ACTION:硝苯地平控释片对稳定性冠心病的临床益处
2004年欧洲心血管病学会(ESC)年会上公布的硝苯地平控释片 (拜新同)治疗冠心病国际临床研究(ACTION)结果，引起了不小的轰动。它是迄今为止规模最大的长效钙通道阻滞剂(CCB)治疗冠心病的长期临床试验，成功证实长效CCB拜新同用于稳定型心绞痛患者的治疗具有卓越的安全性，而且进一步证明了拜新同能够改善冠心病患者的预后，将拜新同的治疗领域从高血压扩展至冠心病/稳定型心绞痛。
1. ACTION研究证实拜新同降低稳定性冠心病患者的总体心血管危险
大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身，长期有效的降压治疗能降低30%~50%心脑血管病发生率。ACTION研究表明，拜新同不增加冠心病患者的全因死亡率、致残性卒中及心肌梗死的发生率(P=0.86)，在冠心病最佳药物治疗(例如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等)的基础之上加服拜新同可进一步降低11%的心血管事件发生率。ACTION研究中虽然88%的入选患者服用一种或多种降压药，但仍有50%的患者血压高于正常水平，对于这部分冠心病伴高血压患者，在原有降压治疗基础上加用拜新同治疗4年后，其平均血压降低14.6/7.6 mmHg，血压控制达标率提高了53%，提示拜新同可以使已经实施降压治疗但血压仍然较高的稳定性冠心病患者进一步降低血压，而且对于这类具有较高心血管危险性的合并高血压的稳定性冠心病患者而言，拜新同可以显著地降低一级终点事件(包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心衰、致残性脑卒中及外周血管重建术)的发生率达13%(危险比=0.87; 95% CI为0.77～0.99，P=0.015，见图 1)。
, http://www.100md.com
在ACTION研究的受试者中超过50%曾经发生过心肌梗死，这类患者以前被认为应该禁用CCB(临床医生认为服用CCB会增加心血管事件的发生率，并有导致心力衰竭的可能)。但研究结果表明，在这样一群高危冠心病患者中，拜新同可显著地降低患者进行冠脉血管重建治疗的需要，其中分别降低冠状动脉造影18%(P<0.0001)，冠状动脉旁路移植术(CABG)21%(P=0.0021)，新发心力衰竭29%(P=0.015)。拜新同治疗能有效地阻止或减轻这类患者的病情进展，降低总体心血管危险发生率。
2. ACTION研究是目前第一个证实CCB能够显著降低冠心病人群卒中发生率的大规模研究
卒中是人类致残的首要原因，全球每年有1.5亿人发生卒中，高血压是其最主要的危险因素。临床研究已经证实，有效的降压能够显著降低卒中的发生率。
美国哥伦比亚大学Bangalore教授在2006年的 Int J Clin Pract杂志上撰文指出，ACTION 研究是目前第一个也是唯一一个证实CCB在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低卒中发生率的大规模临床研究。
, 百拇医药
在ACTION研究的所有入选人群中，拜新同可使任何卒中或TIA 发生率显著降低28%(P=0.00063)，使致残性卒中降低22%(P＝0.10)；在合并高血压的冠心病患者中，获益更为明显，任何卒中或TIA发生率显著降低28%(P=0.0056)，致残性卒中降低33%(P= 0.029)，见图2。尤其值得一提的是，ACTION研究中对卒中的定义极为严格，诊断为致残性卒中必须包括卒中的急性症状或体征，而且卒中发作后30天仍然存在功能性损伤，或发作后30天内因卒中死亡。在如此严格的卒中定义下，ACTION研究仍取得了卒中发生率的显著性降低，可见拜新同在冠心病治疗中具有明显的优势。
从其他CCB类药物及其他降压药物[如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等]的诸多研究，如CAMELOT、INVEST、 EUROPA、PEACE 等研究中，并没有看到卒中发生率的降低。在CAMELOT研究中，与安慰剂比较，尽管长效CCB氨氯地平有降低冠心病患者发生卒中和TIA的趋势，但没有达到统计学显著性差异(P＝0.15)。EUROPA研究中培哚普利可以降低心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停等复合终点的相对危险20%，但经过平均4.2年的治疗后，培哚普利8 mg仅降低了冠心病患者6.0%的卒中发生率(P=0.84)。INVEST研究中给予冠心病伴高血压患者应用CCB类药物维拉帕米缓释剂未得出明显降低非致命性卒中发生率的结果(P=0.33)。同样，在MacMahon 等人的一项研究中，与对照组相比，雷米普利在降低卒中方面也没有明显的优势(入选的68%患者有冠心病史)。PEACE研究中尽管群多普利在治疗左室功能正常和轻微降低的稳定性冠心病患者中显示出降低卒中危险的趋势，但未达到统计学意义(P=0.09)。
, http://www.100md.com
尽管已有研究显示出，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物能够有效地降低高血压患者的血压和卒中的发生率，但对于合并冠心病的患者，ARB能否降低卒中的发生率尚缺乏有力证据。
因此可以认为，对于冠心病患者而言，与其他研究(如CAMELOT、INVEST、PEACE、EUROPA试验)相比，ACTION是首个证实CCB能够显著降低卒中发生率的大规模临床研究，它证实了拜新同同时具有降压和降低卒中的独特优势，这是其他同类药物在大规模国际性循证研究中所未能证实的。
3. ACTION是目前第一个证实长效CCB能够降低高危人群新发心力衰竭危险的研究
心衰在整体人群中的发病率约为1%～2%，每年千人新发病例1～5例，是心血管疾病发展到终末期的常见并发症，因此能否有效地防治心衰关系到疾病的预后，尤其对于具有高心血管事件发生率的冠心病患者来说，这点尤为重要。
, 百拇医药
在ACTION研究的心衰亚组中，7665例患者被随机分至拜新同组(n=3825)和对照组(n=3840)，在平均4.9年的随访期中，共有207例患者(2.7%)进展为心衰，其中年龄较大、患有糖尿病、合并更多的心血管疾病(包括高血压、严重的心绞痛、既往心衰病史、左室功能降低以及周围血管疾病)、射血分数更低、血清肌酐和血糖更高、血色素更低以及使用降压药物更多(P<0.05)，都是心衰发生的危险因素。进一步分析186例(186/207例，90%)进展为心衰的患者，诱发因素包括心血管事件或者介入操作(n=155)、明显的非心源性感染(n=19)或者控制不佳的高血压(n=12)，其中1周之内有心肌梗死的患者与未发生心肌梗死的患者相比，新发心衰的风险增加超过100倍!
随访结束后的结果显示，在207例新发心衰患者中，拜新同组86例(0.46例/100患者-年)，对照组121例(0.65例/100患者-年)，拜新同能显著地降低冠心病患者新发心衰达29%(HR＝0.71，P=0.015)(见图 3)，尤其在伴有高血压的冠心病患者中更加显著(降低达38%，P<0.01)，而且接受拜新同治疗可作为一个降低心衰发生率的独立预测因素(HR＝0.74，P=0.03)。这可能与拜新同的抗心肌缺血和有效降压作用相关。到目前为止，尚未有使用CCB降低心衰发生率的报告。ACTION 研究充分显示出拜新同具有降低高危稳定性冠心病患者新发心衰危险性的独特优势， ACTION是目前第一个证实长效CCB具有降低高危人群新发心力衰竭危险作用的研究。
, 百拇医药
另外还要指出的是，ACTION是首次在高危心房颤动(AF)患者中证实拜新同具有良好安全性的研究，因此拜新同可以适用于更广泛人群。拜新同60 mg对患合并AF的冠心病患者具有疗效高、耐受性好的优势，而且不影响冠心病患者AF的进展，因此对于合并有AF的患者也可以推荐照常服用拜新同，这进一步说明了其良好的安全性。因此，拜新同用于合并有高血压甚至AF的心绞痛患者的长期治疗是安全有效的。
拜新同之所以能够给稳定性冠心病患者带来如此巨大的临床益处，得益于拜新同强效平稳的降压作用和有效的血管保护及减缓动脉硬化进展的效益。
4. 总结
ACTION研究的意义不仅是首次证明了长效CCB拜新同在冠心病领域具有良好的安全性，而且还是目前第一个证实CCB在冠心病人群能够显著降低卒中发生率的大规模研究，也是目前第一个证实长效CCB能够降低高危人群新发心力衰竭危险的研究，同时ACTION还首次在高危AF患者中证实了拜新同的安全性，使得拜新同能够适用于更广泛人群。由于拥有这些不同于其他同类药物的临床优势，使得拜新同与其他长效CCB得以区分，在冠心病/稳定型心绞痛的治疗领域展现出蓬勃的活力。ACTION研究将拜新同的治疗领域从高血压扩展到了冠心病，提升了长效CCB类药物在冠心病治疗中的地位，显示了拜新同治疗稳定性冠心病时不仅是作为一个缓解症状的药物，并且能够为患者带来进一步可观的临床益处。, http://www.100md.com
1. ACTION研究证实拜新同降低稳定性冠心病患者的总体心血管危险
大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身，长期有效的降压治疗能降低30%~50%心脑血管病发生率。ACTION研究表明，拜新同不增加冠心病患者的全因死亡率、致残性卒中及心肌梗死的发生率(P=0.86)，在冠心病最佳药物治疗(例如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等)的基础之上加服拜新同可进一步降低11%的心血管事件发生率。ACTION研究中虽然88%的入选患者服用一种或多种降压药，但仍有50%的患者血压高于正常水平，对于这部分冠心病伴高血压患者，在原有降压治疗基础上加用拜新同治疗4年后，其平均血压降低14.6/7.6 mmHg，血压控制达标率提高了53%，提示拜新同可以使已经实施降压治疗但血压仍然较高的稳定性冠心病患者进一步降低血压，而且对于这类具有较高心血管危险性的合并高血压的稳定性冠心病患者而言，拜新同可以显著地降低一级终点事件(包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心衰、致残性脑卒中及外周血管重建术)的发生率达13%(危险比=0.87; 95% CI为0.77～0.99，P=0.015，见图 1)。
, http://www.100md.com
在ACTION研究的受试者中超过50%曾经发生过心肌梗死，这类患者以前被认为应该禁用CCB(临床医生认为服用CCB会增加心血管事件的发生率，并有导致心力衰竭的可能)。但研究结果表明，在这样一群高危冠心病患者中，拜新同可显著地降低患者进行冠脉血管重建治疗的需要，其中分别降低冠状动脉造影18%(P<0.0001)，冠状动脉旁路移植术(CABG)21%(P=0.0021)，新发心力衰竭29%(P=0.015)。拜新同治疗能有效地阻止或减轻这类患者的病情进展，降低总体心血管危险发生率。
2. ACTION研究是目前第一个证实CCB能够显著降低冠心病人群卒中发生率的大规模研究
卒中是人类致残的首要原因，全球每年有1.5亿人发生卒中，高血压是其最主要的危险因素。临床研究已经证实，有效的降压能够显著降低卒中的发生率。
美国哥伦比亚大学Bangalore教授在2006年的 Int J Clin Pract杂志上撰文指出，ACTION 研究是目前第一个也是唯一一个证实CCB在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低卒中发生率的大规模临床研究。
, 百拇医药
在ACTION研究的所有入选人群中，拜新同可使任何卒中或TIA 发生率显著降低28%(P=0.00063)，使致残性卒中降低22%(P＝0.10)；在合并高血压的冠心病患者中，获益更为明显，任何卒中或TIA发生率显著降低28%(P=0.0056)，致残性卒中降低33%(P= 0.029)，见图2。尤其值得一提的是，ACTION研究中对卒中的定义极为严格，诊断为致残性卒中必须包括卒中的急性症状或体征，而且卒中发作后30天仍然存在功能性损伤，或发作后30天内因卒中死亡。在如此严格的卒中定义下，ACTION研究仍取得了卒中发生率的显著性降低，可见拜新同在冠心病治疗中具有明显的优势。
从其他CCB类药物及其他降压药物[如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等]的诸多研究，如CAMELOT、INVEST、 EUROPA、PEACE 等研究中，并没有看到卒中发生率的降低。在CAMELOT研究中，与安慰剂比较，尽管长效CCB氨氯地平有降低冠心病患者发生卒中和TIA的趋势，但没有达到统计学显著性差异(P＝0.15)。EUROPA研究中培哚普利可以降低心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停等复合终点的相对危险20%，但经过平均4.2年的治疗后，培哚普利8 mg仅降低了冠心病患者6.0%的卒中发生率(P=0.84)。INVEST研究中给予冠心病伴高血压患者应用CCB类药物维拉帕米缓释剂未得出明显降低非致命性卒中发生率的结果(P=0.33)。同样，在MacMahon 等人的一项研究中，与对照组相比，雷米普利在降低卒中方面也没有明显的优势(入选的68%患者有冠心病史)。PEACE研究中尽管群多普利在治疗左室功能正常和轻微降低的稳定性冠心病患者中显示出降低卒中危险的趋势，但未达到统计学意义(P=0.09)。
, http://www.100md.com
尽管已有研究显示出，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物能够有效地降低高血压患者的血压和卒中的发生率，但对于合并冠心病的患者，ARB能否降低卒中的发生率尚缺乏有力证据。
因此可以认为，对于冠心病患者而言，与其他研究(如CAMELOT、INVEST、PEACE、EUROPA试验)相比，ACTION是首个证实CCB能够显著降低卒中发生率的大规模临床研究，它证实了拜新同同时具有降压和降低卒中的独特优势，这是其他同类药物在大规模国际性循证研究中所未能证实的。
3. ACTION是目前第一个证实长效CCB能够降低高危人群新发心力衰竭危险的研究
心衰在整体人群中的发病率约为1%～2%，每年千人新发病例1～5例，是心血管疾病发展到终末期的常见并发症，因此能否有效地防治心衰关系到疾病的预后，尤其对于具有高心血管事件发生率的冠心病患者来说，这点尤为重要。
, 百拇医药
在ACTION研究的心衰亚组中，7665例患者被随机分至拜新同组(n=3825)和对照组(n=3840)，在平均4.9年的随访期中，共有207例患者(2.7%)进展为心衰，其中年龄较大、患有糖尿病、合并更多的心血管疾病(包括高血压、严重的心绞痛、既往心衰病史、左室功能降低以及周围血管疾病)、射血分数更低、血清肌酐和血糖更高、血色素更低以及使用降压药物更多(P<0.05)，都是心衰发生的危险因素。进一步分析186例(186/207例，90%)进展为心衰的患者，诱发因素包括心血管事件或者介入操作(n=155)、明显的非心源性感染(n=19)或者控制不佳的高血压(n=12)，其中1周之内有心肌梗死的患者与未发生心肌梗死的患者相比，新发心衰的风险增加超过100倍!
随访结束后的结果显示，在207例新发心衰患者中，拜新同组86例(0.46例/100患者-年)，对照组121例(0.65例/100患者-年)，拜新同能显著地降低冠心病患者新发心衰达29%(HR＝0.71，P=0.015)(见图 3)，尤其在伴有高血压的冠心病患者中更加显著(降低达38%，P<0.01)，而且接受拜新同治疗可作为一个降低心衰发生率的独立预测因素(HR＝0.74，P=0.03)。这可能与拜新同的抗心肌缺血和有效降压作用相关。到目前为止，尚未有使用CCB降低心衰发生率的报告。ACTION 研究充分显示出拜新同具有降低高危稳定性冠心病患者新发心衰危险性的独特优势， ACTION是目前第一个证实长效CCB具有降低高危人群新发心力衰竭危险作用的研究。
, 百拇医药
另外还要指出的是，ACTION是首次在高危心房颤动(AF)患者中证实拜新同具有良好安全性的研究，因此拜新同可以适用于更广泛人群。拜新同60 mg对患合并AF的冠心病患者具有疗效高、耐受性好的优势，而且不影响冠心病患者AF的进展，因此对于合并有AF的患者也可以推荐照常服用拜新同，这进一步说明了其良好的安全性。因此，拜新同用于合并有高血压甚至AF的心绞痛患者的长期治疗是安全有效的。
拜新同之所以能够给稳定性冠心病患者带来如此巨大的临床益处，得益于拜新同强效平稳的降压作用和有效的血管保护及减缓动脉硬化进展的效益。
4. 总结
ACTION研究的意义不仅是首次证明了长效CCB拜新同在冠心病领域具有良好的安全性，而且还是目前第一个证实CCB在冠心病人群能够显著降低卒中发生率的大规模研究，也是目前第一个证实长效CCB能够降低高危人群新发心力衰竭危险的研究，同时ACTION还首次在高危AF患者中证实了拜新同的安全性，使得拜新同能够适用于更广泛人群。由于拥有这些不同于其他同类药物的临床优势，使得拜新同与其他长效CCB得以区分，在冠心病/稳定型心绞痛的治疗领域展现出蓬勃的活力。ACTION研究将拜新同的治疗领域从高血压扩展到了冠心病，提升了长效CCB类药物在冠心病治疗中的地位，显示了拜新同治疗稳定性冠心病时不仅是作为一个缓解症状的药物，并且能够为患者带来进一步可观的临床益处。, http://www.100md.com