大剂量吗啡注射液持续静点治疗胰腺癌疼痛一例分析
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2006年11月22日
辽宁中医学院附属医院肿瘤科 殷东风 刘欣 张宁苏 邢玉庆(110032)
主题词：癌性疼痛 吗啡 持续静脉点滴
癌性疼痛是影响晚期肿瘤患者生存质量的主要原因之一，尤其是胰腺癌患者。我们用大剂量吗啡持续静点治疗胰腺癌所致重度疼痛一例，取得较好效果。
临床资料
患者女，48岁。因腹部疼痛半年，加重伴恶心，呕吐三个月，于2003年3月3日入院。患者于半年前开始出现腹痛，以左侧为主，时有腰痛，未予重视。三个月后腹痛明显加重，并伴有恶心，呕吐，就诊于沈阳市某人民医院，经CT及彩超声波检查提示胰腺有占位病变，自服民间偏方治疗，并从一个月前开始应用哌替啶注射液皮下注射，100mg，每日三次。近一周腹痛明显加重，哌替啶注射液增至每日100mg，Q4h，皮下注射，疼痛仍不减轻。无发热，无呕血及黑便。体格检查：身高159cm，体重56kg，一般状态(PS)2。T：36.7℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志清楚，面色少华，形体消瘦，强迫体位。舌质暗，舌苔薄白，脉沉细数。皮肤粘膜无黄染及瘀点，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大整圆，光反射敏感。心肺未闻及异常。腹软，肝脾未及，左上腹扪及包块，约4×5cm2，有明显深压痛，移动性浊音阳性，双肾区叩痛阴性，脊柱四肢及神经系统未见异常。疼痛程度为级Ⅲ(VRS法)血液生化检查：K+3.13mmol/L，Na+117.ommol/L，Cl-81.3mmol/L，ALP205u/L，GGT290u/L，ALT86u/L，其余均正常。血常规：WBC13.7×109/L，GR81%，LY15.1%，HB92G/L，RBC2.77×1012/L，PLT247×109/L。血尿淀粉酶及血液CEA，CA19-9均在正常范围。胰腺彩超：胰腺体部可见5.0×4.1×3.6cm，不规则弱回声结节，与腺体分界不清，内部无明显血流信号。胰腺MRI检查结果：胰体见4.5×5.5cm大小的肿块，T1W1呈底信号，T2W2呈不均匀高信号，脾静脉变细，不均匀，边缘不清。入院诊断：胰腺癌，癌性疼痛。
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入院后予对症支持疗法及上腹部微波治疗(隔日一次，热效应，每次40分钟，共10次)外，最初主要予吗啡注射液10mg，Q12h，皮下注射，但由于腹部疼痛止痛效果不良，所以皮下注射剂量逐渐增量，从15mgQ6h，到15mgQ4h。但由于止痛效果仍不充分，单次皮下注射吗啡量增量又受限，所以，3月17日改为吗啡加入生理盐水500ml，由美国产电脑输液泵(Micro)24小时泵入。根据每日静脉滴注吗啡量相当于皮下注射剂量的二分之一的原则，确定最初的每日吗啡静脉滴注量为40mg，如果仍疼痛，可调快输液量。3月18日以后吗啡剂量逐渐增加，由100mg，增加到3月19日150mg，3月26日的250mg。3月31日，5-FU化疗开始，剂量为750mg加入生理盐水500ml中，24小时持续由电脑输液泵静脉泵入，连续5天。4月2日吗啡静滴量增至每日350mg，4月9日增至每日500mg，4月14增至每日700mg，5月3日达到最高剂量即每日1050mg，从5月4日起恢复到每日700mg，5月9日由于出现神志恍惚症状，所以吗啡减量至每日350mg，吗啡减量后神志恍惚症状消失。由于止痛效果较好，5月13日减量至每日300mg，5月14日减量至每日250mg，5月16日减量至每日200mg。5月21日开始的连续五天，进行了第2疗程的5-FU化疗。5月24日吗啡减量至每日100mg，5月26日减量至每日40mg，5月28日起改为美施康定片60mg，每12小时一次口服，疼痛程度为Ⅰ级。5月30日出院。在应用吗啡注射液静脉点滴的过程中，偶有排尿困难的副作用发生，曾出现一次神志恍惚症状，吗啡减量后症状消失。未出现呼吸困难等严重副作用。
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讨论
癌症疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受，严重地损害肿瘤患者的生存质量。因此，癌症疼痛的治疗是肿瘤治疗是肿瘤治疗学的重要内容之一。积极的抗肿瘤治疗，如放疗(对于骨转移、脊髓受压、脑转移等)、化疗(对于淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤、白血病等)、以及手术治疗(将压迫正常组织的肿瘤切除)是癌症疼痛的根本治疗方法。但是，如果上述方法仍不能解决疼痛的患者以及晚期癌症患者则应该应用世界卫生组织(WHO)制定的三阶梯止痛方法。WHO制定的癌痛三阶梯止痛方法的基本原则是⑴口服给药；⑵按阶梯给药；⑶按时给药；⑷剂量个体化；注意具体细节。三阶梯的代表药物分别为：非阿片类药物为第一阶梯，如阿司匹林；弱阿片类药物为第二阶梯，如可待因；强阿片类药物为第三阶梯，如吗啡(不用哌替啶)。吗啡控释片如美施康定在世界范围内广泛被应用，它的特点是服药间隔时间长，每日服药总量没有上限，但是在发展中国家的中国，它的昂贵的价格限制了它的使用，另外有消化道症状的患者也受到限制。吗啡注射液的皮下注射方法由于其使用方便，价格便宜而在中国广泛被应用。但是，皮下注射吗啡这种方法在大剂量使用时受到限制，而难以达到吗啡给药剂量的个体化。
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我们借鉴国外的经验，应用输液泵技术持续24小时静脉滴入吗啡注射液，根据患者的止痛效果，调整吗啡用量，最高达到每日应用吗啡1050mg。未见明显的副作用。同时针对原发病进行积极治疗，行腹部微波热疗，以及5-FU化疗两个疗程，疼痛得到相应缓解，吗啡用量逐渐减少，最终停止应用，改为口服吗啡控释片。
我们的经验说明：
⒈本病例从哌替啶注射液成功地改用吗啡注射液，并最终停用吗啡注射液，为戒断哌替啶提供了一个经验。
⒉静脉应用吗啡可以逐渐增量达到每日1050mg是安全的，可以耐受的；
⒊随着病情缓解可以逐渐减量，最终停止应用吗啡注射液而改为口服吗啡控释片，也没有戒断现象发生
⒋吗啡皮下注射效果不好，而增加剂量受限时，建议应用静脉持续泵入吗啡，疗效确切，副作用低，出现副作用时容易及时采取措施加以控制。包括减量及停药。, http://www.100md.com
主题词：癌性疼痛 吗啡 持续静脉点滴
癌性疼痛是影响晚期肿瘤患者生存质量的主要原因之一，尤其是胰腺癌患者。我们用大剂量吗啡持续静点治疗胰腺癌所致重度疼痛一例，取得较好效果。
临床资料
患者女，48岁。因腹部疼痛半年，加重伴恶心，呕吐三个月，于2003年3月3日入院。患者于半年前开始出现腹痛，以左侧为主，时有腰痛，未予重视。三个月后腹痛明显加重，并伴有恶心，呕吐，就诊于沈阳市某人民医院，经CT及彩超声波检查提示胰腺有占位病变，自服民间偏方治疗，并从一个月前开始应用哌替啶注射液皮下注射，100mg，每日三次。近一周腹痛明显加重，哌替啶注射液增至每日100mg，Q4h，皮下注射，疼痛仍不减轻。无发热，无呕血及黑便。体格检查：身高159cm，体重56kg，一般状态(PS)2。T：36.7℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志清楚，面色少华，形体消瘦，强迫体位。舌质暗，舌苔薄白，脉沉细数。皮肤粘膜无黄染及瘀点，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大整圆，光反射敏感。心肺未闻及异常。腹软，肝脾未及，左上腹扪及包块，约4×5cm2，有明显深压痛，移动性浊音阳性，双肾区叩痛阴性，脊柱四肢及神经系统未见异常。疼痛程度为级Ⅲ(VRS法)血液生化检查：K+3.13mmol/L，Na+117.ommol/L，Cl-81.3mmol/L，ALP205u/L，GGT290u/L，ALT86u/L，其余均正常。血常规：WBC13.7×109/L，GR81%，LY15.1%，HB92G/L，RBC2.77×1012/L，PLT247×109/L。血尿淀粉酶及血液CEA，CA19-9均在正常范围。胰腺彩超：胰腺体部可见5.0×4.1×3.6cm，不规则弱回声结节，与腺体分界不清，内部无明显血流信号。胰腺MRI检查结果：胰体见4.5×5.5cm大小的肿块，T1W1呈底信号，T2W2呈不均匀高信号，脾静脉变细，不均匀，边缘不清。入院诊断：胰腺癌，癌性疼痛。
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入院后予对症支持疗法及上腹部微波治疗(隔日一次，热效应，每次40分钟，共10次)外，最初主要予吗啡注射液10mg，Q12h，皮下注射，但由于腹部疼痛止痛效果不良，所以皮下注射剂量逐渐增量，从15mgQ6h，到15mgQ4h。但由于止痛效果仍不充分，单次皮下注射吗啡量增量又受限，所以，3月17日改为吗啡加入生理盐水500ml，由美国产电脑输液泵(Micro)24小时泵入。根据每日静脉滴注吗啡量相当于皮下注射剂量的二分之一的原则，确定最初的每日吗啡静脉滴注量为40mg，如果仍疼痛，可调快输液量。3月18日以后吗啡剂量逐渐增加，由100mg，增加到3月19日150mg，3月26日的250mg。3月31日，5-FU化疗开始，剂量为750mg加入生理盐水500ml中，24小时持续由电脑输液泵静脉泵入，连续5天。4月2日吗啡静滴量增至每日350mg，4月9日增至每日500mg，4月14增至每日700mg，5月3日达到最高剂量即每日1050mg，从5月4日起恢复到每日700mg，5月9日由于出现神志恍惚症状，所以吗啡减量至每日350mg，吗啡减量后神志恍惚症状消失。由于止痛效果较好，5月13日减量至每日300mg，5月14日减量至每日250mg，5月16日减量至每日200mg。5月21日开始的连续五天，进行了第2疗程的5-FU化疗。5月24日吗啡减量至每日100mg，5月26日减量至每日40mg，5月28日起改为美施康定片60mg，每12小时一次口服，疼痛程度为Ⅰ级。5月30日出院。在应用吗啡注射液静脉点滴的过程中，偶有排尿困难的副作用发生，曾出现一次神志恍惚症状，吗啡减量后症状消失。未出现呼吸困难等严重副作用。
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癌症疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受，严重地损害肿瘤患者的生存质量。因此，癌症疼痛的治疗是肿瘤治疗是肿瘤治疗学的重要内容之一。积极的抗肿瘤治疗，如放疗(对于骨转移、脊髓受压、脑转移等)、化疗(对于淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤、白血病等)、以及手术治疗(将压迫正常组织的肿瘤切除)是癌症疼痛的根本治疗方法。但是，如果上述方法仍不能解决疼痛的患者以及晚期癌症患者则应该应用世界卫生组织(WHO)制定的三阶梯止痛方法。WHO制定的癌痛三阶梯止痛方法的基本原则是⑴口服给药；⑵按阶梯给药；⑶按时给药；⑷剂量个体化；注意具体细节。三阶梯的代表药物分别为：非阿片类药物为第一阶梯，如阿司匹林；弱阿片类药物为第二阶梯，如可待因；强阿片类药物为第三阶梯，如吗啡(不用哌替啶)。吗啡控释片如美施康定在世界范围内广泛被应用，它的特点是服药间隔时间长，每日服药总量没有上限，但是在发展中国家的中国，它的昂贵的价格限制了它的使用，另外有消化道症状的患者也受到限制。吗啡注射液的皮下注射方法由于其使用方便，价格便宜而在中国广泛被应用。但是，皮下注射吗啡这种方法在大剂量使用时受到限制，而难以达到吗啡给药剂量的个体化。
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我们借鉴国外的经验，应用输液泵技术持续24小时静脉滴入吗啡注射液，根据患者的止痛效果，调整吗啡用量，最高达到每日应用吗啡1050mg。未见明显的副作用。同时针对原发病进行积极治疗，行腹部微波热疗，以及5-FU化疗两个疗程，疼痛得到相应缓解，吗啡用量逐渐减少，最终停止应用，改为口服吗啡控释片。
我们的经验说明：
⒈本病例从哌替啶注射液成功地改用吗啡注射液，并最终停用吗啡注射液，为戒断哌替啶提供了一个经验。
⒉静脉应用吗啡可以逐渐增量达到每日1050mg是安全的，可以耐受的；
⒊随着病情缓解可以逐渐减量，最终停止应用吗啡注射液而改为口服吗啡控释片，也没有戒断现象发生
⒋吗啡皮下注射效果不好，而增加剂量受限时，建议应用静脉持续泵入吗啡，疗效确切，副作用低，出现副作用时容易及时采取措施加以控制。包括减量及停药。, http://www.100md.com