儿童风湿病学研究
在今年8月1-5日于马来西亚吉隆坡召开的第12届亚太地区抗风湿联盟大会(APLAR)中涉及儿童风湿病学的内容十分丰富，与会学者对儿童风湿病的基础及临床诊治等各方面进行了广泛研讨，现简要介绍如下。
系统性红斑狼疮(SLE)
北京儿童医院何晓琥教授就我国儿童期起病的SLE患者的流行病学资料进行详细分析，由于这类患者比成人期发病的SLE患者有更加急进的临床表现，所以更加需要免疫抑制剂的治疗。日本学者报告了采用环磷酰胺(CYC)静脉冲击治疗7例SLE。(男2例，女5例)患者，病程3个月～13.8年，所有患者均接受了肾脏活检和静脉CYC 0.5~1.0 g/m2每月1次，连续6个月，此后每3个月1次静脉冲击，直至病情改善。研究者评估患者的临床症状改善状况，并在三个时间点(开始CYC治疗之前，最后一次治疗后，以及资料收集时)评估患者的疾病活动度指数(SLEDAI)。
结果显示，患者治疗之前的SLEDAI积分为12 ～30，治疗后SLEDAI为2～16。1例病情无变化(表现出抗磷脂综合征)，1例在第二次冲击之前死于病毒感染，1/5例病情改善的患者在最后1次冲击治疗后的6年3个月时病情复发，其余4例病情稳定 SLEDAI积分为2～16。6例患者在随访期间无1例发生感染及肿瘤，所有女性患者月经规律，仅有1例出现食欲减退。研究者认为，CYC静脉冲击治疗复发性儿童起病的SLE患者，能迅速改善其症状并未发生严重感染。
, 百拇医药
儿童SLE常常有急进的临床表现，马来西亚学者报告了2例以抗磷脂综合征伴Evans综合征为表现的幼年SLE患者，治疗包括给予低分子量肝素、华法林、乙酰唑胺及激素。伴发抗磷脂综合征与Evans综合征的SLE患者，具有血栓形成的高危险，及早识别及治疗是减少患者神经系统后遗症的关键。
脂蛋白异常是SLE患者最为常见的并发症，儿童SLE的异常脂蛋白追其原因与疾病本身及激素的使用相关。菲律宾学者分析了符合ACR诊断标准的22例SLE患儿，所有病例均接受了泼尼松治疗，累计剂量10.4 g。
多因素回归分析表明，泼尼松剂量与脂蛋白异常并无相关性，而脂酶活性降低， apo C-Ⅱ及LDL活性降低是幼年SLE患者脂蛋白异常的原因。脂蛋白异常又是动脉粥样硬化的主要危险因素，后者和其并发症(心肌梗死及脑血管事件)已被确认为是SLE的重要危险并发症。该研究结果提示，在幼年SLE患者中维持正常的脂平衡，无论是对原发性还是继发性心肌缺血及脑血管事件都是极其重要的。
, 百拇医药
针对幼年SLE疾病表现的急进形式，糖皮质激素的应用是必不可少的，但随之而来的是不可避免的副作用，儿童对于糖皮质激素副作用的应对能力与成年人相比远远不足，心脑血管的并发症、痤疮、多毛、柯兴面容等更容易使年轻患者精神沮丧，自尊心受到挫折。正是如此，使患儿治疗的顺应性下降，患儿因难以忍受激素治疗带来的副作用而中止用药，但最终却导致了疾病引起的残疾率和死亡率增加。针对这一现象，Lehman教授将其称为“隐性自杀”。做为一名儿童风湿病学专家，治疗儿童SLE患者的目标，就是要使患者的寿命达到正常人群的寿命，但是如果长期不间断地使用糖皮质激素，则这一目标难以达到。Lehman强调，将糖皮质激素维持在0.25 mg/kg·d，并结合免疫抑制剂长期使用，可能会给患者带来较好的治疗效果。该学者对15例SLE患儿使用CYC 8年后的随访显示，12例患儿病情平稳，无肾损害、脓毒症及SLE相关并发症。
幼年特发性关节炎(JIA)
中国湘雅医学院有关幼年起病的肌腱端炎相关性关节炎(ERA)的研究显示，该病以男性为主，患者表现有下肢非对称性的关节炎和肌腱端炎(74.4%)，约35.9%患者有脊柱关节病家族史，20.5%患者有CT显示的骶髂关节炎，HLA-B27阳性率为100%，82.1%的患者为突发起病伴中重度的关节积液；患者在治疗8周后症状均有所改善，6个月后症状明显改善。研究者认为，如果临床医师能够较好地认识幼年ERA的特征，并在疾病的早期积极给予免疫抑制剂的联合治疗，将会产生较好的疗效。
, http://www.100md.com
马来西亚学者报告，JIA患者长期使用甲氨蝶呤(MTX)机会感染的发生率较高，同时增加了住院和死亡危险。在其观察的JRA患者中，有28.1%发生感染，这些患者中64% 需要住院治疗，但这些患者的总体预后较好，系统起病和长期使用激素是感染的危险因素。新加坡学者通过对1例接受MTX治疗的JRA患者的随访发现，长期小剂量MTX治疗，即使是在白细胞正常的情况下也是机会感染的危险因素。分支杆菌的感染不容忽视，在抗分支杆菌的治疗过程中并不需要终止MTX的治疗。
有关幼年起病的关节炎患者成年阶段接受针对肿瘤坏死因子(TNF-α)治疗的研究显示，TNF抑制剂在这组人群中显示出具有安全有效的作用，且有良好的性价比。
针对JIA这一儿童时期最为常见的风湿性疾病之一，埃及学者对疾病活动评分(DAS-28) 及儿童健康评估问卷残疾指数(CHAQ-DI) 评价JIA患者功能残疾的意义做了评估通过对符合诊断标准的40例JIA患者的研究显示，35%的患者有关节畸形变，多数发生在RF阳性的多关节炎型患者及接受激素治疗的患者。同样DAS-28和CHAQ-DI积分在RF阳性的多关节炎患者中也较高。而CHAQ-DI 与起病形式、疾病演变过程、激素应用等相关。Logistic回归分析显示，疾病演变过程，DAS-28可以预测CHAQ-DI；DAS-28和CHAQ-DI有助于JIA疾病活动性和功能残疾的评估。
, 百拇医药
埃及学者在本届APLAR会议上报告了1例儿童复发性多关节炎的21三体综合征患者，其在关节发病之初及1个月后，骨髓穿刺分别显示骨髓增生异常活跃及急性淋巴细胞白血病的骨髓像。患者MRI显示在邻近关节部位的红骨髓有渗出现象，报告该病例的目的在于提醒医务人员，对于关节炎患者应考虑到关节外病因，另外，该病例显示MRI在评价骨髓疾病中优于其他影像学检查。
其 他
伊朗学者收集了177例白塞病患者及临床表现与白塞病相似(但排除了白塞病诊断)的对照组病例，比较7种成人白塞病诊断分类标准在儿童白塞病患者中的准确性。结果显示，敏感性分别为：Manson & Barnes 55.1%, O’Duffy 60.7%, 国际标准71.9%,日本标准 90.4%, Dilsen 标准 79.8%, 伊朗 93.8%, Iranian 分类标准94.4%。 特异性分别为：Manson & Barnes 99.5%, O'Duffy 99.5%,国际标准100%,日本标准96.2%, Dilsen 94.6%,伊朗96.2%, Iranian 分类标准96.2%。虽然有学者认为目前的白塞病诊断标准是在成人临床资料的基础上建立的，但伊朗学者的研究显示，这7种诊断分类标准同样适合于儿童患者。
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埃及学者针对新生儿的骨代谢研究结果表明，大于胎龄儿组和小于胎龄儿组血清骨钙素水平明显低于正常对照组，成骨活性在大于胎龄儿组，小于胎龄儿组及早产儿组均明显降低，提示这一类高危儿在出生后需要由有经验的内科医师和护士密切观察。同时这类婴儿存在骨质疏松的高危倾向，也应在骨骼方面给予特殊的护理与医疗。
家族性关节病是由一组不同的关节疾病组成的，这类疾病包括：家族性幼年特发性关节病(FJIA)，幼年系统性关节透明变性(ISH)，结节性关节病溶解综合征(NAO综合征)等。阿拉伯学者Sulaiman 收集了1990 -2005年之间的62例患者的资料，12例FJIA患者(3例男性，9例女性)同时合并多关节炎，4例来自于同一地区不同家庭，其中2例来自于同一家族，发病的中位年龄为2.4岁，诊断中位年龄3.5岁，全部患儿均表现有炎症指标高。19例ISH患者(11例男性，8例女性)在新生儿期表现了疼痛关节的挛缩及典型的皮肤黏膜改变，其中14例的诊断不准确，13例患者来自近亲结婚家庭，5个家庭中有不止1例患者。放射学检查发现患儿有骨量减少、骨膜反应和溶骨性病变。8例患者接受了组织活检，其结果显示与诊断一致，虽然采取了积极的治疗但未能挽救16例患儿的生命，平均寿命11个月，另外3例患儿平均生存20个月。15例NAO患者发病平均年龄为3.4岁，来自于7个毫无关联的家庭，其中5个家庭有不止1例的患者，多数患儿有手的疼痛畸形。11例患儿有急进性骨溶解的表现，所有的患儿的炎症指标正常。
虽然沙利度胺(反应停)治疗的历史充满了悲剧，然而由于它独特的免疫调节作用，使其在自身免疫性疾病的治疗中仍发挥着重要作用。新加坡学者观察了8例使用沙利度胺的患儿的疗效与毒性。其中3例为系统起病的幼年特发性关节炎，2例炎性肠病性关节炎，白塞病、肌腱端相关性关节炎及Takayasu血管炎各1例，年龄均小于16岁。患儿接受沙利度胺治疗的年龄为7个月～12岁，沙利度胺剂量1～10 mg/kg·d，病程1周～5年，结果显示6例有良好的治疗效果。1例在治疗的2个月后出现外周神经病，停药后症状缓解；2例出现非特异性药疹，1例出现白细胞减少，停药1周后白细胞计数恢复。上述结果显示沙利度胺有助于儿童风湿病患者的治疗并具有较好的耐受性。, http://www.100md.com
系统性红斑狼疮(SLE)
北京儿童医院何晓琥教授就我国儿童期起病的SLE患者的流行病学资料进行详细分析，由于这类患者比成人期发病的SLE患者有更加急进的临床表现，所以更加需要免疫抑制剂的治疗。日本学者报告了采用环磷酰胺(CYC)静脉冲击治疗7例SLE。(男2例，女5例)患者，病程3个月～13.8年，所有患者均接受了肾脏活检和静脉CYC 0.5~1.0 g/m2每月1次，连续6个月，此后每3个月1次静脉冲击，直至病情改善。研究者评估患者的临床症状改善状况，并在三个时间点(开始CYC治疗之前，最后一次治疗后，以及资料收集时)评估患者的疾病活动度指数(SLEDAI)。
结果显示，患者治疗之前的SLEDAI积分为12 ～30，治疗后SLEDAI为2～16。1例病情无变化(表现出抗磷脂综合征)，1例在第二次冲击之前死于病毒感染，1/5例病情改善的患者在最后1次冲击治疗后的6年3个月时病情复发，其余4例病情稳定 SLEDAI积分为2～16。6例患者在随访期间无1例发生感染及肿瘤，所有女性患者月经规律，仅有1例出现食欲减退。研究者认为，CYC静脉冲击治疗复发性儿童起病的SLE患者，能迅速改善其症状并未发生严重感染。
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儿童SLE常常有急进的临床表现，马来西亚学者报告了2例以抗磷脂综合征伴Evans综合征为表现的幼年SLE患者，治疗包括给予低分子量肝素、华法林、乙酰唑胺及激素。伴发抗磷脂综合征与Evans综合征的SLE患者，具有血栓形成的高危险，及早识别及治疗是减少患者神经系统后遗症的关键。
脂蛋白异常是SLE患者最为常见的并发症，儿童SLE的异常脂蛋白追其原因与疾病本身及激素的使用相关。菲律宾学者分析了符合ACR诊断标准的22例SLE患儿，所有病例均接受了泼尼松治疗，累计剂量10.4 g。
多因素回归分析表明，泼尼松剂量与脂蛋白异常并无相关性，而脂酶活性降低， apo C-Ⅱ及LDL活性降低是幼年SLE患者脂蛋白异常的原因。脂蛋白异常又是动脉粥样硬化的主要危险因素，后者和其并发症(心肌梗死及脑血管事件)已被确认为是SLE的重要危险并发症。该研究结果提示，在幼年SLE患者中维持正常的脂平衡，无论是对原发性还是继发性心肌缺血及脑血管事件都是极其重要的。
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针对幼年SLE疾病表现的急进形式，糖皮质激素的应用是必不可少的，但随之而来的是不可避免的副作用，儿童对于糖皮质激素副作用的应对能力与成年人相比远远不足，心脑血管的并发症、痤疮、多毛、柯兴面容等更容易使年轻患者精神沮丧，自尊心受到挫折。正是如此，使患儿治疗的顺应性下降，患儿因难以忍受激素治疗带来的副作用而中止用药，但最终却导致了疾病引起的残疾率和死亡率增加。针对这一现象，Lehman教授将其称为“隐性自杀”。做为一名儿童风湿病学专家，治疗儿童SLE患者的目标，就是要使患者的寿命达到正常人群的寿命，但是如果长期不间断地使用糖皮质激素，则这一目标难以达到。Lehman强调，将糖皮质激素维持在0.25 mg/kg·d，并结合免疫抑制剂长期使用，可能会给患者带来较好的治疗效果。该学者对15例SLE患儿使用CYC 8年后的随访显示，12例患儿病情平稳，无肾损害、脓毒症及SLE相关并发症。
幼年特发性关节炎(JIA)
中国湘雅医学院有关幼年起病的肌腱端炎相关性关节炎(ERA)的研究显示，该病以男性为主，患者表现有下肢非对称性的关节炎和肌腱端炎(74.4%)，约35.9%患者有脊柱关节病家族史，20.5%患者有CT显示的骶髂关节炎，HLA-B27阳性率为100%，82.1%的患者为突发起病伴中重度的关节积液；患者在治疗8周后症状均有所改善，6个月后症状明显改善。研究者认为，如果临床医师能够较好地认识幼年ERA的特征，并在疾病的早期积极给予免疫抑制剂的联合治疗，将会产生较好的疗效。
, http://www.100md.com
马来西亚学者报告，JIA患者长期使用甲氨蝶呤(MTX)机会感染的发生率较高，同时增加了住院和死亡危险。在其观察的JRA患者中，有28.1%发生感染，这些患者中64% 需要住院治疗，但这些患者的总体预后较好，系统起病和长期使用激素是感染的危险因素。新加坡学者通过对1例接受MTX治疗的JRA患者的随访发现，长期小剂量MTX治疗，即使是在白细胞正常的情况下也是机会感染的危险因素。分支杆菌的感染不容忽视，在抗分支杆菌的治疗过程中并不需要终止MTX的治疗。
有关幼年起病的关节炎患者成年阶段接受针对肿瘤坏死因子(TNF-α)治疗的研究显示，TNF抑制剂在这组人群中显示出具有安全有效的作用，且有良好的性价比。
针对JIA这一儿童时期最为常见的风湿性疾病之一，埃及学者对疾病活动评分(DAS-28) 及儿童健康评估问卷残疾指数(CHAQ-DI) 评价JIA患者功能残疾的意义做了评估通过对符合诊断标准的40例JIA患者的研究显示，35%的患者有关节畸形变，多数发生在RF阳性的多关节炎型患者及接受激素治疗的患者。同样DAS-28和CHAQ-DI积分在RF阳性的多关节炎患者中也较高。而CHAQ-DI 与起病形式、疾病演变过程、激素应用等相关。Logistic回归分析显示，疾病演变过程，DAS-28可以预测CHAQ-DI；DAS-28和CHAQ-DI有助于JIA疾病活动性和功能残疾的评估。
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埃及学者在本届APLAR会议上报告了1例儿童复发性多关节炎的21三体综合征患者，其在关节发病之初及1个月后，骨髓穿刺分别显示骨髓增生异常活跃及急性淋巴细胞白血病的骨髓像。患者MRI显示在邻近关节部位的红骨髓有渗出现象，报告该病例的目的在于提醒医务人员，对于关节炎患者应考虑到关节外病因，另外，该病例显示MRI在评价骨髓疾病中优于其他影像学检查。
其 他
伊朗学者收集了177例白塞病患者及临床表现与白塞病相似(但排除了白塞病诊断)的对照组病例，比较7种成人白塞病诊断分类标准在儿童白塞病患者中的准确性。结果显示，敏感性分别为：Manson & Barnes 55.1%, O’Duffy 60.7%, 国际标准71.9%,日本标准 90.4%, Dilsen 标准 79.8%, 伊朗 93.8%, Iranian 分类标准94.4%。 特异性分别为：Manson & Barnes 99.5%, O'Duffy 99.5%,国际标准100%,日本标准96.2%, Dilsen 94.6%,伊朗96.2%, Iranian 分类标准96.2%。虽然有学者认为目前的白塞病诊断标准是在成人临床资料的基础上建立的，但伊朗学者的研究显示，这7种诊断分类标准同样适合于儿童患者。
, 百拇医药
埃及学者针对新生儿的骨代谢研究结果表明，大于胎龄儿组和小于胎龄儿组血清骨钙素水平明显低于正常对照组，成骨活性在大于胎龄儿组，小于胎龄儿组及早产儿组均明显降低，提示这一类高危儿在出生后需要由有经验的内科医师和护士密切观察。同时这类婴儿存在骨质疏松的高危倾向，也应在骨骼方面给予特殊的护理与医疗。
家族性关节病是由一组不同的关节疾病组成的，这类疾病包括：家族性幼年特发性关节病(FJIA)，幼年系统性关节透明变性(ISH)，结节性关节病溶解综合征(NAO综合征)等。阿拉伯学者Sulaiman 收集了1990 -2005年之间的62例患者的资料，12例FJIA患者(3例男性，9例女性)同时合并多关节炎，4例来自于同一地区不同家庭，其中2例来自于同一家族，发病的中位年龄为2.4岁，诊断中位年龄3.5岁，全部患儿均表现有炎症指标高。19例ISH患者(11例男性，8例女性)在新生儿期表现了疼痛关节的挛缩及典型的皮肤黏膜改变，其中14例的诊断不准确，13例患者来自近亲结婚家庭，5个家庭中有不止1例患者。放射学检查发现患儿有骨量减少、骨膜反应和溶骨性病变。8例患者接受了组织活检，其结果显示与诊断一致，虽然采取了积极的治疗但未能挽救16例患儿的生命，平均寿命11个月，另外3例患儿平均生存20个月。15例NAO患者发病平均年龄为3.4岁，来自于7个毫无关联的家庭，其中5个家庭有不止1例的患者，多数患儿有手的疼痛畸形。11例患儿有急进性骨溶解的表现，所有的患儿的炎症指标正常。
虽然沙利度胺(反应停)治疗的历史充满了悲剧，然而由于它独特的免疫调节作用，使其在自身免疫性疾病的治疗中仍发挥着重要作用。新加坡学者观察了8例使用沙利度胺的患儿的疗效与毒性。其中3例为系统起病的幼年特发性关节炎，2例炎性肠病性关节炎，白塞病、肌腱端相关性关节炎及Takayasu血管炎各1例，年龄均小于16岁。患儿接受沙利度胺治疗的年龄为7个月～12岁，沙利度胺剂量1～10 mg/kg·d，病程1周～5年，结果显示6例有良好的治疗效果。1例在治疗的2个月后出现外周神经病，停药后症状缓解；2例出现非特异性药疹，1例出现白细胞减少，停药1周后白细胞计数恢复。上述结果显示沙利度胺有助于儿童风湿病患者的治疗并具有较好的耐受性。, http://www.100md.com