前路治疗胸椎骨折的临床体会
摘要:目的 探讨前路治疗胸椎骨折的疗效。 方法 对4例胸椎骨折患者行胸椎前路减压、椎间融合、内固定治疗的临床资料作回顾性分析。 结果 4例经6～18个月随访，无术中、术后并发症，植骨全部融合，无植骨块移位或塌陷及高度丢失，亦无螺钉断裂及松动等现象，脊髓神经功能均有不同程度的恢复。 结论 严格掌握适应证的前提下胸椎前路手术比较安全，疗效满意。
关键词: 胸椎;脊柱骨折;治疗;脊髓损伤;前路
Clinical Observation of Anterior Operation of Thoracic Vertebra Fracture LI Ming，HU Kui，ZHOU Lei，LIU Pei-lai，ZHANG Yuan-kai
(Department of Orthopaedic，Qilu Hospital，Shangdong University，Shandong Jinan250012，China)
, 百拇医药
Abstract:Objective Discuss clinical value of treatment of thoracic vertebra fracture though anterior approach.Methods Four cases of thoracic vertebra fracture operated up on by anterior decompression，bone grafting and ven-trofix were studied.Results Four cases were followed up from6～18months.There were no complication related with the operation，no screw loosing or breaking，and partial recovery of spinal cord function.Conclusion Ventrofix has the characteristic safety and satisfied curative effect.
, 百拇医药
Key words:thoracic vertebrae;spinal fracture;treatment;spinal cord injury;anterior approach
脊柱骨折多见于颈段及胸腰段，发生于胸椎者相对较少。从2004年10月至2005年12月，我院采用胸椎前路手术治疗4例胸椎骨折患者，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例;年龄23～56岁，平均33岁。受伤原因:高处坠落伤1例，车祸伤2例，重物砸伤1例;损伤节段:T9 2例，T 11 1例，T12 1例，受伤至手术时间为1～15d，平均7d。本组病例术前均行脊柱正侧位X线、CT及MRI检查。骨折类型:3例为椎体爆裂骨折，1例为爆裂骨折Ⅰ度前脱位。截瘫分级:按ASIA损伤分级法，A级1例，B级2例，C级1例，4例均有不同程度的括约肌功能障碍。并发症:1例出现低钠血症，1例合并血胸。
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1.2 手术方法
1.2.1 手术时间的选择 2例患者观察病情稳定后分别于外伤后24h、72h行手术治疗，2例伴合并症患者，待合并症稳定后分别于外伤后8d、15d行手术治疗。
1.2.2 手术方法 双腔支气管内插管，取左侧卧位，右侧入路，一般以伤椎相应肋骨为准，沿肋骨上缘自竖脊肌外侧缘，向前至腋前线，如选定第5、6肋时可绕过肩胛下角，显露所需肋骨，如果切口经过肩胛骨，可将肩胛骨用肩胛拉钩拉开。切开肋骨骨膜，向后显露至肋横关节，保护肋间神经、血管，显露胸膜壁层，于肋骨床或胸膜壁层切一小口，同时请麻醉师配合关闭同侧肺通气。如肺组织与胸壁有粘连，可剪断粘连带。显露胸椎侧前方及后纵韧带。纵行切开纵膈胸膜，显露奇静脉及肋间动、静脉。结扎肋间动静脉(数量不超过3根)。于胸膜外用骨膜剥离器剥离，将食管、下腔静脉推向前方，不必刻意显露，以免增加损伤的概率。显露椎体正前方、椎间盘，前纵韧带。定位明确后用双关节咬骨钳及骨刀去除伤椎前份，用颈前路刮匙逐渐刮除伤椎至后纵韧带。同时刮除伤椎上下椎间盘、软骨板及终板。用撑开器将伤椎上下椎体撑开，测量椎间隙，准备钛网。3例用伤椎松质骨填充钛网。1例伤椎骨质不足用肋骨填充。我们选用MACS TL胸腰椎前路固定系统。
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放置胸腔闭式引流管。分别于上下肋骨用钻孔，穿入双10号线，闭合胸腔。3例胸腔闭式引流管一般于手术后24～72h拔除，1例术前合并血胸于术后8d拔管，皮肤伤口12～14d拆线，3～8周在腰背支具保护下坐起、下床及康复训练。
1.2.3 手术时间及出血量 本组4例，手术时间130～200min，平均170min，出血量800～1200mL，平均1000mL。
2 结 果
全部4例病人术后均得到随访，随访时间6～18个月，平均12个月，4例均无术中脊髓神经损伤加重及术后刀口感染等并发症，未见螺钉、圆棒断裂或松动现象。术后末次随访ASIA脊髓损伤分级，B级2例，C级2例，平均提高2.3级。植骨融合标准为X线侧位片植骨块—椎体界面无透光带、并有通过该界面的骨小梁生长。3例随访显示半年植骨融合，1例随访显示8个月植骨融合。
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3 讨 论
3.1 固定方式的适应证 Denis1] 将脊柱划分为前、中、后三柱结构，并认为中柱的骨折对脊柱稳定性及脊髓损伤意义较大，三柱中如有两柱受损，一般即视为不稳定性脊柱骨折[2] ，胸腰椎爆裂骨折均涉及前柱和中柱，严重者三柱皆有破坏，属于不稳定脊柱骨折，其治疗可经前路和后路减压固定。RF钉、AF钉及其他外科动力复位系统可固定椎弓根及椎体，达到三柱固定，优于单纯前路固定。但是对于压迫主要来自前方的病例，尤其骨折块突入椎管超过50%时，一般后纵韧带已断裂。如行后路固定加后路椎板切除间接减压，由于胸髓较为固定，减压常不彻底，后路复位困难[3] 。因胸椎硬膜外间隙小，胸椎管次全环状减压术[4] 可加重脊髓损伤的概率。因此宜选用前路减压[5] ，固定前中柱，椎体融合达到脊柱稳定的目的。
3.2 重要组织的保护 降主动脉位于椎体的左前方
[6] ，选择右侧入路较左侧入路可以避免降主动脉的显露，减少损伤的概率。上固定物时因降主动脉位于椎体左前方偏前的位置，并有前纵韧带相隔，可避免主动脉的损伤。开胸后将肺组织及肺韧带牵向前方，可保护心脏。纵行切开纵膈胸膜，纵膈内椎体右前方有下腔静脉、胸导管、奇静脉，大致位于椎体偏前的位置。右后方有胸交感干，位于肋骨小头的前方。将椎体骨膜下剥离可充分显露相应节段并避免重要组织的损伤。因此选择右侧入路较左侧更安全。另外节段动脉也应重视。脊髓前动脉自第5颈椎以下由节段性动脉补充加强[6] ，特别是胸髓1-4节及第1腰节(相应脊柱C 7 ～T3 ，T10 )脊髓前后动脉吻合薄弱[6] ，结扎节段动脉不能超过3根5] 。
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3.3 钛网填充 自体骨植骨首先考虑胫骨，其次髂骨、腓骨、肋骨。因为手术切口位于侧胸壁，选择胫骨、髂骨需另行切口。手术入路中切取的肋骨，虽为扁骨，但其中皮质骨较多，植骨后往往需相当长的时间才能完全再生。因此建议使用伤椎的松质骨，其海绵状结构利于营养物质的弥散及受区血管肉芽组织的长入，爬行替代容易完成[5] 。辅以钛网也可达到良好的融合。
3.4 伤椎的切除 前路压迫较重的骨折，往往骨折块及后纵韧带与脊髓相邻，脊髓前方硬膜外隙消失。因此在切除伤椎的过程中需小心谨慎。伤椎的切除可使用高速磨钻[2] 或颈前路刮匙。磨钻是一种低震动、低冲击、安全系数高、减压较彻底、操作方便的器械。但是锋利的磨口可能钻破骨皮质[7] ，如有后纵韧带断裂，可直接接触硬脊膜，加重脊髓的损伤。因此我们的经验建议使用颈前路刮匙刮除，以左手持刮匙中部，紧贴胸壁为支点，向前方刮除骨脊，逐渐显露后纵韧带，可防止脊髓的进一步损伤。
3.5 保护肋间神经 胸部前路手术经常会出现肋间神经痛[8～9] ，可见于胸腔镜手术，尤其是保存肋骨的胸腔镜手术，多与肋间神经的卡压有关。胸椎后路手术也可引起肋间神经痛[10] ，与后背部肌肉的生物力学发生改变有关。在胸阔侧后方，肋间神经沿肋沟行走[6] ，传统关闭胸腔的方式，用粗丝线捆扎上下位肋骨，不可避免的卡压下位肋间神经。因此我们改进了关闭胸腔的方式，于肋骨钻孔，穿丝线捆扎，4例病人均无肋间神经痛。
, 百拇医药
综上可见，严格掌握适应证的前提下，实行胸椎前路手术比较安全，注意术中操作，可以取得满意疗效。
参考文献:
[1] Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in-juries[J].Spine，1983，8:817-831.
[2] 信效堂，官照燕，刘忠军，等.前路减压植骨AO圆棒内固定系统治疗腰椎爆裂骨折并截瘫[J].实用骨科杂志，2002，8:6-7.
[3] 唐天驷，陈亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手术的适应证[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，2:62.
, http://www.100md.com
[4] 梁时和，贾世青，廖永发，等.后路治疗胸腰椎爆裂骨折[J].广西医学，2003，25:184-185.
[5] 邱贵兴，戴 戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2005:40-399.
[6] 柏树令.系统解剖学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001:230-460.
[7] 杨勇，赵建民，王建华，等.颈椎前路手术中微型磨钻的初步应用[J].内蒙古医学杂志，2001，23:114-115.
[8] 吕国华，王冰.胸腔镜在脊柱外科中的应用进展[J].中国微创外科杂志，2005，5:250-253.
[9] 薛金山，鹿军，杨团民，等.病灶清除植骨内固定术治 疗脊柱结核56例[J].陕西医学杂志，2005，34:682-684.
[10] 郑燕平，关涛，刘新宇，等.胸椎椎板截骨原位再植在胸椎椎管内肿瘤手术治疗中的应用[J].脊柱外科杂志，2004，4:193-196.
(山东大学齐鲁医院骨科，山东济南 250012), http://www.100md.com(李明，胡魁，周磊，刘培来，张元凯)
关键词: 胸椎;脊柱骨折;治疗;脊髓损伤;前路
Clinical Observation of Anterior Operation of Thoracic Vertebra Fracture LI Ming，HU Kui，ZHOU Lei，LIU Pei-lai，ZHANG Yuan-kai
(Department of Orthopaedic，Qilu Hospital，Shangdong University，Shandong Jinan250012，China)
, 百拇医药
Abstract:Objective Discuss clinical value of treatment of thoracic vertebra fracture though anterior approach.Methods Four cases of thoracic vertebra fracture operated up on by anterior decompression，bone grafting and ven-trofix were studied.Results Four cases were followed up from6～18months.There were no complication related with the operation，no screw loosing or breaking，and partial recovery of spinal cord function.Conclusion Ventrofix has the characteristic safety and satisfied curative effect.
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Key words:thoracic vertebrae;spinal fracture;treatment;spinal cord injury;anterior approach
脊柱骨折多见于颈段及胸腰段，发生于胸椎者相对较少。从2004年10月至2005年12月，我院采用胸椎前路手术治疗4例胸椎骨折患者，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例;年龄23～56岁，平均33岁。受伤原因:高处坠落伤1例，车祸伤2例，重物砸伤1例;损伤节段:T9 2例，T 11 1例，T12 1例，受伤至手术时间为1～15d，平均7d。本组病例术前均行脊柱正侧位X线、CT及MRI检查。骨折类型:3例为椎体爆裂骨折，1例为爆裂骨折Ⅰ度前脱位。截瘫分级:按ASIA损伤分级法，A级1例，B级2例，C级1例，4例均有不同程度的括约肌功能障碍。并发症:1例出现低钠血症，1例合并血胸。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间的选择 2例患者观察病情稳定后分别于外伤后24h、72h行手术治疗，2例伴合并症患者，待合并症稳定后分别于外伤后8d、15d行手术治疗。
1.2.2 手术方法 双腔支气管内插管，取左侧卧位，右侧入路，一般以伤椎相应肋骨为准，沿肋骨上缘自竖脊肌外侧缘，向前至腋前线，如选定第5、6肋时可绕过肩胛下角，显露所需肋骨，如果切口经过肩胛骨，可将肩胛骨用肩胛拉钩拉开。切开肋骨骨膜，向后显露至肋横关节，保护肋间神经、血管，显露胸膜壁层，于肋骨床或胸膜壁层切一小口，同时请麻醉师配合关闭同侧肺通气。如肺组织与胸壁有粘连，可剪断粘连带。显露胸椎侧前方及后纵韧带。纵行切开纵膈胸膜，显露奇静脉及肋间动、静脉。结扎肋间动静脉(数量不超过3根)。于胸膜外用骨膜剥离器剥离，将食管、下腔静脉推向前方，不必刻意显露，以免增加损伤的概率。显露椎体正前方、椎间盘，前纵韧带。定位明确后用双关节咬骨钳及骨刀去除伤椎前份，用颈前路刮匙逐渐刮除伤椎至后纵韧带。同时刮除伤椎上下椎间盘、软骨板及终板。用撑开器将伤椎上下椎体撑开，测量椎间隙，准备钛网。3例用伤椎松质骨填充钛网。1例伤椎骨质不足用肋骨填充。我们选用MACS TL胸腰椎前路固定系统。
, http://www.100md.com
放置胸腔闭式引流管。分别于上下肋骨用钻孔，穿入双10号线，闭合胸腔。3例胸腔闭式引流管一般于手术后24～72h拔除，1例术前合并血胸于术后8d拔管，皮肤伤口12～14d拆线，3～8周在腰背支具保护下坐起、下床及康复训练。
1.2.3 手术时间及出血量 本组4例，手术时间130～200min，平均170min，出血量800～1200mL，平均1000mL。
2 结 果
全部4例病人术后均得到随访，随访时间6～18个月，平均12个月，4例均无术中脊髓神经损伤加重及术后刀口感染等并发症，未见螺钉、圆棒断裂或松动现象。术后末次随访ASIA脊髓损伤分级，B级2例，C级2例，平均提高2.3级。植骨融合标准为X线侧位片植骨块—椎体界面无透光带、并有通过该界面的骨小梁生长。3例随访显示半年植骨融合，1例随访显示8个月植骨融合。
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3 讨 论
3.1 固定方式的适应证 Denis1] 将脊柱划分为前、中、后三柱结构，并认为中柱的骨折对脊柱稳定性及脊髓损伤意义较大，三柱中如有两柱受损，一般即视为不稳定性脊柱骨折[2] ，胸腰椎爆裂骨折均涉及前柱和中柱，严重者三柱皆有破坏，属于不稳定脊柱骨折，其治疗可经前路和后路减压固定。RF钉、AF钉及其他外科动力复位系统可固定椎弓根及椎体，达到三柱固定，优于单纯前路固定。但是对于压迫主要来自前方的病例，尤其骨折块突入椎管超过50%时，一般后纵韧带已断裂。如行后路固定加后路椎板切除间接减压，由于胸髓较为固定，减压常不彻底，后路复位困难[3] 。因胸椎硬膜外间隙小，胸椎管次全环状减压术[4] 可加重脊髓损伤的概率。因此宜选用前路减压[5] ，固定前中柱，椎体融合达到脊柱稳定的目的。
3.2 重要组织的保护 降主动脉位于椎体的左前方
[6] ，选择右侧入路较左侧入路可以避免降主动脉的显露，减少损伤的概率。上固定物时因降主动脉位于椎体左前方偏前的位置，并有前纵韧带相隔，可避免主动脉的损伤。开胸后将肺组织及肺韧带牵向前方，可保护心脏。纵行切开纵膈胸膜，纵膈内椎体右前方有下腔静脉、胸导管、奇静脉，大致位于椎体偏前的位置。右后方有胸交感干，位于肋骨小头的前方。将椎体骨膜下剥离可充分显露相应节段并避免重要组织的损伤。因此选择右侧入路较左侧更安全。另外节段动脉也应重视。脊髓前动脉自第5颈椎以下由节段性动脉补充加强[6] ，特别是胸髓1-4节及第1腰节(相应脊柱C 7 ～T3 ，T10 )脊髓前后动脉吻合薄弱[6] ，结扎节段动脉不能超过3根5] 。
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3.3 钛网填充 自体骨植骨首先考虑胫骨，其次髂骨、腓骨、肋骨。因为手术切口位于侧胸壁，选择胫骨、髂骨需另行切口。手术入路中切取的肋骨，虽为扁骨，但其中皮质骨较多，植骨后往往需相当长的时间才能完全再生。因此建议使用伤椎的松质骨，其海绵状结构利于营养物质的弥散及受区血管肉芽组织的长入，爬行替代容易完成[5] 。辅以钛网也可达到良好的融合。
3.4 伤椎的切除 前路压迫较重的骨折，往往骨折块及后纵韧带与脊髓相邻，脊髓前方硬膜外隙消失。因此在切除伤椎的过程中需小心谨慎。伤椎的切除可使用高速磨钻[2] 或颈前路刮匙。磨钻是一种低震动、低冲击、安全系数高、减压较彻底、操作方便的器械。但是锋利的磨口可能钻破骨皮质[7] ，如有后纵韧带断裂，可直接接触硬脊膜，加重脊髓的损伤。因此我们的经验建议使用颈前路刮匙刮除，以左手持刮匙中部，紧贴胸壁为支点，向前方刮除骨脊，逐渐显露后纵韧带，可防止脊髓的进一步损伤。
3.5 保护肋间神经 胸部前路手术经常会出现肋间神经痛[8～9] ，可见于胸腔镜手术，尤其是保存肋骨的胸腔镜手术，多与肋间神经的卡压有关。胸椎后路手术也可引起肋间神经痛[10] ，与后背部肌肉的生物力学发生改变有关。在胸阔侧后方，肋间神经沿肋沟行走[6] ，传统关闭胸腔的方式，用粗丝线捆扎上下位肋骨，不可避免的卡压下位肋间神经。因此我们改进了关闭胸腔的方式，于肋骨钻孔，穿丝线捆扎，4例病人均无肋间神经痛。
, 百拇医药
综上可见，严格掌握适应证的前提下，实行胸椎前路手术比较安全，注意术中操作，可以取得满意疗效。
参考文献:
[1] Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in-juries[J].Spine，1983，8:817-831.
[2] 信效堂，官照燕，刘忠军，等.前路减压植骨AO圆棒内固定系统治疗腰椎爆裂骨折并截瘫[J].实用骨科杂志，2002，8:6-7.
[3] 唐天驷，陈亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手术的适应证[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，2:62.
, http://www.100md.com
[4] 梁时和，贾世青，廖永发，等.后路治疗胸腰椎爆裂骨折[J].广西医学，2003，25:184-185.
[5] 邱贵兴，戴 戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2005:40-399.
[6] 柏树令.系统解剖学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001:230-460.
[7] 杨勇，赵建民，王建华，等.颈椎前路手术中微型磨钻的初步应用[J].内蒙古医学杂志，2001，23:114-115.
[8] 吕国华，王冰.胸腔镜在脊柱外科中的应用进展[J].中国微创外科杂志，2005，5:250-253.
[9] 薛金山，鹿军，杨团民，等.病灶清除植骨内固定术治 疗脊柱结核56例[J].陕西医学杂志，2005，34:682-684.
[10] 郑燕平，关涛，刘新宇，等.胸椎椎板截骨原位再植在胸椎椎管内肿瘤手术治疗中的应用[J].脊柱外科杂志，2004，4:193-196.
(山东大学齐鲁医院骨科，山东济南 250012), http://www.100md.com(李明，胡魁，周磊，刘培来，张元凯)