社区卫生服务的“两岸视角”
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台湾地区也曾把社区服务和医疗分得很清，但实际上二者并不矛盾，医院与社区是合作的关系而非取而代之，医院不可能做好社区的全部工作，反之亦然，二者的“合”为的是做好以前没有能做好的事情，要让1+1>2。
(资料图片)
在社区卫生服务方面，我国的台湾地区是如何开展的？其以财团为投资主体的医院提供的社区卫生服务如何处理资本与公益的矛盾？这一做法给我们以怎样的启发和借鉴？借“城市社区卫生服务创新国际论坛”在上海召开之机(详见上期本版)，来自复旦大学公共卫生学院、台湾坜新医院、联新国际医疗集团的相关人士就上述问题进行了深入探讨。
社区不是临床各科的简单相加
台湾坜新医院副院长许诗典首先向与会代表介绍了台湾全科医师的培养体系。他说，台湾家庭医学教育训练始于1977年，由台大医院首先试行两年制全科医师训练计划；1986年，台湾家庭医学会成立，全面推广家庭医学教育。
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据了解，台湾的住院医师训练年限从早期的2年延至3年，训练内容也由临床医学为主逐渐融入社区医学、预防医学、行为科学、老人医学、运动医学、青少年医学、缓和医疗(Hospiece Care)、安宁照护等内容。训练场所第1年主要在医院内各科轮流进行，第2年增加门诊医疗部分，第3年则进入社区，并且大部分时间必须接触基层医疗。
在专科医师继续教育方面，家庭医学科专科医师在完成住院医师训练及通过专科医师甄审后，每6年修满相应的继续教育学分才能延续其专科医师资格；可经由自我学习、电化教育、参加会议和研习课程及研究教学等多种方式取得继续教育积分。
许诗典介绍说，台湾的家庭医学专科医生培养以胜任为原则。第1年医师必须能独立处理病患问题，包括疾病诊疗、预防保健的实施以及不良行为的矫正。第2年则必须能够依据患者的病情需要进行家访，提供以家庭为单位的照顾；第3年能独立从事社区医疗，担任指导年轻医生的角色并参与研究。“实际上，住院医生经过训练所完成的不过是基本的家庭医学入门，真正成为具有独立作业经验的家庭医师，还须在毕业后的执业生涯中不断学习。”
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相比之下，大陆的全科医生主要是对临床医生进行全科再培训。复旦大学公共卫生学院龚幼龙教授认为，一方面，目前大陆方面的全科医生在培养过程中理论学习时间较长，到临床实践时间不足；另一方面，医学生的实习主要还是在大医院，脱离社区实际，让社区变成临床各科的简单相加，而不是有机的综合。他表示，要解决这两个问题，还需进一步摸索。
对此，上海市闸北区卫生局局长王光荣透露说，上海市今年探索实施了社区医师“订单式”培养模式，从全国各医学院校招收了近50名临床医学毕业生，按需分配到各区，他们将统一由市卫生局输送至高校继续学习3年全科医学，费用由各区负责，更注重培养他们对全科概念的理解和探索新的全科诊疗模式。王光荣表示，尽管“订单式”培养模式才刚起步，但由此培养出社区所需的专才值得期待。
纵横联合以期1+1>2
在台湾地区，社区卫生工作主要由医院负责。据许诗典介绍，台湾地区的健康照护体系与大陆类似，也分为三级。第三级为医学中心，以医疗为主，相当于大陆的三甲医院；第二级为区域或地区医院，相当于大陆的二级医院(例如坜新医院)，承担社区服务职能；第一级为卫生所(公立)或基层诊所(私人)。其中卫生所注重预防保健与防疫，基层诊所注重医疗。二、三级体系共同合作，这种横向联合的方式有利于全面照护社区居民的健康。近年来，台湾地区不断推动的“社区医疗群”与“家庭医师整合性照护制度”，目的就是要督促医院形成以病人为中心的理念，坜新医院就是台湾第一个推动该理念的医疗机构。
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有与会代表就此提问：“在大陆，大医院和社区的功能区别从理论上说是很明显的，政府期望大医院专攻疑难重病的医疗，社区则应更关注‘六位一体’功能的实现，对比来看，台湾地区的照护制度反而把二者紧密联系在一起，这样会否使社区陷于被动地位呢？”对此，联新国际医疗集团总裁张焕祯表示，台湾地区也曾把社区服务和医疗分得很清，但实际上二者并不矛盾，医院与社区是合作的关系而非取而代之，医院不可能做好社区的全部工作，反之亦然，二者的“合”为的是做好以前没有能做好的事情，要让1+1>2。
许诗典也认为，目前来看，大陆的医疗系统还缺少纵向与横向的联系和结合(纵即是二、三级以及一级医疗单位的合作与双向转诊；横即同级医疗单位之间的合作)。“来到上海我看到，闸北区的临汾社区中心与彭浦社区中心的做法是很好的典范，在整合‘六位一体’功能及缓和医疗、数字X-光传输 (PACS)与信息化上的做法值得台湾地区学习。”
建立互补而非竞争的关系
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近几年来，不少社会资本进入社区卫生服务领域，政府对此也持欢迎态度，但业内不少人认为，资本讲究投入与产出，其趋利性与社区卫生工作的公益性是一对难解的矛盾。
据了解，台湾地区大约有40%左右的医院是公立性质的，其他均有财团投入，基层医疗机构超过90%为民办。那么，台湾地区是否也面临公益和资本之间的矛盾呢？张焕祯认为，随着医疗需求的增加，以病人为中心的服务理念兴起，使得社区卫生服务越发被重视起来。“因为唯有顾客满意才能永续经营。”
“尽管医疗机构有公立与非公立之分，公益性和资本的矛盾也是不可否认的，但对社区居民的健康照护应该是连续性、一贯性、整合性与全方位性的。”许诗典指出，这不应由医院性质的不同而有所区别。医院人员理应走出诊室，生根社区，让居民了解到医疗甚至预防保健也是医院的责任，“这样才能提升他们对医院的忠诚度，医院才可以永续经营。从这个角度说，二者之间其实并无矛盾。与此同时，台湾地区新的医院评鉴制度(相当于大陆的医院评级制度)也要求医院按规定落实社区服务工作。”
张焕祯还透露说，有一点比较特殊的是，台湾地区很多地方的三级医院并不一定进入社区，但二级医院与处在照护体系第一级的基层医疗机构联系十分紧密，能有效实现转诊机制。“这一模式也为二级医院在发展中遇到的瓶颈找到一条解决途径，即二级医院也要大力发展全科医学服务，与基层医疗机构一起合作为社区居民服务。”在与会代表看来，这是非常值得大陆社区卫生中心借鉴的。
“总的来说，社区卫生服务事业要发展，作为社区医疗服务机构本身，应多深入社区访查，结合信息化作业，并与二级医院密切合作，建立互补而非竞争的关系；同时与三级医院成立转诊垂直合作关系。”许诗典最后建议。, http://www.100md.com(魏赟)