第8届世界睡眠呼吸暂停大会报道
 |
编者按 第8届世界睡眠呼吸暂停大会于2006年9月27-30日,在风景秀丽的加拿大蒙特利尔市召开。共有44个国家、1015名从事睡眠临床和基础研究的医师、研究人员、睡眠实验室技术人员等出席了会议。我国南京医科大学南京第一附属医院张希龙教授在本次大会上荣获最佳壁报奖。我们特别聘请了几位与会专家,就本次大会的各专题内容进行较详细的介绍,刊登于本期第13~15版。
睡眠呼吸暂停综合征与心血管病及危险因素
南京医科大学南京第一附属医院 张希龙
睡眠呼吸暂停综合征(SAS)
与心血管疾病
1. SAS与心力衰竭
加拿大Michael等国多名专家报告,研究发现心力衰竭患者常发生睡眠呼吸紊乱,如中枢性呼吸暂停(陈施式呼吸)等。通过调查和分析比较显示,伴有睡眠呼吸紊乱的心衰患者较不伴睡眠呼吸紊乱的心衰患者的心功能和生活质量下降速度快,死亡率较高。如以正压通气纠正该类患者存在睡眠呼吸紊乱,可明显纠正其睡眠期缺氧,改善睡眠和生活质量,提高心脏射血分数,并可改善预后、降低死亡率。比较各种正压通气和匹配伺服通气治疗,对心衰睡眠呼吸紊乱的疗效显示,由于匹配伺服正压通气能对患者的通气状况可进行及时反馈的按需调节,能始终保持通气稳定,故疗效最佳,依从性最好,但该型呼吸机价格较昂贵,普及尚有难度。
, 百拇医药
2. SAS并发多种心血管疾病的病理基础是氧化应激和炎性反应
近年有研究显示,炎性反应在多种心血管病变,如动脉粥样硬化和冠心病的发病机制中具有重要的作用。SAS患者由于间歇性缺氧,除了可引起血液高凝和流变学的改变外,还可造成氧化应激反应和脂质过氧化,激活中性粒细胞、单核细胞和T淋巴细胞。使中性粒细胞凋亡延缓,活性氧(ROS)生成增加和黏附分子表达增强。在单核细胞和淋巴细胞中可造成前炎性细胞因子和抗炎性细胞因子之间的平衡失调,促使炎性改变发生,从而增强对血管内皮的黏附和产生细胞毒作用,导致血管内皮细胞功能紊乱、血管硬度增加和内膜增厚,一氧化氮(NO)生成和分泌减少,易于发生动脉粥样硬化、冠心病和高血压等。而经鼻持续气道正压通气(CPAP)治疗可明显改善、甚至逆转上述病理改变。
参与该病理过程的炎症因子包括:C反应蛋白、白介素(IL)6、肿瘤坏死因子(TNF)α等。以色列Lavie等,在深入研究了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的氧化应激和炎性反应过程发现,ROS分子和氧化应激是直接地通过各种细胞成分的氧化作用,或者是通过启动血栓前的、炎症的和免疫的途径造成血管内皮功能紊乱。ROS可以独特地通过分子信号传递活化多血症通路,该通路又可通过激活转录因子,改变细胞反应使基因的表达发生变化。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者中性粒细胞的核因子κB(NFκB)表达增强,活化的NFκB有可进一步促进一系列相关基因表达、编码和合成参与炎症通路的蛋白质如黏附分子和多种炎症细胞因子,从而导致OSAS患者发生心脑血管病变。
, 百拇医药
此外,美国Sandersj教授提出SAS患者由于频繁微觉醒所致的睡眠剥夺和睡眠期短也可能诱发氧化应激和炎症反应,亦可能是促发胰岛素抵抗的原因之一,这已在动物实验中得到证实。有学者提出对SAS患者可试用抗氧化制剂治疗。
加拿大Kimoffy等在检测分析了行悬雍垂软腭咽成型术OSAS患者的悬雍垂软腭标本后发现,与轻度OSAS患者相比,重度OSAS患者组织标本中细胞因子(IL-1α、IL-6、TGF-β、干扰素γ等)mRNA表达显著增强,证实在OSAS患者中有炎症反应机制的参与。
3. SAS与动脉硬化
SAS与动脉硬化关系密切。作为动脉硬化的标志之一,动脉硬度增加在OSAS的动物模型和OSAS患者中均已被证实。巴西Drager等的研究显示通过CPAP治疗,可使OSAS患者动脉硬化发生逆转。香港Mary提出SAS患者动脉粥样硬化发生机制,除与上述氧化应激、炎性反应和血管内皮机能障碍相关外,还与代谢综合征(MS)患者的中心性肥胖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱和高血压有关。
, http://www.100md.com
4. SAS相关性高血压
德国 Jerrentrup提出,判断SAS治疗最终疗效应以对SAS相关性高血压的疗效如何作为最终判断指标。大多研究表明CPAP治疗对SAS相关性高血压疗效明确。SAS相关性高血压的发病机制还可能与SAS患者的低脂联素血症有关(后者已被发现是高血压的独立危险因素),且CPAP治疗可在纠正低脂联素血症的同时,血压显著降低。
美国Christipher 等指出,SAS相关性高血压与间歇性缺氧密切相关,后者可不仅通过激活颈动脉体-交感神经系统-肾脏途径和引起血管平滑肌血管反应性变化引起体循环动脉和肺动脉压力的急性升高,还可通过改变肺血管平滑肌的结构造成持续性肺动脉高压。
SAS与代谢综合征
与会代表们一致认为SAS与MS关系密切,近年的研究提示,SAS与高血压、胰岛素抵抗、糖耐量降低和高脂血症等心血管危险因素独立相关,而这些因素都是MS的组成成分。其核心为胰岛素抵抗。瑞典Jennyd等进行的一项大规模人群调查显示,OSAS患者中存在葡萄糖代谢障碍,在校正了年龄、性别、种族、体质指数(BMI)、腰围、吸烟等因素后,呼吸紊乱指数(AHI)与胰岛素抵抗呈正相关。
, http://www.100md.com
1. SAS与肥胖
中心性肥胖是致病因素之一,肥胖是造成咽腔狭窄的主要因素之一。对肥胖患者进行上气道影像学检查发现,患者后咽部横截面积明显减少, 颈部脂肪主要沉积在颈前侧部导致颈围增加, 在睡眠时引起上气道充填和阻塞。研究已经证实咽远侧周径大小是AHI的独立危险因素。
Stauffer 等的研究发现,OSAS患者悬雍垂中肌肉和脂肪的百分比也明显高于对照组,说明脂肪已渗透到了咽组织。上气道的狭窄使胸腔负压不正常地增加, 从而导致咽部的舒张肌和收缩肌疲劳、弹性减小,最终使OSAS症状逐步加重。其次肥胖者腹部内脏脂肪过多聚集,并且内脏脂肪面积的大小与AHI呈正相关,面积越大,越易发生OSAS,且OSAS越重。他们还注意到同等程度的肥胖患者上气道和颈部脂肪含量不同,伴有OSAS的患者此处有更多的脂肪堆积,这种脂肪选择性优先分布的机制是什么?此外为什么男性发病率高于女性? 近来的研究提示这可能与瘦素、TNF-α有关。MS和SAS均可为肥胖的不良结果,并且可作为心血管疾病发病和死亡的重要介导因素。
, http://www.100md.com
2. SAS与脂代谢紊乱
Ohayon 等在西欧3个国家13057人群中间进行的流行病学调查显示, OSAS患者多有高血脂、尤其是甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)/高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C)增高。OSAS高血脂与AHI、呼吸暂停持续时间、夜间血氧饱和度(SaO2 )降低程度和持续时间有关,可随OSAS程度的加重而发生相应改变。相关分析显示,TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白B(Apo-B)与BMI、AHI呈正相关,Apo-A与BMI、AHI为负相关,HDL与BMI呈负相关,说明AHI和BMI可能是导致OSAS患者血脂异常的原因之一。
Alexandros等研究发现,OSAS患者存在内脏脂肪分布异常现象。SAS者和肥胖对照者相比,前者内脏脂肪总量显著增高。重要的是内脏脂肪而非皮下脂肪与睡眠呼吸暂停指数呈显著相关。
目前研究认为,SAS患者的脂质代谢异常的原因可能有:①由于SAS损伤了全身各相应系统器官,特别是内分泌系统,引起生长素和雄激素释放增多,进而可导致糖代谢紊乱、糖耐量降低、非胰岛素依赖型糖尿病发生增多。血糖浓度增高使过多的能量转化为脂肪,从而导致血脂升高。
, 百拇医药
②肥胖与缺乏体力活动也是血脂升高的原因。因为SAS 多为肥胖者,夜晚睡眠质量差,白天嗜睡,从而运动量减少,能量消耗下降,使糖转化为脂肪增加。肥胖还可引起胰岛素功能相对不足及加重SAS 病情,从而进一步影响血脂及糖代谢。③睡眠中反复呼吸暂停导致低氧, 低氧血症使儿茶酚胺分泌增多引起交感神经持续兴奋,使脂肪动员增加。④血液中瘦素水平明显升高,并与血脂中的TG、TC/HDL正相关。⑤TNF-α也可能是引起脂肪代谢异常的重要参与因素, TNF-α可引起血脂水平升高,尤其与TG水平呈正相关, TNF-α还可使脂肪组织中的瘦素mRNA 和循环中的瘦素水平迅速升高。⑥ SAS患者存在胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗可使TC、TG升高和HDL降低。⑦ 脂蛋白受体异常。
3. SAS患者发生胰岛素抵抗的机制总结和治疗建议
近年有研究发现,SAS中增高的多种炎症细胞因子可促使发生胰岛素抵抗发生。CPAP治疗既可对SAS患者并存的MS,也可对相关的心脑血管疾病产生明确疗效。今后对SAS合并MS者,治疗上建议除CPAP外,还应加强教育,鼓励减肥。, http://www.100md.com