桡骨远端塌陷粉碎性骨折疗效观察
摘要:目的 观察支撑植骨超关节外固定治疗桡骨远端塌陷粉碎性骨折的治疗效果。 方法 对1998年7月至2003年11月收治的32例桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者，按AO分型，C2型15例，C3型17例。全部施行切开复位、支撑植骨、超关节外固定。分阶段进行随访，时间18～78个月，平均46个月。依据X线征象及Dienst功能评估标准予以疗效分析。 结果 X线表现:桡骨长度无短缩，关节面平整;尺偏角18°～25°，平均21.1°;掌倾角6°～15°，平均9.4°。腕关节周围相对适合关系较好。Dienst功能评估标准，术后9个月，优良率达100%。其中优18例，良14例。术后12～78个月，优23例，良9例。 结论 支撑植骨超关节外固定治疗桡骨远端塌陷粉碎性骨折，可有效的恢复桡骨远端解剖形态，功能恢复满意。恢复期9～12个月。
关键词: 桡骨骨折;塌陷粉碎;植骨外固定;疗效观察
Curative Effect Observation of Sustained Bone Plantation and the Passing Joint Fixator on Treating Distal Radial Collapsed and Comminuted Facture
, 百拇医药
ZHANG Shuang-xi，GU Fang-rui，ZHU Guang-ming，FU Jiang，LI Gen-qun，HE Kui-le，LI Qi-chao，ZHANG Ji-ping(Department of Orthopaedics，Renqiu City Hospital，Hebei Renqiu062550，China)
Abstract:Objective To observe the curative effect of sustained bone plantation and the passing joint fixator on treating distal collapsed and comminuted facture.Methods Thirty-two patients of distal collapsed and comminuted facture were treated from Jul1998to Nov2003.Acording to AO Classification:the C2was fifteen，the type C3were seventeen cases.All of the cases were treated by open reduction bone plantation and the passing joint external fixa-tor.The patients were follow up for eighteen to seventy-eight months.The average was forty six months.The result were analyzed by X-ray and Dienst assessent standand.Results X-ray shows that the lenghth of radius was not shorten and the joint surfaces were intact and the UDA was18°to25°，the average was21.1°.The PDA was6°to11°5，the average was9.4°The Dienst assessment shows that the recovery of the wrist joint function was well.Accord-ing to the Dienst Criterion，nine months postoperation，100%patients obtained an excellent or good results.18cases were excellent and14cases good，twelve to seventy-eight months postoperation.23cases were excellent and9cases good.Conclusion Treating distal collapsed and comminuted facture with sustained bone plantation and the passing joint external fixator can recover distal radius anatomic form and the function of wrist joint.The function was satis-factory.The recovey phase was nine to twelve months.
, 百拇医药
Key words:radial fracture;collapsed and comminuted;bone plantation and external fixator;curative effect ob-servation
近年来，超关节外固定的应用在治疗桡骨远端粉碎性骨折中取得了很大的进展[1～3] 。但对于伴有明显塌陷者，桡骨长度的短缩，关节面不平整，尺偏角、掌倾角度严重丢失以及腕关节周围相对适合关系(桡腕关节、尺腕关节以及下尺桡关节)的改变，使骨折复位十分困难。即使经手术撬拨复位，术后所遗留的较大范围骨缺损，将严重影响骨折的稳定及骨折愈合，治疗十分困难。我院自1998年7月以来在应用超关节外固定架的基础上，依骨缺损范围支撑植骨，恢复桡骨长度，关节面平整，尺偏角、掌倾角及腕关节周围的相对适合关系。通过对32例患者进行 平均46个月的随访观察，取得了良好的效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄23～72岁，左侧12例，右侧20例，闭合骨折28例，开放骨折4例。按病名分类，Colles骨折28例，Smith骨折4例。尺偏角-12°～19°，平均7.6°。掌倾角及纵轴短缩情况:28例Colles骨折掌倾角-64°～-28°，平均-43.6°，与对侧相比较，桡骨纵轴掌侧短缩3～6mm，平均4.1mm，背侧短缩6～15mm，平均7.8mm。4例Smith骨折掌倾角18°～42°，平均26.3°，掌侧短缩4～11mm，平均6.1mm，背侧短缩3～8mm，平均4.8mm。术前6例有正中神经损伤。受伤至手术时间3～84h，平均42.3h。
1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢外展于手术台旁桌上，先自背侧经桡骨和第二掌骨各拧入2枚Schanz钉。Colles骨折行腕部桡背侧纵切口长约8cm，在桡侧腕长伸肌与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧的3～5cm桡骨。安装外固定架主体连接杆，纵向牵引拉开关节间隙，将腕关节固定于轻度尺偏腕屈位，探查桡骨远端塌陷及粉碎情况，自骨折断端插入骨刀，撬拨复位，恢复桡骨纵轴长度，关节面平整，掌倾角及尺偏角以及腕关节周围相对适合关系。此时断端出现掌侧窄、背侧宽的较大范围三角形骨缺损，依骨缺损范围及形状取自体髂骨块嵌入支撑植骨，重建桡骨远端解剖形态。
, 百拇医药
而对于Smith骨折则采取掌侧切口，撬拨复位后所 形成的骨缺损呈不规则型。对于植骨块稳定者，不行内固定，直接缝合切口;对于稳定性欠佳者，予以1枚1.5mm的克氏针简单固定。
1.3 随访方法 术后3～5d拍腕关节正侧位X线片，了解骨折对位、对线及植骨块的稳定性。4～6周拍片了解骨折愈合情况，并拆除外固定架，指导患者进行正确的功能练习。再分别于术后3、6、9、12个月各复查一次，依据Dienst功能评估标准(见表1)进行疗效评价。以后每间隔6个月进行一次复查。
2 结 果
32例患者均获随访，时间18～78个月，平均48个月。X线表现:桡骨纵轴长度恢复(与对侧相比较)，关节面平整;尺偏角18°～25°，平均21.1°;掌倾角6°～15°，平均9.4°。腕关节周围相对适合关系较好。拆除外固定架后，桡骨长度及尺偏、掌倾角度无丢失。6例术前有正中神经损伤的患者，3个月随访时感觉运动均恢复。随访结果见表2。表1 Dienst功能评估标准表2 32例患者依据Dienst功能评估标准随访结果 随访时间
, 百拇医药
3 讨 论
由高能量暴力伤所致的桡骨远端塌陷粉碎性骨折，使腕关节周围解剖结构遭受严重破坏。治疗的最终效果主要依赖于桡骨远端解剖形态的重建，包括桡骨长度的恢复，关节面的平整，尺偏角、掌倾角以及腕关节周围的相对适合关系的恢复。由于骨折端粉碎严重，伴有明显压缩、关节面塌陷，通过手法整复、闭合撬拨或牵引外固定，很难达到理想的骨折复位。而手术切开撬拨复位，虽然能够较好地恢复桡骨
长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角，但断端所形成的骨缺损将难以维持骨折的稳定并妨碍骨折愈合。只有在撬拨复位的同时，行镶嵌支撑植骨，才能有效地维持骨折端稳定，恢复桡骨远端的解剖形态以及腕关节周围相对适合关系，促进骨折愈合，提高治疗效果。因近关节面骨折端的严重粉碎，使钢板无法进行确切而牢固的内固定。而只有支撑植骨超关节外固定才能较好的解决桡骨远端塌陷粉碎性骨折的复位与固定[4] 。超关节外固定伸缩灵活，操作简单，通过外固定架的延伸，借助于韧带的牵拉作用，有助于桡骨纵轴的延长及骨折复位，并且使因垂直暴力导致的已缩窄的关节间隙得以增宽，有利于术后功能恢复。同时超关节外固定架结合有限内固定具有固定相对牢固、创伤小及骨折愈合后拆卸方便的优势。Kapoor等[5] 通过对比几种桡骨远端粉碎性骨折治疗方法后认为，采用外固定架结合有限内固定所获得的疗效最好。我院对收治的32例桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者均在采用超关节外固定架的基础上，通过撬拨复位，对骨缺损进行镶嵌支撑植骨，根据植骨块的稳定情况决定是否采用简单内固定。结果，骨折复位好，愈合快，功能恢复令人满意。
, http://www.100md.com
桡骨长度短缩是塌陷粉碎性骨折的共存现象，Aro等6] 研究提出，即使不伴有关节面对合不良，桡骨长度的短缩也将引起永久性伤残，因而成为首要解决的问题。而桡骨远端关节面的平整，尺偏角、掌倾角以及腕关节周围的相对适合关系均与腕关节的功能恢复密切相关。依据影像学对桡腕关节的测量，将其分成三型[7] ，桡低型:桡骨远端关节面尺侧缘低于尺骨远端关节面桡侧缘，占28.4%，最多低5mm;等高型:桡骨远端与尺骨远端的关节面相邻缘相等，占44.2%;桡高型:桡骨远端关节面尺侧缘高于尺骨远端关节面桡侧缘，占27.4%，最多高5mm。我们对所有桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者，均采取拍摄对侧腕关节X线片作对照的办法，使复位有参照，复位后的腕关节解剖形态更趋于正常。通过对本组病例的术中观察及术后X线片测量，桡骨长度得到恢复，关节面平整，错格移位无超过2mm者，尺偏角18°～25°，平均21.1°;掌倾角6°～15°，平均9.4°，腕关节周围相对适合关系恢复满意。对拆除外固定架后不同阶段的X线片与固定期间比较，桡骨长度，尺偏角、掌倾角度均无丢失，骨折全部愈合。依据Dienst功能评估标准进行分阶段随访评估，从表2显示的结果可以看出，拆除外固定架后，在进行正确功能锻炼的前提下，随着时间的延长，功能逐渐恢复。尤以术后3～6个月内恢复为快。术后9个月优良率达100%，其中优56.3%、良43.8%;术后12～78个月，优71.9%、良28.1%。由此可见，桡骨远端塌陷粉碎性骨折行支撑植骨超关节外固定 治疗后的恢复期为9～12个月。由于对本组病例的随访时间最长只有78个月，未见骨性关节炎的改变。更远期的功能及骨关节X线改变有待继续跟踪随访。
, 百拇医药
按照桡骨远端解剖结构破坏后对腕关节功能的影响，结合本组病例的治疗效果观察，复位应以恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角为序，同时恢复腕关节周围的相对适合关系。对伴有三角纤维软骨盘破裂嵌入关节间隙的那部分应切除，以免影响关节活动，但不可将三角纤维软骨盘全部切除，以免影响腕关节的稳定[8] 。对于下尺桡关节连接三角纤维软骨和关节间韧带的桡骨碎片应予以复位。对尺骨茎突撕脱骨折涉及基底、分离明显且骨折块较大者，行克氏针或张力带固定，否则术后可能遗留腕关节不稳、腕尺侧疼痛、局部压痛等[9] 。对较小的撕脱性骨折块则不需行内固定。
参考文献:
[1] Clyburn TA.Dynamic external fixation for commin-uted intra-articular fractures of the distal end of the radius [J].J Bone Joint Surg(Am)，1987，69:248-254.
, 百拇医药
[2] Kongsholm J，Olerud C.Plaster cast versus external fixation for unstable intraarticular Colles fractures [J].Clin Orthop Relat Res，1989，(241):57-65.
[3] Dienst M，Wozasek GE，Seliqson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop，1997，(338):160-171.
[4] 张双喜，顾方瑞，彭永利，等.桡骨远端塌陷粉碎性骨折的支撑植骨与超关节外固定治疗[J].中华创伤杂志英文版，2005，8:156-164.
[5] Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative e-valuation of results following closed reduction，exter-nal fixation and open reduction with internal fixation [J].Injury，2000，31:75-79.
, http://www.100md.com
[6] Aro HT，Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles fracture treatment [J].J Hand Surg(Am)，1991，16:392-398.
[7]丁白海，裴国献.手外科解剖与临床[M].第1版.济南:山东科学技术出版社，1993:23.
[8] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999:484.
[9] Goldfarb CA.Case controversy:distal radius.OPIN-ION:Arthroscopically assisted fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18:251-252.
(河北省任丘市人民医院骨科，河北任丘 062550), 百拇医药(张双喜，顾方瑞，朱广明，付江，李根群，何奎乐，李启)
关键词: 桡骨骨折;塌陷粉碎;植骨外固定;疗效观察
Curative Effect Observation of Sustained Bone Plantation and the Passing Joint Fixator on Treating Distal Radial Collapsed and Comminuted Facture
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ZHANG Shuang-xi，GU Fang-rui，ZHU Guang-ming，FU Jiang，LI Gen-qun，HE Kui-le，LI Qi-chao，ZHANG Ji-ping(Department of Orthopaedics，Renqiu City Hospital，Hebei Renqiu062550，China)
Abstract:Objective To observe the curative effect of sustained bone plantation and the passing joint fixator on treating distal collapsed and comminuted facture.Methods Thirty-two patients of distal collapsed and comminuted facture were treated from Jul1998to Nov2003.Acording to AO Classification:the C2was fifteen，the type C3were seventeen cases.All of the cases were treated by open reduction bone plantation and the passing joint external fixa-tor.The patients were follow up for eighteen to seventy-eight months.The average was forty six months.The result were analyzed by X-ray and Dienst assessent standand.Results X-ray shows that the lenghth of radius was not shorten and the joint surfaces were intact and the UDA was18°to25°，the average was21.1°.The PDA was6°to11°5，the average was9.4°The Dienst assessment shows that the recovery of the wrist joint function was well.Accord-ing to the Dienst Criterion，nine months postoperation，100%patients obtained an excellent or good results.18cases were excellent and14cases good，twelve to seventy-eight months postoperation.23cases were excellent and9cases good.Conclusion Treating distal collapsed and comminuted facture with sustained bone plantation and the passing joint external fixator can recover distal radius anatomic form and the function of wrist joint.The function was satis-factory.The recovey phase was nine to twelve months.
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Key words:radial fracture;collapsed and comminuted;bone plantation and external fixator;curative effect ob-servation
近年来，超关节外固定的应用在治疗桡骨远端粉碎性骨折中取得了很大的进展[1～3] 。但对于伴有明显塌陷者，桡骨长度的短缩，关节面不平整，尺偏角、掌倾角度严重丢失以及腕关节周围相对适合关系(桡腕关节、尺腕关节以及下尺桡关节)的改变，使骨折复位十分困难。即使经手术撬拨复位，术后所遗留的较大范围骨缺损，将严重影响骨折的稳定及骨折愈合，治疗十分困难。我院自1998年7月以来在应用超关节外固定架的基础上，依骨缺损范围支撑植骨，恢复桡骨长度，关节面平整，尺偏角、掌倾角及腕关节周围的相对适合关系。通过对32例患者进行 平均46个月的随访观察，取得了良好的效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄23～72岁，左侧12例，右侧20例，闭合骨折28例，开放骨折4例。按病名分类，Colles骨折28例，Smith骨折4例。尺偏角-12°～19°，平均7.6°。掌倾角及纵轴短缩情况:28例Colles骨折掌倾角-64°～-28°，平均-43.6°，与对侧相比较，桡骨纵轴掌侧短缩3～6mm，平均4.1mm，背侧短缩6～15mm，平均7.8mm。4例Smith骨折掌倾角18°～42°，平均26.3°，掌侧短缩4～11mm，平均6.1mm，背侧短缩3～8mm，平均4.8mm。术前6例有正中神经损伤。受伤至手术时间3～84h，平均42.3h。
1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢外展于手术台旁桌上，先自背侧经桡骨和第二掌骨各拧入2枚Schanz钉。Colles骨折行腕部桡背侧纵切口长约8cm，在桡侧腕长伸肌与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧的3～5cm桡骨。安装外固定架主体连接杆，纵向牵引拉开关节间隙，将腕关节固定于轻度尺偏腕屈位，探查桡骨远端塌陷及粉碎情况，自骨折断端插入骨刀，撬拨复位，恢复桡骨纵轴长度，关节面平整，掌倾角及尺偏角以及腕关节周围相对适合关系。此时断端出现掌侧窄、背侧宽的较大范围三角形骨缺损，依骨缺损范围及形状取自体髂骨块嵌入支撑植骨，重建桡骨远端解剖形态。
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而对于Smith骨折则采取掌侧切口，撬拨复位后所 形成的骨缺损呈不规则型。对于植骨块稳定者，不行内固定，直接缝合切口;对于稳定性欠佳者，予以1枚1.5mm的克氏针简单固定。
1.3 随访方法 术后3～5d拍腕关节正侧位X线片，了解骨折对位、对线及植骨块的稳定性。4～6周拍片了解骨折愈合情况，并拆除外固定架，指导患者进行正确的功能练习。再分别于术后3、6、9、12个月各复查一次，依据Dienst功能评估标准(见表1)进行疗效评价。以后每间隔6个月进行一次复查。
2 结 果
32例患者均获随访，时间18～78个月，平均48个月。X线表现:桡骨纵轴长度恢复(与对侧相比较)，关节面平整;尺偏角18°～25°，平均21.1°;掌倾角6°～15°，平均9.4°。腕关节周围相对适合关系较好。拆除外固定架后，桡骨长度及尺偏、掌倾角度无丢失。6例术前有正中神经损伤的患者，3个月随访时感觉运动均恢复。随访结果见表2。表1 Dienst功能评估标准表2 32例患者依据Dienst功能评估标准随访结果 随访时间
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3 讨 论
由高能量暴力伤所致的桡骨远端塌陷粉碎性骨折，使腕关节周围解剖结构遭受严重破坏。治疗的最终效果主要依赖于桡骨远端解剖形态的重建，包括桡骨长度的恢复，关节面的平整，尺偏角、掌倾角以及腕关节周围的相对适合关系的恢复。由于骨折端粉碎严重，伴有明显压缩、关节面塌陷，通过手法整复、闭合撬拨或牵引外固定，很难达到理想的骨折复位。而手术切开撬拨复位，虽然能够较好地恢复桡骨
长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角，但断端所形成的骨缺损将难以维持骨折的稳定并妨碍骨折愈合。只有在撬拨复位的同时，行镶嵌支撑植骨，才能有效地维持骨折端稳定，恢复桡骨远端的解剖形态以及腕关节周围相对适合关系，促进骨折愈合，提高治疗效果。因近关节面骨折端的严重粉碎，使钢板无法进行确切而牢固的内固定。而只有支撑植骨超关节外固定才能较好的解决桡骨远端塌陷粉碎性骨折的复位与固定[4] 。超关节外固定伸缩灵活，操作简单，通过外固定架的延伸，借助于韧带的牵拉作用，有助于桡骨纵轴的延长及骨折复位，并且使因垂直暴力导致的已缩窄的关节间隙得以增宽，有利于术后功能恢复。同时超关节外固定架结合有限内固定具有固定相对牢固、创伤小及骨折愈合后拆卸方便的优势。Kapoor等[5] 通过对比几种桡骨远端粉碎性骨折治疗方法后认为，采用外固定架结合有限内固定所获得的疗效最好。我院对收治的32例桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者均在采用超关节外固定架的基础上，通过撬拨复位，对骨缺损进行镶嵌支撑植骨，根据植骨块的稳定情况决定是否采用简单内固定。结果，骨折复位好，愈合快，功能恢复令人满意。
, http://www.100md.com
桡骨长度短缩是塌陷粉碎性骨折的共存现象，Aro等6] 研究提出，即使不伴有关节面对合不良，桡骨长度的短缩也将引起永久性伤残，因而成为首要解决的问题。而桡骨远端关节面的平整，尺偏角、掌倾角以及腕关节周围的相对适合关系均与腕关节的功能恢复密切相关。依据影像学对桡腕关节的测量，将其分成三型[7] ，桡低型:桡骨远端关节面尺侧缘低于尺骨远端关节面桡侧缘，占28.4%，最多低5mm;等高型:桡骨远端与尺骨远端的关节面相邻缘相等，占44.2%;桡高型:桡骨远端关节面尺侧缘高于尺骨远端关节面桡侧缘，占27.4%，最多高5mm。我们对所有桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者，均采取拍摄对侧腕关节X线片作对照的办法，使复位有参照，复位后的腕关节解剖形态更趋于正常。通过对本组病例的术中观察及术后X线片测量，桡骨长度得到恢复，关节面平整，错格移位无超过2mm者，尺偏角18°～25°，平均21.1°;掌倾角6°～15°，平均9.4°，腕关节周围相对适合关系恢复满意。对拆除外固定架后不同阶段的X线片与固定期间比较，桡骨长度，尺偏角、掌倾角度均无丢失，骨折全部愈合。依据Dienst功能评估标准进行分阶段随访评估，从表2显示的结果可以看出，拆除外固定架后，在进行正确功能锻炼的前提下，随着时间的延长，功能逐渐恢复。尤以术后3～6个月内恢复为快。术后9个月优良率达100%，其中优56.3%、良43.8%;术后12～78个月，优71.9%、良28.1%。由此可见，桡骨远端塌陷粉碎性骨折行支撑植骨超关节外固定 治疗后的恢复期为9～12个月。由于对本组病例的随访时间最长只有78个月，未见骨性关节炎的改变。更远期的功能及骨关节X线改变有待继续跟踪随访。
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按照桡骨远端解剖结构破坏后对腕关节功能的影响，结合本组病例的治疗效果观察，复位应以恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角为序，同时恢复腕关节周围的相对适合关系。对伴有三角纤维软骨盘破裂嵌入关节间隙的那部分应切除，以免影响关节活动，但不可将三角纤维软骨盘全部切除，以免影响腕关节的稳定[8] 。对于下尺桡关节连接三角纤维软骨和关节间韧带的桡骨碎片应予以复位。对尺骨茎突撕脱骨折涉及基底、分离明显且骨折块较大者，行克氏针或张力带固定，否则术后可能遗留腕关节不稳、腕尺侧疼痛、局部压痛等[9] 。对较小的撕脱性骨折块则不需行内固定。
参考文献:
[1] Clyburn TA.Dynamic external fixation for commin-uted intra-articular fractures of the distal end of the radius [J].J Bone Joint Surg(Am)，1987，69:248-254.
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[3] Dienst M，Wozasek GE，Seliqson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop，1997，(338):160-171.
[4] 张双喜，顾方瑞，彭永利，等.桡骨远端塌陷粉碎性骨折的支撑植骨与超关节外固定治疗[J].中华创伤杂志英文版，2005，8:156-164.
[5] Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative e-valuation of results following closed reduction，exter-nal fixation and open reduction with internal fixation [J].Injury，2000，31:75-79.
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[8] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999:484.
[9] Goldfarb CA.Case controversy:distal radius.OPIN-ION:Arthroscopically assisted fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18:251-252.
(河北省任丘市人民医院骨科，河北任丘 062550), 百拇医药(张双喜，顾方瑞，朱广明，付江，李根群，何奎乐，李启)