吴佩衡医案赏析
我想现在年轻点的中医生对吴佩衡这个名字都比较陌生，这里先简单介绍一下：吴佩衡先生（1886－1971）是原云南中医学院院长，从事医疗和教学60余年，十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长使用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂。我是读了南京黄煌老师写的《医案助读》一书才知道他的，后来到图书馆借到了《吴佩衡医案》一书，薄薄一本小册子，可读后真有爱不释手的感觉。读吴老的医案总给人一种很强的震撼力：案中记载的大都是一些沉寒痼疾或是急危重证，患者命在旦夕，世医束手，这时吴老用大剂附子使病情化险为夷，将病人从死亡线上拉回来，让人不得不佩服吴老的学问胆识。
据卢崇汉老师《扶阳讲记》一书透露：上世纪初郑钦安亲炙卢铸之先生（即卢崇汉老师的祖父）在成都开办扶阳医坛，传授郑钦安医学思想，吴佩衡先生也前来听讲。所以吴老十分推崇清代郑钦安所著《医理真传》与《医法圆通》两书，学术思想也秉承郑氏，谙熟阴阳八卦、坎离水火、心肾交济之理，宗郑氏“人身一团血肉之躯，阴也；全赖一团真气运于其中而立命”之说，特别重视阳气在人体生命中的重要作用及先天心肾和后天脾胃之相互关系。郑氏书中讲的都是理、法，未留下医案，正好吴老的医案填补了这一空白。
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下案是《吴佩衡医案》“麻疹后转肺炎虚寒重证三例”之一：
罗××之子，年三岁，住昆明如意巷。患儿于1939年3月患麻疹，住某医院治疗。因转变为肺炎，病势严重。该院认为病势危笃，已感束手，遂出院回家。当延余诊视之，患儿麻疹虽免，但脉搏沉细而紧，颜面含青黯之色，唇口紫乌而焦燥，舌苔白滑而厚腻，指纹青紫出二关，大便鹜溏，小便短赤。咳嗽喘促，声音嘶嗄，午后及夜间发热，食少无神。据以上病情，已成为太少二阴虚寒重证，寒痰邪阴内壅，阳不足以运行，遂见以上证状。当即用四逆汤加肉桂、公丁香、法夏、茯苓以扶阳抑阴治之。
附片36克 干姜15克 甘草6克 公丁香3克
法夏10克 茯苓15克
次日复诊，据病家自述，服药后，旋即呕吐不少涎痰，大便泄泻数次。视其发热、咳嗽、喘促等证已减轻十之六、七，且能熟寐，面唇青黯之色稍退，唇亦较润，仍照原方将附片加为60克，去丁香，加苍术6克。
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第三日续诊，据病家云，服药后又吐涎痰二次，发热已退，小便较长，泄泻亦止，喘促已平，并能进稀粥。视其面唇青黯已退去十之八、九，唇转红润，白苔已退其半，小便虽黄而长，神食亦较增，声肯已恢复正常，尚微咳稍喘，以四逆汤加砂仁、法夏连服二剂。
附片60克 干姜15克 砂仁6克 法夏10克
第五日续诊，面色已转红润，舌苔全退，喘咳已愈，再以四逆汤加北口芪16克、潞党参13克、砂仁6克，连服二剂，食增神健，诸病全瘳。
此案相当精彩，我从一下三个方面和大家探讨：
1 郑钦安在《医理真传》自序中说：“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳。”在临床辨证论治中他突出以阴阳为总纲，阴盛者阳必衰，阳盛者阴必弱，并总结了辨阳虚证法和阴虚证法。
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吴老继承了这一学术思想，又通过大量临床观察，从寒证热证的各种临床表现中归纳了寒热辨证的基本要领，他指出：热证为“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”；寒证为“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”。真热证兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手，真寒证则口润不渴或渴喜热饮而不多，口气不蒸手。临床上病人的症状千变万化，令初学者茫然，但是有了这一简明扼要的纲领，叫人一目了然，容易掌握。此案证见脉搏沉细而紧，颜面青黯，唇口紫乌而焦躁，舌苔白滑而厚腻，指纹青紫出二关，皆为寒象。当然患儿不止具有这些症状，但是吴老能把寒症从诸多症状中提取出来，与他辨证务必分清寒热的主张是不可分的。此病西医断为肺炎，但是吴老绝不人云亦云，按照一般人认为有炎症就该消炎，给病人服用一大堆苦寒的清热解毒药。吴老坚持辨明阴阳，分清寒热而治之，这一点是值得我们学习的。他强调指出：“肺炎系西医病名，中医应为肺热、肺寒或肺燥等证，针对寒热虚实之病情据实灵活处方治疗。一见肺炎，不辨寒热，动辄以清凉解毒之剂任意消炎则贻误不浅矣。”
郑钦安辨证重视辨明阴阳，而吴老辨证重视寒热，其实，寒热也包含在阴阳之中，只是吴老在辨明阴阳时更侧重于辨寒热。
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2 病人服下扶阳抑阴的四逆汤加肉桂、公丁香、法夏、茯苓后很快出现了呕吐痰涎，大便泄泻之症，乍一看病势似乎加重，出现变证，其实则不然！吴老对此种现象曾多次解释说：“然温药服后，触动阴寒，必有吐泻之状……”又说：“良由寒湿阴邪内盛，腔中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，阴邪溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泄者为内停寒湿污秽之物，系病除之征，邪去则正自能安，方保无虞。”这是不用吐泻剂而发生在用温热药扶阳抑阴后的正常反应，为医者必须知道，否则病人出现反应，自己先乱了阵脚。必须先跟病人或家属事先说明，增强其信心，否则病人可能以为你给他误治而另请他医诊治。
简而言之，让病人服用温药后出现的病情变化，皆为阳气回复，邪去病祛的佳兆，值得庆贺。这在郑钦安著作《医法圆通》一书的服药须知条下有比较详细的阐述。
吴老学宗钦安，又在临床实践中不断总结和丰富了它。正因为吴老有如此深切的认识和体会，所以他能掌握这些病情变化，往往是力排众议，因势利导，坚持用原法、原方、原药去诊治那些令人棘手的阳虚阴寒证，达到治愈疾病的目的。
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3 四逆汤来源于《伤寒论》，以治四肢厥逆而得名。以附子大辛大热温发阳气，祛散寒邪为主药，辅以干姜辛热温中逐寒，协助附子加强回阳之力，佐以甘草甘味济以温养阳气，共达回阳救逆之功。素问至真要大论“寒淫于内，治以甘热”即是四逆汤之要旨。
伤寒学家郑钦安重视人身阳气，又尤以“心肾”为主。在扶阳抑阴大法指导下善于运用“四逆汤”治疗诸种阳虚阴寒证。他指出：“细思此方,既能回阳救逆，凡世间之一切阳虚阴寒为病者，皆可服也……凡阳虚之人，亦当以此方投之。”并主张早用：“用之不早，则恐追之不及，悔之晚矣。”
受郑钦安影响，此方吴老论述和运用最多，并在治阳虚阴寒证得基础上有所发展。吴老说：“此方起死回生，易如反掌，实乃补火种之第一方也，使用得当，因病加减，应用无穷，可以治数百病。”四逆汤中的附子是该方的君药，在治疗“阳虚阴寒”证中，具有举足轻重的作用，其用量的多少关系着临床的治疗效果。纵观全本医案，吴老用附子之量十分惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g。最多用至450g。前几日和云南中医学院的一位老师聊到吴老用附子，该老师透露说吴老为方便患者，在院子里常年摆一大锅，一刻不停在熬四逆汤，病人来了，一经诊断明确就舀一勺给病人当场服用。这也算从另一侧面了解吴老用附子的盛况吧。但是，吴老大剂量使用附子，是建立在严格的辨证基础上，真正做到了辨证准确而又胆大心细。吴老认为：“只要诊断确切，处方对证，药量充足，即能克敌制胜，转危为安。古有病大药大、药毒病毒之说。顾面临危重征候勿须畏惧药毒而改投以轻剂，否则杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣！”他还说：“用药不在医家的好恶，而在于审证之明确”、“余素谙于用姜附者，尚不敢以温剂枉投。”
吴老对附子的应用堪称古往今来第一大家，达到了登峰造极的地步，无怪乎他在云南有“吴附子”的美誉。
体会： 吴老擅用姜附等温热之剂，但临证时并不拘泥与此。而是因人因病而施。他并不主张“附子万能”，更不主张“万病用附子”。吴老对阳虚阴寒证的治疗经验是他留给后人最宝贵的一笔财富，认真学习其宝贵经验，对我们临床医生提高疗效很有裨益。
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据卢崇汉老师《扶阳讲记》一书透露：上世纪初郑钦安亲炙卢铸之先生（即卢崇汉老师的祖父）在成都开办扶阳医坛，传授郑钦安医学思想，吴佩衡先生也前来听讲。所以吴老十分推崇清代郑钦安所著《医理真传》与《医法圆通》两书，学术思想也秉承郑氏，谙熟阴阳八卦、坎离水火、心肾交济之理，宗郑氏“人身一团血肉之躯，阴也；全赖一团真气运于其中而立命”之说，特别重视阳气在人体生命中的重要作用及先天心肾和后天脾胃之相互关系。郑氏书中讲的都是理、法，未留下医案，正好吴老的医案填补了这一空白。
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下案是《吴佩衡医案》“麻疹后转肺炎虚寒重证三例”之一：
罗××之子，年三岁，住昆明如意巷。患儿于1939年3月患麻疹，住某医院治疗。因转变为肺炎，病势严重。该院认为病势危笃，已感束手，遂出院回家。当延余诊视之，患儿麻疹虽免，但脉搏沉细而紧，颜面含青黯之色，唇口紫乌而焦燥，舌苔白滑而厚腻，指纹青紫出二关，大便鹜溏，小便短赤。咳嗽喘促，声音嘶嗄，午后及夜间发热，食少无神。据以上病情，已成为太少二阴虚寒重证，寒痰邪阴内壅，阳不足以运行，遂见以上证状。当即用四逆汤加肉桂、公丁香、法夏、茯苓以扶阳抑阴治之。
附片36克 干姜15克 甘草6克 公丁香3克
法夏10克 茯苓15克
次日复诊，据病家自述，服药后，旋即呕吐不少涎痰，大便泄泻数次。视其发热、咳嗽、喘促等证已减轻十之六、七，且能熟寐，面唇青黯之色稍退，唇亦较润，仍照原方将附片加为60克，去丁香，加苍术6克。
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附片60克 干姜15克 砂仁6克 法夏10克
第五日续诊，面色已转红润，舌苔全退，喘咳已愈，再以四逆汤加北口芪16克、潞党参13克、砂仁6克，连服二剂，食增神健，诸病全瘳。
此案相当精彩，我从一下三个方面和大家探讨：
1 郑钦安在《医理真传》自序中说：“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳。”在临床辨证论治中他突出以阴阳为总纲，阴盛者阳必衰，阳盛者阴必弱，并总结了辨阳虚证法和阴虚证法。
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吴老继承了这一学术思想，又通过大量临床观察，从寒证热证的各种临床表现中归纳了寒热辨证的基本要领，他指出：热证为“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”；寒证为“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”。真热证兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手，真寒证则口润不渴或渴喜热饮而不多，口气不蒸手。临床上病人的症状千变万化，令初学者茫然，但是有了这一简明扼要的纲领，叫人一目了然，容易掌握。此案证见脉搏沉细而紧，颜面青黯，唇口紫乌而焦躁，舌苔白滑而厚腻，指纹青紫出二关，皆为寒象。当然患儿不止具有这些症状，但是吴老能把寒症从诸多症状中提取出来，与他辨证务必分清寒热的主张是不可分的。此病西医断为肺炎，但是吴老绝不人云亦云，按照一般人认为有炎症就该消炎，给病人服用一大堆苦寒的清热解毒药。吴老坚持辨明阴阳，分清寒热而治之，这一点是值得我们学习的。他强调指出：“肺炎系西医病名，中医应为肺热、肺寒或肺燥等证，针对寒热虚实之病情据实灵活处方治疗。一见肺炎，不辨寒热，动辄以清凉解毒之剂任意消炎则贻误不浅矣。”
郑钦安辨证重视辨明阴阳，而吴老辨证重视寒热，其实，寒热也包含在阴阳之中，只是吴老在辨明阴阳时更侧重于辨寒热。
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吴老学宗钦安，又在临床实践中不断总结和丰富了它。正因为吴老有如此深切的认识和体会，所以他能掌握这些病情变化，往往是力排众议，因势利导，坚持用原法、原方、原药去诊治那些令人棘手的阳虚阴寒证，达到治愈疾病的目的。
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3 四逆汤来源于《伤寒论》，以治四肢厥逆而得名。以附子大辛大热温发阳气，祛散寒邪为主药，辅以干姜辛热温中逐寒，协助附子加强回阳之力，佐以甘草甘味济以温养阳气，共达回阳救逆之功。素问至真要大论“寒淫于内，治以甘热”即是四逆汤之要旨。
伤寒学家郑钦安重视人身阳气，又尤以“心肾”为主。在扶阳抑阴大法指导下善于运用“四逆汤”治疗诸种阳虚阴寒证。他指出：“细思此方,既能回阳救逆，凡世间之一切阳虚阴寒为病者，皆可服也……凡阳虚之人，亦当以此方投之。”并主张早用：“用之不早，则恐追之不及，悔之晚矣。”
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吴老对附子的应用堪称古往今来第一大家，达到了登峰造极的地步，无怪乎他在云南有“吴附子”的美誉。
体会： 吴老擅用姜附等温热之剂，但临证时并不拘泥与此。而是因人因病而施。他并不主张“附子万能”，更不主张“万病用附子”。吴老对阳虚阴寒证的治疗经验是他留给后人最宝贵的一笔财富，认真学习其宝贵经验，对我们临床医生提高疗效很有裨益。
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