阻止了上述疾病的发展。作为一种优秀的PPI类药物,埃索美拉唑的疗效已被大量临床研究证实,相信日后会有更多GERD患者从其治疗中获益。, http://www.100md.com