支气管哮喘治疗模式变变变
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支气管哮喘是一种慢性肺部疾患，以气道的慢性炎症、气道平滑肌痉挛和气道反应性增高为主要特点。随着哮喘发病机理的不断明晰,哮喘治疗模式近年来也处于不断演变之中。
从上世纪80年代作为主流的短效β2受体激动剂(SABA)和吸入糖皮质激素(ICS)治疗方案，到近年来的全球哮喘防治创议(GINA，2002)和我国哮喘防治指南(2003)推荐的联合ICS+长效β2受体激动剂(LABA)治疗决策,各种不同治疗方案的目的都是为了寻找改善患者的气流受限并完全控制哮喘的有效途径。但是，受气道炎症多样性和患者个体差异性等因素的影响，各种具体的治疗方案对于哮喘疗效安全性和有效性的评价尚不统一，这也因此吸引了呼吸界的众多学者在此方面做进一步的研究。
氟替卡松+沙美特罗：缓解过敏性哮喘患者临床症状
目前，临床上应用的联合治疗方案主要有两种：氟替卡松联合沙美特罗(Fluticasone/Salmeterol)；布地耐德联合福莫特罗(Budesonide/Formoterol)。从药理机制上看，支气管扩张剂沙美特罗作用于气道平滑肌细胞，与β2受体紧密结合，起到持久的支气管舒张作用；沙美特罗联合氟替卡松，可用于控制并减少轻-中度哮喘患者的发作次数。
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今年的《Thorax》杂志(2006;61:306-313)曾报道了荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的J S van der Zee 教授的研究结论，认为氟替卡松联合沙美特罗有助于缓解和控制过敏性哮喘患者的临床症状。同时，我国以广州呼吸病研究所钟南山院士领衔的、在全国范围内开展的多中心、随机、开放、平行对照试验的研究，也证实了氟替卡松联合沙美特罗对成人轻-中度哮喘临床疗效具有应用的可靠性和安全性，该研究结果发表在去年的《中华结核和呼吸杂志》(2005;28:233-237)上。
哮喘的SMART治疗策略
福莫特罗扩张支气管的持续时间与沙美特罗相似，至少12小时；不过，与沙美特罗相比，福莫特罗的起效时间更快(不到3分钟)，可用于迅速缓解症状。
今年早期，美国丹佛市国立犹太医学研究中心的Nelson HS医生在《Chest》杂志上报道(Chest,2006, 129:15-26)，他们发现“以沙美特罗治疗的非洲裔美国患者，发生与哮喘相关性死亡或濒临死亡(插管或机械通气)的危险性增高”。这项研究报道引起学者们的关注，不少研究人员把目光投向了福莫特罗。《Chest》杂志(2006;129:27-38)还发表了Wolfe J医生的一篇有关“高剂量福莫特罗(24ug bid)治疗的稳定持续性哮喘患者急性发作次数”的观察研究，该研究结果肯定了福莫特罗良好的安全性。研究同时也证实了福莫特罗联合ICS，两者具有协同的平喘和抗炎作用，更适合缓解中-重度哮喘患者的症状。
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GINA顾问委员会成员、COPD全球防治策略科学委员会主席、荷兰莱顿大学医学中心肺科的Rabe KF教授的课题组也在《Chest》杂志上公布了近期的研究结果(2006;129:246-256)，他们比较了福莫特罗/布地耐德与布地耐德按需加用短效β2受体激动剂特布他林的疗效差异。试验中，一组患者联合吸入布地奈德160ug qd+福莫特罗9ug qd维持治疗，并按需增加剂量(最多达到8喷/d)；另一组患者吸入高剂量布地奈德320ug qd，并按需吸入特布他林。该多中心平行研究历经6个月的观察，结果显示，与吸入高剂量布地奈德组(预防1次急性发作的按需治疗次数为3.5)相比，联合治疗组患者的晨起峰流速(PEF)明显改善，而且急性发作率下降了54%。
研究者就此提出了哮喘的SMART(Symbicort Maintenance and Reliever Therapy)治疗策略,即在每天使用固定剂量布地奈德/福莫特罗的基础上，按需同时增加使用福莫特罗和布地奈德，以达到快速控制症状和减少哮喘重度发作的目的。据称，2006年更新的GINA指南可能会将“推荐使用SMART疗法”的治疗策略考虑进去。
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不断演变的治疗策略
直至现在，对于支气管哮喘的控制率还是不够理想。归结起来主要有几个原因：激素吸入剂量不足、药物性质的局限、副作用的影响、吸入方法不正确以及病人的依从性差。支气管哮喘治疗策略的不断演变，也是对疾病发展机制和对症下药不断探索的过程。
自从哮喘药物的联合治疗方案被提出以来，药物装置也随之不断改进(见附图)。由起初的单药独立装置，到后来的一个装置内两种成分的固定剂量，直至后来又提出了布地奈德加福莫特罗的可调节剂量维持治疗。最新的SMART治疗理念则是采用单一装置进行的固定剂量维持加缓解治疗，只用一个吸入器就能够提供速效控制症状和控制炎症的药物。
药物的联用和剂型分装的改进，不仅从药理机制上联合了药物的协同抗炎和平喘作用,也在患者的实际应用过程中证实了患者依从性的提高。无论是GINA还是各类临床研究，目前基本认可ICS联合LABA的应用可以减少单用较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合哮喘患者持续的长期治疗。较为理想的治疗方案，应是在刚刚出现哮喘恶化症状时就能进行加强治疗，为患者提供更灵活、更有效的治疗。广大呼吸科临床医师须了解和接受最新的哮喘治疗理念，在诊疗过程中紧密结合GINA推荐的用药原则，积极地把最新的治疗策略应用于患者，使患者尽快受益。, 百拇医药(董欢霁)