微创动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折
摘要:目的 观察微创动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。 方法 2000年6月至2005年1月，采用微创动力髋螺钉内固定治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者66例，男43例，女23例;年龄80～93岁，平均86岁。受伤至手术时间1.14d，平均7.5d。均做充分的术前准备并对其疗效进行随访。 结果 59例患者获1～4年的随访，平均2.5年，7例术后1.5～3年死亡。关节功能评价，优52例(80%)，良5例(8%)，差2例(2%)，优良率为86%。 结论 微创动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折手术创伤小、卧床时间短、骨折愈合快、肢体功能恢复好、髋内翻等并发症少，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的理想方法。
关键词: 股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉;微创
股骨粗隆间骨折临床多见，尤其多发于老年病人。因老年人多骨质疏松，且往往伴有严重的内科疾病，若临床处理不当，轻者遗留髋内翻、旋转、下肢短缩等畸形，重者导致死亡。我们在2000年6月至2005年1月采用微创动力髋螺钉内固定治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者66例，获得满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例，男43例，女23例;年龄80～93岁，平均86岁。左侧36例，右侧30例。受伤原因:行走跌摔伤44例，车祸伤16例，坠落伤6例。AO分型:A1型45例，A2型13例，A3型8例。受伤后至手术时间为1～14d，平均7.5d。住院时间2～4周，平均18.5d。
1.2 治疗方法 入院后即行胫骨结节骨牵引，积极治疗各种内科合并症。常规肝肾功能、血糖、血生化、心电图、胸片、心脏彩超等检查，了解患者主要脏器的功能状况，评估患者手术耐受能力，制定手术方案。
采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者仰卧于牵引床，健肢屈髋屈膝外展位便于C型臂透视髋部正侧位。持续牵引患肢，C型臂透视下复位，复位满意后保持该位置。消毒铺巾，将动力髋钢板放在患髋前方皮外，透视下目测，确认钢板及套筒位置正确后，透视下经皮向股骨颈内打入1根导针。该导针透视下位于套筒中央，确定导针与股骨干长轴夹角为135°且达股骨头下0.5cm。沿导针周围切口长约3cm切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，扩孔、攻丝、拧入髋螺钉，用骨膜起子在此切口向下建立隧道，安装合适的套筒钢板并使钢板与股骨干外侧相贴。透视下证实钢板与骨皮质贴合后，根据钢板长度在切口下方间隔约2cm行1～3cm切口(依据 患者体形)，拧入皮质骨螺钉。骨质疏松明显患者，于固定髋螺钉的上方沿股骨颈轴向固定1枚拉力螺钉，以增强固定的稳定性。手术时间30～70min，平均46min。
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术后常规心电监护、抗炎对症支持，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防。术后第2天在床上行下肢功能锻炼，第7天鼓励患者坐起。身体条件较好的患者，术后2周可扶拐不负重活动。不稳定骨折伴严重骨质疏松者，术后4～6周摄X线片，见有骨痂形成后方可渐去拐负重活动。
2 结 果
本组病例均顺利出院，并得到1～4年(平均2.5年)的随访，7例术后1.5～3年死亡。死亡原因是心脑血管意外4例，癌症3例，死亡率为10%。本组病例骨折均愈合，平均愈合时间3.5个月。根据骨折愈合情况，功能恢复程度及患者是否满意分为优、良、差三级，优:骨折愈合良好，无髋内翻(X线片示颈干角130°左右)或外翻畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复达到骨折前状态，病人与家属均满意，本组52例(80%);良:骨折愈合良好，髋关节轻度内翻(X线片示颈干角小于110°左右)，行走无痛，功能恢复接近正常，病人与家属尚满意，本组5例(8%);差:骨折愈合差，有重度髋内翻(X线片示颈干角小于100°)或外旋畸形，髋关节功能明显受限，需持拐行走，本组2例(2%)。
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3 讨 论
股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用卧床牵引保守治疗，病人卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者及其家属带来不便，增加了社会负担。同时长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症严重威胁患者生命。有报道认为股骨粗隆间骨折非手术治疗组的死亡率要比手术治疗组高4.5倍[1] 。近年来趋向于早期手术内固定治疗，目的在于减少卧床时间，利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高病人生活质量。DHS是AO组织专门为治疗股骨粗隆间骨折设计的，具有固定与滑动加压双重功能，可使骨折在固定的同时沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折稳定并且使断端有应力刺激而促进愈合。操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则。它由髋螺纹钉、套筒钢板，尾加压螺丝和钢板螺钉构成，其主要优点是结构牢固，其抗弯曲强度可达280kg[2] ，且具有静力性和动力性加压作用[3] ，在骨折端吸收压缩时，仍能起到加压作用和牢固的内固定作用，从而有利于骨折愈合。因能承受体重，可早期离床活动，有利于老年患者生理机能恢复，减少因长期卧床而引起的并发症，从而降低死亡率。
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股骨粗隆间骨折是高龄老年人最常见的髋部损伤，术前常有多种合并症存在，创伤后的应激反应，可使病情变得复杂化。因此及时正确地处理围手术期并发症，关系到病人能否完全康复。入院后要进行全面的查体，包括心肺功能、肝肾功能、血液流变学、血生化等，以便了解病人目前的身体状况。积极治疗原有及合并的内科疾病，a)常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠脉供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能达Ⅲ级以上，血压控制在160/90mmHg以下;b)术前摄胸片，了解肺功能，指导鼓励深呼吸及咯痰，必要时给予雾化吸入及预防性应用抗生素;c)对空腹血糖大于8mmol/L的患者，给予胰岛素控制血糖，并检测五段血糖。根据血糖水平调整胰岛素的用量，将术前空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血 糖控制在10mmol/L以下;d)纠正营养不良及低蛋白血症， 保护肝功能;e)同时应注意血电解质及酸碱平衡的检测，防止酸碱失衡、水电解质紊乱，及时调整和补充;f)术前、术中常规各静脉给1次抗生素，术后继续静滴5～7d;g)术后继续治疗术前原有的合并疾病。
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由于股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，手术耐受力较差。若按AO技术介绍的标准操作方法，应在患侧大粗隆上2cm至粗隆下10cm侧方直切口，切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露大粗隆及其下10cm长股骨的外侧骨面。微创手术方法，首先在透视下体外定位，经皮打入导针，提高了内置物放置的精确性，切口长度明显小于传统的AO切口。而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，为骨折愈合提供了有利条件。采用微创动力髋螺钉内固定治疗高龄老年股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法，正确掌握手术适应证，适当的围手术期处理，手术规范操作，术后重视病人功能锻练，可取得满意的效果。
参考文献:
[1] 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6:7-9.
[2] 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨粗隆间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志，1996，16:229.
[3] Gurtler RA，Jacobs RR，Jacobs CR.Biomechanical e-valuation of the Ender′s pins，the Harris nail and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fracture [J].Clin Orthop Relat Res，1986，(206):109.
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051), http://www.100md.com(吴春生，冯和林，李志，潘进社，张国川，李增炎)
关键词: 股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉;微创
股骨粗隆间骨折临床多见，尤其多发于老年病人。因老年人多骨质疏松，且往往伴有严重的内科疾病，若临床处理不当，轻者遗留髋内翻、旋转、下肢短缩等畸形，重者导致死亡。我们在2000年6月至2005年1月采用微创动力髋螺钉内固定治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者66例，获得满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例，男43例，女23例;年龄80～93岁，平均86岁。左侧36例，右侧30例。受伤原因:行走跌摔伤44例，车祸伤16例，坠落伤6例。AO分型:A1型45例，A2型13例，A3型8例。受伤后至手术时间为1～14d，平均7.5d。住院时间2～4周，平均18.5d。
1.2 治疗方法 入院后即行胫骨结节骨牵引，积极治疗各种内科合并症。常规肝肾功能、血糖、血生化、心电图、胸片、心脏彩超等检查，了解患者主要脏器的功能状况，评估患者手术耐受能力，制定手术方案。
采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者仰卧于牵引床，健肢屈髋屈膝外展位便于C型臂透视髋部正侧位。持续牵引患肢，C型臂透视下复位，复位满意后保持该位置。消毒铺巾，将动力髋钢板放在患髋前方皮外，透视下目测，确认钢板及套筒位置正确后，透视下经皮向股骨颈内打入1根导针。该导针透视下位于套筒中央，确定导针与股骨干长轴夹角为135°且达股骨头下0.5cm。沿导针周围切口长约3cm切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，扩孔、攻丝、拧入髋螺钉，用骨膜起子在此切口向下建立隧道，安装合适的套筒钢板并使钢板与股骨干外侧相贴。透视下证实钢板与骨皮质贴合后，根据钢板长度在切口下方间隔约2cm行1～3cm切口(依据 患者体形)，拧入皮质骨螺钉。骨质疏松明显患者，于固定髋螺钉的上方沿股骨颈轴向固定1枚拉力螺钉，以增强固定的稳定性。手术时间30～70min，平均46min。
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术后常规心电监护、抗炎对症支持，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防。术后第2天在床上行下肢功能锻炼，第7天鼓励患者坐起。身体条件较好的患者，术后2周可扶拐不负重活动。不稳定骨折伴严重骨质疏松者，术后4～6周摄X线片，见有骨痂形成后方可渐去拐负重活动。
2 结 果
本组病例均顺利出院，并得到1～4年(平均2.5年)的随访，7例术后1.5～3年死亡。死亡原因是心脑血管意外4例，癌症3例，死亡率为10%。本组病例骨折均愈合，平均愈合时间3.5个月。根据骨折愈合情况，功能恢复程度及患者是否满意分为优、良、差三级，优:骨折愈合良好，无髋内翻(X线片示颈干角130°左右)或外翻畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复达到骨折前状态，病人与家属均满意，本组52例(80%);良:骨折愈合良好，髋关节轻度内翻(X线片示颈干角小于110°左右)，行走无痛，功能恢复接近正常，病人与家属尚满意，本组5例(8%);差:骨折愈合差，有重度髋内翻(X线片示颈干角小于100°)或外旋畸形，髋关节功能明显受限，需持拐行走，本组2例(2%)。
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3 讨 论
股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用卧床牵引保守治疗，病人卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者及其家属带来不便，增加了社会负担。同时长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症严重威胁患者生命。有报道认为股骨粗隆间骨折非手术治疗组的死亡率要比手术治疗组高4.5倍[1] 。近年来趋向于早期手术内固定治疗，目的在于减少卧床时间，利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高病人生活质量。DHS是AO组织专门为治疗股骨粗隆间骨折设计的，具有固定与滑动加压双重功能，可使骨折在固定的同时沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折稳定并且使断端有应力刺激而促进愈合。操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则。它由髋螺纹钉、套筒钢板，尾加压螺丝和钢板螺钉构成，其主要优点是结构牢固，其抗弯曲强度可达280kg[2] ，且具有静力性和动力性加压作用[3] ，在骨折端吸收压缩时，仍能起到加压作用和牢固的内固定作用，从而有利于骨折愈合。因能承受体重，可早期离床活动，有利于老年患者生理机能恢复，减少因长期卧床而引起的并发症，从而降低死亡率。
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股骨粗隆间骨折是高龄老年人最常见的髋部损伤，术前常有多种合并症存在，创伤后的应激反应，可使病情变得复杂化。因此及时正确地处理围手术期并发症，关系到病人能否完全康复。入院后要进行全面的查体，包括心肺功能、肝肾功能、血液流变学、血生化等，以便了解病人目前的身体状况。积极治疗原有及合并的内科疾病，a)常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠脉供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能达Ⅲ级以上，血压控制在160/90mmHg以下;b)术前摄胸片，了解肺功能，指导鼓励深呼吸及咯痰，必要时给予雾化吸入及预防性应用抗生素;c)对空腹血糖大于8mmol/L的患者，给予胰岛素控制血糖，并检测五段血糖。根据血糖水平调整胰岛素的用量，将术前空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血 糖控制在10mmol/L以下;d)纠正营养不良及低蛋白血症， 保护肝功能;e)同时应注意血电解质及酸碱平衡的检测，防止酸碱失衡、水电解质紊乱，及时调整和补充;f)术前、术中常规各静脉给1次抗生素，术后继续静滴5～7d;g)术后继续治疗术前原有的合并疾病。
, http://www.100md.com
由于股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，手术耐受力较差。若按AO技术介绍的标准操作方法，应在患侧大粗隆上2cm至粗隆下10cm侧方直切口，切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露大粗隆及其下10cm长股骨的外侧骨面。微创手术方法，首先在透视下体外定位，经皮打入导针，提高了内置物放置的精确性，切口长度明显小于传统的AO切口。而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，为骨折愈合提供了有利条件。采用微创动力髋螺钉内固定治疗高龄老年股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法，正确掌握手术适应证，适当的围手术期处理，手术规范操作，术后重视病人功能锻练，可取得满意的效果。
参考文献:
[1] 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6:7-9.
[2] 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨粗隆间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志，1996，16:229.
[3] Gurtler RA，Jacobs RR，Jacobs CR.Biomechanical e-valuation of the Ender′s pins，the Harris nail and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fracture [J].Clin Orthop Relat Res，1986，(206):109.
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051), http://www.100md.com(吴春生，冯和林，李志，潘进社，张国川，李增炎)