脂联素与心肌梗死：自相矛盾还是完美理论？

http://www.100md.com 2006年11月16日 《中国医学论坛报》 2006年第43期

     美国Cavusoglu等在2006年的Eur Heart J上报道了一项为期2年的研究结果。研究者通过对325例有心源性胸痛且接受了冠脉造影检查的心血管疾病(CVD)高危男性患者进行研究发现，基线时血清脂联素水平升高是心肌梗死(MI)和全因死亡的独立预测因子。从动物实验和人体试验中得出的大量数据曾显示，脂联素是心血管保护因子，但该结果却得出了相反结论。

    如何解释对于CVD低危患者脂联素是保护因子，但在高危患者中又提示预后不良？对18225名男性保健工作者进行的医务人员健康随访研究(HPFS)显示，高脂联素水平与心血管不良事件负相关，表明在低危人群中脂联素起保护血管的有益作用。在高危人群(如Cavusoglu 等的研究人群)中，推测脂联素也应该具有同样的心血管保护作用。脂联素水平增高可能是对炎性环境的反应，炎性环境增加脂联素表达、合成及释放，从而阻止更严重的内皮损伤。尽管高危患者中所有反调节机制(包括血浆脂联素水平上调)被激活，但是仍感觉机体的修复过程可能被抑制，进而导致了更高的心血管并发症发生率。

    循环中的脂联素主要以3种基本低聚体复合物形式存在：三聚体、六聚体和高分子量(HMW)脂联素。尽管对脂联素不同亚型的生物意义的认识尚未达成一致，但总脂联素中HMW脂联素的比例与临床获益的相关性可能强于单纯的总脂联素，至少对胰岛素敏感性是这样。Cavusoglu 的研究和HPFS都没有检测脂联素亚型水平，也许可以推测，MI比值比(OR)较差的患者，尽管总血浆脂联素水平很高，但有生物活性的HMW脂联素的比例最低，或者 “惰性” 脂联素的比值较高。也许将来的试验可以检测脂联素亚型水平以研究它们对内皮功能的影响。

    向心型肥胖表明内脏脂肪堆积，是CVD的危险因素，重要的是，心血管和代谢健康状况(包括脂联素水平)可以随着内脏脂肪而非皮下脂肪的去除而改善。近来，INTERHEART研究发现，尽管腰臀比在种族间存在总体差异，但该比值仍是MI危险的强预测因子，而且可能比BMI的预测作用更强。然而，脂联素与腰臀比之间的关系尚不清楚。

    药物可以影响脂联素水平，在过氧化体增殖剂活化受体γ(PPARγ)激动剂噻唑烷二酮类(TZD)和肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂作用下脂联素水平升高。TZD刺激脂联素大量产生，PPARγ主要在脂肪组织中表达，并且脂肪组织对TZD改善胰岛素敏感性是必须的，这些都表明脂联素在TZD改善胰岛素敏感性中起主要作用。大麻素Ⅰ型受体拮抗剂利莫那班(rimonabant)可使脂代谢紊乱患者的脂联素水平增高57%(P<0.01)。脂联素水平的增高除了与利莫那班促进脂联素mRNA表达相关外，部分与体重减轻有关。

    也许可以这样解释本文开始所提到的矛盾：多数资料支持脂联素对心血管有保护作用。在发生急性心血管损伤时脂联素水平上调，在肥胖和糖尿病等慢性疾病时脂联素水平是被抑制的。

    [朱蓉英 摘译自 Eur Heart J 2006,27(19)： 2266]

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