头孢注射，要不要皮试
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“到底使用头孢霉素(先锋霉素)需不需要皮试呢？”山东社区医生王洪皱着眉头提出困扰了他许久的一连串问题。其实对这个问题有疑问的不止王洪一人，不少社区卫生服务机构的负责人都为这个问题斟酌了许久。
20分钟引发的争论
“我工作这么多年，还没碰到注射头孢发生过敏反应的，不过曾听一些在大医院工作的同学提过这么一回事。”一位在广东某社区工作了30多年的护师笑着说，“正因为如此，除一些大医院外，许多基层医院都不要求注射头孢皮试。”据介绍，头孢菌类药物使用量大且过敏几率较低，是不少社区卫生服务机构对头孢类药品不要求皮试的原因。“而且皮试要求观察20分钟，有部分病人不愿花这个时间。”广州市某社区卫生服务中心主任补充道。
然而在江苏省杭州四季青街道社区卫生服务中心工作的章炜颖却给出截然相反的答案：“原则上说是要求做皮试的，但每个医院的做法都不同。由于不能完全排除头孢菌素类药物发生过敏反应的可能性，某些大医院可能会省去皮试的步骤，但我们这级的医院都要求做皮试。”章炜颖透露，哪怕是一个3天前曾在该中心注射过头孢类药品的患者，他们也还是要求其再做皮试——用章炜颖自己的话说就是“虽然皮试后也不能完全排除过敏的可能性，但像我们这级的医院承担不了太大的风险，所以还是谨慎点好。”
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其实，对头孢菌素类药物药典的规定是“对青霉素过敏者慎用”。有专家指出，这句话的意思是对青霉素过敏的病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物，即青霉素过敏患者原则上仍然可以使用头孢类药物，即便如此，使用头孢也没有皮试的要求。但有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素。在药品说明书中，同样明确规定青霉素类药物使用前应作皮试，但对头孢药物没有皮试的规定。
上海华山医院抗生素研究所汪复教授明确表示，临床应用头孢菌素不需要进行皮肤过敏试验。他解释，第一个原因是目前尚无任何资料显示皮肤试验可准确预测这类药物是否发生过敏反应，亦无国际公认的这类药物皮肤试验操作方法及判断标准；第二个原因则是头孢类过敏反应的发生率很低(0.001%～0.1%)，并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。头孢类药物已有长达20年的临床应用史，很少发生过敏性休克这样严重的药物不良反应。就全球而言，该类药品每年的注射剂使用量数以亿支计，引起过敏性休克的相对数量极低，致死的病例也仅见个案报道。在国内文献中，该类药物引起过敏性休克或死亡的报道要少于某些中草药注射液。
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赞成头孢类不必常规做皮试的还有福建省立医院主任药师庄将协。不过他提醒，头孢美唑是需要做皮试的。头孢美唑在《国家基本药物》(人卫出版社，1999年)一书中规定“用药前进行皮肤过敏试验为宜”；患者如确系过敏体质，应用使用的同批号该种头孢配成500微克/毫升浓度做皮试；因有假阳性和假阴性存在，因此，用药后一段时间要严密观察，做好抢救准备。
过敏反应责任归谁
正如汪复指出的，皮试结果的可信度很有限，并不能完全避免过敏反应的发生，也就是说，不管是要求皮试的社区卫生服务机构还是不要求的，都可能要直面患者发生过敏反应的情况。
因此社区医生在使用头孢类药物时，更应重视临床合理用药的基本原则，要严格掌握抗菌药物临床适应症，一般性感染、用头孢菌素口服剂型可有效控制者，则不必用该类药物注射剂型；用药前应仔细询问患者是否为过敏体质、是否有用药过敏史。
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另外，需尤其注意有青霉素过敏史者，“青霉素过敏的病人头孢菌素类药品过敏的可能性会比较大，因此若碰到有青霉素过敏史的患者，医护人员一般会询问其之前是否曾使用头孢菌素类药品，若病人未曾使用过头孢菌素类药品，医护人员会建议更换其他类的替代药品。”章炜颖解释道。庄将协也认为，对青霉素过敏者最好不用头孢，必须应用时可以静滴，不宜静推。而在注射使用头孢菌素类药品后一段时间内，应对患者严密监护临床用药反应；注射室应备有及时处置严重过敏反应的急救药品和设备。
如果诊断明确，根据病情患者确需头孢菌素类抗生素，所用药品质量合格，所用剂量及用法正确，那么一旦发生药物过敏反应，医生的责任是及早诊断，及早有效实施医疗救治，最大限度减轻伤害，保障患者早日康复。实际上，大部分社区卫生服务机构碰到的过敏反应都是较轻微的，类似皮疹或胸闷等，只要及时处理都可以缓解。
退一步讲，若医护人员做到了以上各点，再发生过敏，当属无法预料的、无法避免的正常药物不良反应。这类事故，严格来说，医生不存在过错，也不应存在赔偿责任。“前几年听说附近一家区级医院曾发生过头孢过敏反应，医院及时实施了医疗救治，但患者还是死亡了。当时患者家属到医院争吵，也到法院打官司，最后医院还是判无过责。”一名社区护士用讲故事的口吻说。
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但是由于病人受到了实实在在的伤害，病人及家属也理应得到一定的补偿。目前我国法律在这块是空白的。有很多学者正在探讨这种由于不可避免正常药物不良反应给病人造成伤害的赔偿问题，比如由各大制药企业靠自愿捐款的形式成立一个基金会，对这些受害病人进行救助。实际工作中，目前多是医疗单位出于道义，给予病人一定的补偿。据一些社区卫生研究者介绍，国外的发达国家，严重药物不良反应的赔偿机制是相当健全的。一些国家建立了专门的药害救助基金，基金的资金来源按照“谁受益、谁负责”的出资原则，带有强制性地从药厂和药品经销商的利润中提取；有一些国家由政府来买单；还有一些国家是通过保险制度来补偿……总而言之，政府参与，法律主导。
还有学者建议，国家卫生和医药主管部门对头孢类药物的皮试问题也应当给个可操作性强的明白规定，以方便临床执行。在国家没有出台相关规定以前，各地卫生医疗单位的医生应当参照当地卫生、药监部门的具体规定来执行。当地卫生、医药主管部分没有给出具体规定的，可按照本院护理部和药学部(药剂科)的统一规定执行。
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(常怡勇对本文亦有贡献)
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同厂同批皮试最佳
目前有些医院为了安全，要求使用头孢菌素类注射剂做皮试，在当前大的医疗环境情况下，专家表示可以理解。但是，其价值到底有多大，有待实践中进一步证明。
普遍认为，若要给病人做皮试，就应该用病人所使用的那种同厂家、同批号的头孢来做皮试，这比用青霉素或先锋V更科学。一般认为皮试液500μg/ml比较合理又便于配制——将头孢药物0.5g用10ml注射用生理盐水溶解，取药液0.1ml，以生理盐水10ml稀释后，取0.1ml用于皮试，皮试药量为50μg。而皮试结果的观察可参照青霉素皮试规定执行。
医药经济报2006年 第三终端周刊第45期, 百拇医药(李蕴明)