医生应明确“有效告知”内涵
[案例]
未婚女青年某甲，因腹部不明肿块性质待查入院。初步检查考虑为子宫肌瘤，在妇产科治疗。但其后B超和CT检查提示为腹膜后肿块，转普外科治疗。经会诊讨论和术前讨论，普外科按照“腹膜后肿块(性质待查)”的临床思维和手术准备拟订好治疗方案，并以“剖腹探查术”的手术名称给某甲及其家属进行术前交代和手术签字。但手术中医生却发现肿块不位于腹膜后，而系子宫肌瘤。结果手术医师临时更换为妇产科医生，医生在未告知某甲家属的情况下，行子宫全切除术。术后，某甲向法院提起诉讼，以医疗行为不当致子宫切除为由要求医院给予损害赔偿。法院委托司法鉴定之后，审理认为医院侵犯了某甲的权利，存在一定的医疗过失，判令医院给予损害赔偿。
[评析]
为取得患者有效承诺的说明告知义务，是指医务人员为取得患者对将实施的医疗法律行为的有效同意、而对该行为有关事项进行说明告知的义务。此种说明告知义务的对象是医疗过程中具有严重侵袭后果的行为，即该行为可能带来危及生命、损害身体机能及对身体外观发生重大改变等后果，医师必须对患者就该行为的侵袭范围、程度以及危险发生的可能性等进行具体的说明告知。而一般医疗过程中常常实施的没有严重侵袭后果的医疗法律行为，则可不作说明告知，如对症状较轻的疾病的检查、注射和用药等。
, http://www.100md.com
明确告知的三种对象
合法的说明告知对象包括：(1)成年患者本人。按照《民法通则》第11条规定原则和有关法律法规的规定，年满18周岁、神志清楚的患者，以及16周岁以上未满 18周岁、但以自己的劳动收入为主要生活来源的、具有完全民事行为能力的患者，应是可以向其说明告知的对象；(2)法定代理人。按照《民法通则》第12条和第14条的规定，对于未成年人患者，医务人员说明告知的对象应为双亲；对于精神病患者、神志不清的患者，医务人员说明告知的对象是配偶、双亲、成年子女或其他近亲属等；(3)委托代理人。《民法通则》第63条规定，公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。在医疗服务中，常有患者通过口头委托的形式委托所在单位帮助代理行使决定权。
履行告知义务时应避免的三种现象
(1)不应过分强调对患者家属的说明告知义务，而轻视对患者本人的说明告知义务；(2)履行说明告知义务不可仅仅口头告知，而忽视履行法定程序。而目前的说明告知往往是口头的。除手术之外，进行侵袭性检查、诊断活动、探查手术中发现术前讨论未预想到的疾病情况、开具特殊药品和进行实验性、教学性诊疗活动等情况时，一般缺乏全面、正确的告知，也缺乏能够成为有效法律证据的告知文书。从管理制度上，至今我国尚缺乏符合国际化要求的、统一标准的医学检查、诊断、手术、治疗的告知文书样式。实际上，由于情况紧急、患者家属的文化素质和理解能力，以及医生口头提供的情况可能缺乏真实性、准确性等因素，口头告知经常受到质疑，特别是口头告知后缺乏文字性材料、补充记录说明告知以及患者的签字证实，都将成为导致医疗纠纷的隐患；(3)要杜绝医务人员不能真正给患者提供全面真实信息的现象。医务人员的说明告知义务，重要前提是保证提供的信息具有真实性、全面性和准确性，这些都有赖于医务人员全面的专业知识、高尚的医德观念。目前的说明告知通常较为简单，有的只是只言片语，或者尽量将最危险的结果告知患者和家属，形成一种恐吓型告知结果。这些告知都明显影响了患者对疾病的正确认识，损害了患者的认识、理解和判断能力，结果导致患者对医务人员的全面依赖，全部委托医务人员作出决定。这对于医务人员极其危险，因为一旦患者对治疗结果不满意，将会把责任全部推向医方。
, http://www.100md.com
应从十二方面完善告知
(1)如实向患者或其家属告知病情和诊断计划、方案，但应注意避免对病员产生不利影响；(2)详细向病员介绍医院规章度中与病员权益相关的制度；(3)详细向病员告知在诊疗过程中应当自行配合的方式、方法；(4)如实回答病员就其疾病的治疗方法的利弊、临床转归、预后等方面的咨询；(5)详细介绍药品、医疗器械的服用、使用方法；(6)详细告知病员出院后应注意的事项及院外治疗的方法、复诊时间和需携带的资料；(7)如实告知诊疗措施和药物的毒、副作用；(8)如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因；(9)如实告知病员手术过程中可能出现的并发症和意外情况，以及可以采取的预防、避免和补救的措施；(10)实施新的实验性临床医疗方法时，如实告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息；(11)如实告知病员可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由；(12)详细告知药品的保存方法，避免误服和失效。
八种情形可免除告知义务
, http://www.100md.com
对下列情形，可免除医务人员的告知义务：(1)即使不告知，患者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险，如感冒药服用后有嗜睡等副作用；(2)由于病员的体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，如病员对无过敏试验要求或未注明、报道有过敏副作用的药物过敏，即同病员体质特殊，事先无法预料，也难以告知；(3)医疗行为的危险性极其轻微，而且发生的可能性极小，无告知必要；(4)病员自己非常清楚自己的症状而不必说明告知；(5)病员自愿放弃医师的告知、说明告知义务；(6)情况紧急、为抢救病员而无法先行告知；(7)根据医疗目的，作出说明告知对病员不利的，如患者患有癌症，从稳定其情绪以利于治疗的角度看，不宜告知实情，但仍应告知其家属；(8)法律法规特别规定的结核病防治、性病治疗、预防接种等强制治疗措施。
本案中，医务人员主要的过失在于未履行说明告知义务，并在治疗上超出了医学伤害“可允许的范围内”的原则，导致扩大性医学伤害，给某甲造成了身心损害。由于医院的临床诊断、治疗思维和手术准备都是按照“腹膜后肿块(性质不明)”的检查结果进行，给某甲家属的告知也是基于这一判断进行，因此，某甲在手术通知单的签字同意，表明某甲授权医务人员对“腹膜后肿块”的性质通过手术探明，并给予相应的手术治疗。在本案手术发现某甲疾病不属于腹膜后肿块，而是子宫肌瘤时，手术诊断的结果发生了变化，因此术前手术通知单签字的授权已经不适用，医务人员必须获取某甲家属对新疾病治疗方案的理解、认可和治疗授权。经治医师应当及时告知某甲家属疾病性质与治疗子宫肌瘤存在的几种手术方案，以便让某甲或其家属能够根据某甲年轻未婚的情况选择治疗方案。况且，在时间上本案手术并非急症手术或出现了危及生命安全的情况，完全可以向某甲家属说明告知及征求意见，并在手术记录上注明。, 百拇医药(王岳)
未婚女青年某甲，因腹部不明肿块性质待查入院。初步检查考虑为子宫肌瘤，在妇产科治疗。但其后B超和CT检查提示为腹膜后肿块，转普外科治疗。经会诊讨论和术前讨论，普外科按照“腹膜后肿块(性质待查)”的临床思维和手术准备拟订好治疗方案，并以“剖腹探查术”的手术名称给某甲及其家属进行术前交代和手术签字。但手术中医生却发现肿块不位于腹膜后，而系子宫肌瘤。结果手术医师临时更换为妇产科医生，医生在未告知某甲家属的情况下，行子宫全切除术。术后，某甲向法院提起诉讼，以医疗行为不当致子宫切除为由要求医院给予损害赔偿。法院委托司法鉴定之后，审理认为医院侵犯了某甲的权利，存在一定的医疗过失，判令医院给予损害赔偿。
[评析]
为取得患者有效承诺的说明告知义务，是指医务人员为取得患者对将实施的医疗法律行为的有效同意、而对该行为有关事项进行说明告知的义务。此种说明告知义务的对象是医疗过程中具有严重侵袭后果的行为，即该行为可能带来危及生命、损害身体机能及对身体外观发生重大改变等后果，医师必须对患者就该行为的侵袭范围、程度以及危险发生的可能性等进行具体的说明告知。而一般医疗过程中常常实施的没有严重侵袭后果的医疗法律行为，则可不作说明告知，如对症状较轻的疾病的检查、注射和用药等。
, http://www.100md.com
明确告知的三种对象
合法的说明告知对象包括：(1)成年患者本人。按照《民法通则》第11条规定原则和有关法律法规的规定，年满18周岁、神志清楚的患者，以及16周岁以上未满 18周岁、但以自己的劳动收入为主要生活来源的、具有完全民事行为能力的患者，应是可以向其说明告知的对象；(2)法定代理人。按照《民法通则》第12条和第14条的规定，对于未成年人患者，医务人员说明告知的对象应为双亲；对于精神病患者、神志不清的患者，医务人员说明告知的对象是配偶、双亲、成年子女或其他近亲属等；(3)委托代理人。《民法通则》第63条规定，公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。在医疗服务中，常有患者通过口头委托的形式委托所在单位帮助代理行使决定权。
履行告知义务时应避免的三种现象
(1)不应过分强调对患者家属的说明告知义务，而轻视对患者本人的说明告知义务；(2)履行说明告知义务不可仅仅口头告知，而忽视履行法定程序。而目前的说明告知往往是口头的。除手术之外，进行侵袭性检查、诊断活动、探查手术中发现术前讨论未预想到的疾病情况、开具特殊药品和进行实验性、教学性诊疗活动等情况时，一般缺乏全面、正确的告知，也缺乏能够成为有效法律证据的告知文书。从管理制度上，至今我国尚缺乏符合国际化要求的、统一标准的医学检查、诊断、手术、治疗的告知文书样式。实际上，由于情况紧急、患者家属的文化素质和理解能力，以及医生口头提供的情况可能缺乏真实性、准确性等因素，口头告知经常受到质疑，特别是口头告知后缺乏文字性材料、补充记录说明告知以及患者的签字证实，都将成为导致医疗纠纷的隐患；(3)要杜绝医务人员不能真正给患者提供全面真实信息的现象。医务人员的说明告知义务，重要前提是保证提供的信息具有真实性、全面性和准确性，这些都有赖于医务人员全面的专业知识、高尚的医德观念。目前的说明告知通常较为简单，有的只是只言片语，或者尽量将最危险的结果告知患者和家属，形成一种恐吓型告知结果。这些告知都明显影响了患者对疾病的正确认识，损害了患者的认识、理解和判断能力，结果导致患者对医务人员的全面依赖，全部委托医务人员作出决定。这对于医务人员极其危险，因为一旦患者对治疗结果不满意，将会把责任全部推向医方。
, http://www.100md.com
应从十二方面完善告知
(1)如实向患者或其家属告知病情和诊断计划、方案，但应注意避免对病员产生不利影响；(2)详细向病员介绍医院规章度中与病员权益相关的制度；(3)详细向病员告知在诊疗过程中应当自行配合的方式、方法；(4)如实回答病员就其疾病的治疗方法的利弊、临床转归、预后等方面的咨询；(5)详细介绍药品、医疗器械的服用、使用方法；(6)详细告知病员出院后应注意的事项及院外治疗的方法、复诊时间和需携带的资料；(7)如实告知诊疗措施和药物的毒、副作用；(8)如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因；(9)如实告知病员手术过程中可能出现的并发症和意外情况，以及可以采取的预防、避免和补救的措施；(10)实施新的实验性临床医疗方法时，如实告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息；(11)如实告知病员可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由；(12)详细告知药品的保存方法，避免误服和失效。
八种情形可免除告知义务
, http://www.100md.com
对下列情形，可免除医务人员的告知义务：(1)即使不告知，患者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险，如感冒药服用后有嗜睡等副作用；(2)由于病员的体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，如病员对无过敏试验要求或未注明、报道有过敏副作用的药物过敏，即同病员体质特殊，事先无法预料，也难以告知；(3)医疗行为的危险性极其轻微，而且发生的可能性极小，无告知必要；(4)病员自己非常清楚自己的症状而不必说明告知；(5)病员自愿放弃医师的告知、说明告知义务；(6)情况紧急、为抢救病员而无法先行告知；(7)根据医疗目的，作出说明告知对病员不利的，如患者患有癌症，从稳定其情绪以利于治疗的角度看，不宜告知实情，但仍应告知其家属；(8)法律法规特别规定的结核病防治、性病治疗、预防接种等强制治疗措施。
本案中，医务人员主要的过失在于未履行说明告知义务，并在治疗上超出了医学伤害“可允许的范围内”的原则，导致扩大性医学伤害，给某甲造成了身心损害。由于医院的临床诊断、治疗思维和手术准备都是按照“腹膜后肿块(性质不明)”的检查结果进行，给某甲家属的告知也是基于这一判断进行，因此，某甲在手术通知单的签字同意，表明某甲授权医务人员对“腹膜后肿块”的性质通过手术探明，并给予相应的手术治疗。在本案手术发现某甲疾病不属于腹膜后肿块，而是子宫肌瘤时，手术诊断的结果发生了变化，因此术前手术通知单签字的授权已经不适用，医务人员必须获取某甲家属对新疾病治疗方案的理解、认可和治疗授权。经治医师应当及时告知某甲家属疾病性质与治疗子宫肌瘤存在的几种手术方案，以便让某甲或其家属能够根据某甲年轻未婚的情况选择治疗方案。况且，在时间上本案手术并非急症手术或出现了危及生命安全的情况，完全可以向某甲家属说明告知及征求意见，并在手术记录上注明。, 百拇医药(王岳)