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中医治疗稳定期慢阻肺的切入点
     慢性阻塞性肺病(慢阻肺)是21世纪严重影响人类健康的重大疾病之一,预计到2020年将成为第5位死亡原因。因烟草消耗、环境污染及劳动职业保护形式严峻,属于发展中国家的我国慢性阻塞性肺病的发病率不容乐观。目前慢性阻塞性肺病治疗越来越重视缓解期的防治,防治手段也倾向于综合治疗。

    慢性阻塞性肺病可归于中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴,多由久病咳喘发展而来,并在这些疾病的辨证论治方面积累了丰富的经验。其病因病机多因肺脏长期遭受多种外邪侵袭,宣肃功能失常,日久肺气受损,肺虚日久,子盗母气,肺脾两虚,病势深入,耗伤肾气,最终导致肺脾肾俱虚。由于肺脾肾的亏虚,水津代谢失常,痰浊内蕴;正气亏虚,无力推动血行,瘀阻血脉。痰瘀互结,阻遏气机,肺气郁闭,渐成肺胀。慢性阻塞性肺病急性发作期为“标实”,缓解期为“本虚”,标为病之变,本为病之原。中医学认为其发展过程大体经历4个阶段,即肺气虚→脾阳虚→肾阳虚→阴阳两虚。根据中医“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,发作期重在治肺,祛邪为主,应治痰、治瘀、治热;缓解期重在调理肺脾肾,固本为要,常用药物有:人参、黄芪、党参、白术、茯苓、生地、熟地、枸杞、当归、丹参、附片、锁阳、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、巴戟天、麦冬、沙参、五味子等。治标固然重要,而治本则是防治疾病反复发作、降低病死率、延长病人存活期、提高生活质量的重要措施。加强缓解期的治疗以扶正固本为主。

    从目前的临床资料和实验研究来看,中医治疗慢性阻塞性肺病稳定期的切入点可能在以下几个方面:

    一、改善临床症状

    许多研究表明,慢性阻塞性肺病稳定期以扶正固本治疗,可改善症状积分,减轻咳嗽、咳痰,改善胃纳差等症状,提高患者的生存质量,减少急性发作的次数。

    二、抑制炎症细胞和炎性介质,降低气道高反应性

    王胜等观察益肺健脾中药治疗20例患者,患者痰液IL-8、TNF-a水平较治疗前明显下降,而FEV1、FEV1/FVC较治疗前明显升高。可以推测益气健脾中药可减轻慢性阻塞性肺病患者气道炎症反应,改善呼吸功能,降低气道高反应性。余丽君等观察中药合剂(连翘、甘草、山豆根)对由烟雾刺激所致慢性支气管炎金黄地鼠的影响,结果表明中药合剂能抑制炎症细胞的呼吸道趋化和释放生物活性物质,减轻呼吸道炎症和损伤,从而降低气道高反应性,减小气道阻力以防止慢性阻塞性肺病。云南白药可降低慢性阻塞性肺病患者痰中嗜中性粒细胞计数、IL-8含量。

    三、改善血液循环

    活血化瘀中药复方丹参注射液能改变血液的浓、黏、聚、凝状态,通过抑制钙离子的内流、直接扩张小动脉、降低肺循环阻力,增加心排血量,改善肺血管顺应性及血液流变学,改善微循环,提高机体耐缺氧能力。

    四、降低肺动脉高压

    有研究用血塞通注射液和黄芪注射液治疗老年慢性阻塞性肺病肺动脉高压,能降低其肺动脉压,保护血管内皮细胞,可部分抑制胶原蛋白在肺动脉内沉积和血管平滑肌的增生。补气类中药有促进内源性NO生成的效应,对肺血管有舒张作用。

    五、改善营养状况

    慢性阻塞性肺病患者由于长期慢性缺氧,使胃肠道处于慢性缺血缺氧状态,胃肠道功能紊乱,从而导致食欲下降、腹胀、腹泻等消化系统症状,直接影响患者的营养状况及生存质量。现代研究表明,健脾类中药可促进细胞对葡萄糖的摄取利用,抑制氧自由基产生,阻断自由基对核基、蛋白质的影响,促进细胞对糖的利用和蛋白质的合成,从而改善慢性阻塞性肺病患者的整体营养状况,增强呼吸肌功能,改善肺通气,降低由缺氧导致的一系列损害,提高生存质量,改善预后;通过改善营养状况,也提高了机体的抗病能力,减少疾病反复发作。

    六、调节机体的免疫功能

    慢性阻塞性肺病患者的免疫功能降低,是其易反复感染的原因之一。药理研究证实,人参、黄芪、白术等药物能增强网状内皮系统的吞噬作用,提高机体细胞免疫和体液免疫,增强机体对各种有害气体的抵抗力,促进蛋白质和核糖核酸合成等作用。研究报道,中医扶正疗法能使CD3、CD4上升,CD8下降,使CD4/CD8比值趋于正常,淋巴细胞计数有所增加,SIL-2R水平下降。稳定期通过扶正固本治疗,可以调节机体免疫机制,提高呼吸道免疫力,防止感染反复发作,以阻止因反复感染造成肺动脉压增高,防止肺心病的发生及心肺功能的进一步恶化。

    七、缓解呼吸肌疲劳

    近期研究表明,人参类中药制剂可治疗慢性阻塞性肺病患者呼吸肌疲劳。参麦注射液有效成分为人参皂甙、麦冬皂甙、麦冬黄酮及微量人参多糖和麦冬多糖,研究表明,其可提高机体的免疫力,减少氧自由基及其脂质过氧化的产生;促进细胞外钙离子的内流,增加膈肌的收缩力及顺应性;抑制凋亡来减少膈肌细胞的死亡率,保护疲劳的膈肌等。参附注射液主要有效成分是人参皂甙和乌头碱类物质,能提高膈肌疲劳家兔的Pdi、降低Pdi/Pdimax比值,提高H/L比值,缩短膈肌疲劳潜伏期。人参四逆汤由人参、干姜、制附片、炙甘草组成,可增加正常膈肌收缩力,亦增强疲劳膈肌的收缩力,从而改善肺通气功能。复方红景天为青藏高原狭叶红景天佐以青海产的沙棘、枸杞组成,具有抗缺氧和抗膈肌疲劳作用。

    八、呼吸康复

    气功是我国传统的康复、健身方法,以“调身、调心、调息”为核心,调和气血,平衡阴阳,在身心安静的状态下,机体将从“耗能”状态转为“储能”状态,也可增强机体免疫功能,这种呼吸锻炼的形式还有利于减少入静后代谢率,减少降低氧耗量。因为二氧化碳产生量的减少,通气负荷也相应减轻。由此可见气功调息可通过调节肺的呼吸运动和神经反射达到“吐故纳新”、“补肺敛气”、“补肾纳气”的目的。松静内养功的调息要求呼吸深长细匀,并以腹式呼吸为主,可改善慢性阻塞性肺病患者的胸腹矛盾呼吸形式,达到吐故纳新、补肺敛气、补肾纳气的目的。有研究表明,归元功和有氧锻炼均对呼吸储备能力有一定提高,可不同程度地减少急性感染次数或用药,可能与他们能增强机体免疫功能有关,而减少呼吸道感染是预防疾病慢性阻塞性肺病病情进展的关键。

    钟南山院士曾指出,根据辨证原则,不少慢性阻塞性肺病患者经中医药治疗后,气促缓解,生活质量提高,尽管FEV1未必有明显改善,但对慢性阻塞性肺病这种全身性疾病来说,无疑具明显疗效,应做更严格的对照研究来证实。对于慢性阻塞性肺病防治策略的制定,强调在循证医学的指导下采用可靠的证据进行,但现有中医药防治慢性阻塞性肺病的临床报道在研究方法上存在种种不足,尚需进行更严格的对照研究,为临床决策提供安全、有效的证据支持。(林琳 广东省中医院)