x体验全新的互动学习模式——2006“摆脱哮喘中国行”继续医学教育项目介绍
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2006年“摆脱哮喘中国行”继续医学教育(CME)项目是由中华医学会继续医学教育教材编委会和葛兰素史克(中国)投资有限公司共同主办的一项覆盖全国的大型CME项目。此项目第一阶段活动已在今年的5-8月间成功举行，目前第二阶段CME活动正在全国多个城市如火如荼地进行中。
第一阶段CME活动回顾
2006年“摆脱哮喘中国行”第一阶段CME活动于今年的5-8月间在全国27个城市及地区举行，共有2300多名呼吸科、儿科、急诊科和老年科等科室的临床医师参加，活动覆盖面广，影响力大，在全国临床医师中引起良好反响。活动主办方邀请国内哮喘界权威专家担任大会主席和知名学者担任各地专题讨论会讲者。在活动启动前，首先由具有多年CME经验的澳大利亚专家Frank Barbagallo医师对CME讲师团成员进行为时1天的培训，全面解析成人教育理论的实质，介绍组织专题讨论会的督导技能，并进行分组实践活动。
第一阶段CME活动的主题是“现代哮喘诊疗的理论与实践”，包括全体会议和2个小组专题讨论会。活动采用国内全新的分组讨论会形式，内容以临床病例贯穿所有知识点，系统阐述如何利用循证医学证据学习现代哮喘诊疗理论，并将其应用于临床实践。各地第一阶段CME活动开展情况及专家和学员反馈表明，此种互动的继续教育学习模式与传统单一授课模式相比是一种质的飞跃，具有极大的裨益。临床医师通过积极的学习过程，可在较短时间内更好地达到主要学习目标，掌握重要知识点，促进其提高对哮喘的综合诊疗能力。
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第二阶段CME活动介绍
2006年10月“摆脱哮喘中国行”第二阶段CME活动正式在全国各地举行。该阶段的讨论会主题为“现代哮喘治疗的管理”，共分两个部分。第一部分主要包括哮喘病例及理论知识回顾、哮喘的临床控制和哮喘控制后的减量治疗方案。第二部分主要是哮喘管理工具ACT的有效性、可靠性、临床地位及临床应用。
专题讨论会第一部分内容介绍
第一部分的专题讨论，首先通过对第一阶段CME中病例的回顾，对其中的重要知识点进行系统总结，即正如全球哮喘防治创议(GINA)所指出的，哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，哮喘的诊断应基于症状和肺功能检查的综合评估，应根据患者治疗前的临床特征正确评估哮喘病情的严重程度，并采取相应治疗方案。
对病例进行全面回顾后，本次学习重点介绍2006年GINA提出的哮喘“临床控制”概念。哮喘控制包括两层含义：促使患者达到哮喘控制，即达到最理想的哮喘控制水平；维持长期的哮喘控制，即需要最低有效剂量控制药物进行长期维持治疗，以达到持续、稳定的哮喘控制。GOAL研究证实，大多数患者可实现哮喘的治疗目标，即达到哮喘的临床控制(包括良好控制和完全控制)。因此哮喘的管理目标应设为“临床控制”。基于哮喘临床控制的哮喘管理是一个不断循环的过程，包括：使用哮喘管理工具评估哮喘控制水平；为达到哮喘控制，选择理想治疗方案；监测并维持哮喘控制(图1)。要达到哮喘控制，需要对患者的哮喘控制水平进行评估，并根据评估结果采用适当的升级或降级治疗方案：对于达到哮喘控制的患者，需确定并维持最低控制剂量，采用降级治疗方案；对于哮喘部分控制的患者，应考虑升级治疗以达到哮喘控制；对于哮喘未控制患者，需采用升级治疗直至达到哮喘控制。
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图1 基于哮喘临床控制的哮喘管理
第一部分最后讨论了哮喘控制后减量治疗方案的选择。GINA指南推荐，达到哮喘控制并维持至少3个月后，可对患者进行全面评估，回顾治疗过程，并在维持哮喘控制基础上，开始减量治疗。减少用药剂量应以明确维持控制状态所需最低有效剂量为目的。这将有助于降低产生药物副作用的危险性和提高患者对治疗方案的依从性。Bateman等人的临床研究表明，对于已达到哮喘控制的患者，采用更低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)的联合治疗减量方案比单用ICS治疗能更有效地维持哮喘控制(图2)，且药物相关不良事件发生率更低。
图2 减量方案：联合治疗比单用ICS使更多患者维持哮喘控制
专题讨论会第二部分内容介绍
第二部分的学习内容首先介绍哮喘的管理工具。很多慢性疾病都有非常明确的治疗目标，同时具有简易有效的管理工具，可进行定期监测。临床选择理想治疗方案的目的是实现这些特定治疗目标，以达到疾病长期控制。哮喘作为一种慢性疾病，也应当有简易、有效和可靠的管理工具以及量化的治疗目标值。但是现有的哮喘管理工具如肺活量测试仪、峰流速仪等存在操作不便和普及率低的问题。理想的哮喘评估工具应具备下列特点：便于操作；具有客观指标可定量评估哮喘控制水平；具有简单的目标数值可指导治疗；检测哮喘控制水平的变化敏感性高；可预测治疗结果；可作为肺功能检查的补充，与肺功能结果的相关性好。
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近年推出的哮喘控制测试(ACT)即是满足以上条件的一种快速、简易和有效的哮喘管理工具，它有助于患者准确地评估哮喘控制水平，并提高其对达到哮喘控制的期望值。ACT的有效性已在国外的众多研究中得到证实。国内近期完成的一项多中心成人ACT可行性评估研究也同样显示，ACT的可靠性、有效性和准确性良好，与专家评估和肺功能检测结果一致性好。目前，国内儿童ACT的可行性评估研究也即将开展，相信不久将有更多循证医学证据证实ACT国内应用的可行性。GINA 2006确立了ACT在哮喘管理中的重要地位，认为：ACT是经过验证的评估哮喘控制工具，通过提供具体数值而区分哮喘控制的不同水平；不仅可被推广用于研究，也可用于基层医疗单位患者哮喘控制的评估；可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医师和患者间交流。
专题讨论会的最后部分介绍了ACT的临床应用。根据使用者年龄将ACT问卷分为成人ACT和儿童ACT两种。成人ACT问卷包括5项内容，根据每一项评分相加所得的总分，即可得出哮喘控制情况的综合评价，总分若低于20分表示哮喘未得到控制。儿童ACT问卷包括7项内容，其国内可行性评估研究目前正在进行中，不久将有望在广大的儿童哮喘患者中加以推广应用。总而言之，以往临床医师对哮喘控制的评估往往不全面，仅依据医师个人临床经验用药。而应用ACT这种简易准确的工具进行哮喘管理，则可通过关注于专一、简单、客观的分值水平全面评估哮喘控制水平，调整患者的治疗方案，促使其达到哮喘控制。
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南京CME活动精彩花絮
“摆脱哮喘中国行”第二阶段CME活动于2006年10月22日在南京正式拉开序幕，来自苏州、南京、无锡、镇江、常州等地区的108名呼吸科、儿科临床医师参加了此次CME活动。中华医学会呼吸病学分会常委、哮喘学组副组长、中华医学会江苏省呼吸病学会主任委员、江苏省人民医院呼吸科殷凯生教授应邀担任大会主席。殷凯生教授、苏州大学附属第一医院黄建安教授、南京军区总医院施毅教授和浙江大学附属儿童医院陈志敏教授担任专题讨论会和病例讨论的讲者和主持者。
殷教授首先回顾2006年“摆脱哮喘中国行”第一阶段CME在全国的活动情况，随后介绍本次CME的日程安排(见图3)。与会医师随后被分为成人和儿科两个分会场，均采用圆桌讨论的形式。每个圆桌由10名左右的医师组成讨论小组，在开始专题讨论会前，各小组成员之间首先进行自我介绍，消除彼此的陌生感，同时推举一名医师担任小组长，在分组讨论时由其组织全组进行讨论，并代表全组总结发言。
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专题讨论会以授课者与听课医师互动(即授课加讨论)方式展开所有知识点的学习。大部分授课教授担任过上一阶段CME活动讲者，具有督导专题讨论会的丰富经验。他们根据学员学习需求及自身丰富的临床经验，在演讲中针对临床医师普遍存在的薄弱知识点和需强调的主题进行了重点阐述，并在其讲课中适时安排若干段讨论时间，结合授课内容提出问题，积极鼓励学员发表自己的看法。各圆桌的小组长均积极组织组员进行讨论，并代表小组对讨论问题做总结发言。学员们对此种新颖的继续教育模式表现出极大的学习热情，均积极参与讨论，分别就该授课内容及其临床中遇到的具体问题与授课者和其他学员展开互动讨论，从而进一步加深了对哮喘控制和哮喘管理的认识。
本次CME活动还邀请了吴江市第三人民医院儿科的余雪梅主任和南京鼓楼医院呼吸科的戴令娟主任，将她们在临床遇见的几例成人和儿科哮喘病例与参会医师进行经验分享。
与上一阶段CME活动相比，此次活动最大的亮点是新增加了病例讨论部分，选用临床常见成人和儿科病例各1例，结合授课内容设置若干选择题。参会医师采用举牌方式选择答案，便于参会者人人参与对讨论问题的思考，现场气氛非常热烈(见图4)。授课者可根据学员选择答案的结果，现场了解与会者的知识掌握程度，有的放矢地复习本次授课的重点内容，进一步加深学员对重要知识点的认识。
在本次CME会议结束前，所有与会学员均填写了活动评估表，对本次CME活动的组织形式和内容安排等项目进行全面评估。这些信息将有助于CME策划组织者进一步完善工作，将随后全国的各场CME及下一阶段CME组织得更好。
目前全国各地的“摆脱哮喘中国行”继续医学教育第二阶段活动正在陆续进行中，更多的医师将参与其中。我们深信，此次CME活动为一线临床医师构筑了一个良好的学术交流平台，对于提高其整体的哮喘诊疗水平将起极大的促进作用。, 百拇医药