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编号:11308752
医学发展的哲学原理(2006.11.27)
http://www.100md.com 2006年11月27日 新语丝
     摘要:本文通过医学发展史上出现过的重要事件,阐明否定之否定规律贯穿医学发展始终。本文归纳了被否定内容的几种情况,说明只有在不断否定错误、模糊和空白的情况下,医学才能不断发展进步。

    关键词:否定之否定;医学发展

    The phylosophic Principle of the Medical Development

    Abstract: On the basis of the important facts of medical history, this article clarifies that the law of the negative has been running from beginning to end of medical development. This article sums up some situations of being negated contents, indicates that, only in uninterruptedly negating errors or indistinct or blank, can medicine constantly develop.
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    Key words law of the negative of negative; medical development

    否定之否定是唯物辩证法的三大规律之一,是一切事物发展的动力。科学发展的过程,就是不断地以正确否定错误、以深刻否定粗浅、以准确否定模糊、以创新否定空白的过程,医学是科学,同样也受此规律的制约。

    1.否定之否定贯穿医学发展始终

    以古希腊、罗马的医学发展为例,任何一个医学进步,都是否定之否定的结果。Aristotele(BC384—BC322) 认为心脏是智慧器官,Herophilus (约BC300前后) 通过人体解剖,认为脑是神经的中枢部分。他能正确地区分大脑、小脑、第四脑室、运动神经和感觉神经,但又把肌腱和神经混为一谈。Galen (129—200)时代已禁止解剖人体,他用动物实验证明,动脉(A)里本来就含有血液,而非Erasistratus根据古希腊哲人的“精气学说”所臆断的含有“精气”之说。但Galen也并未完全否认A内精气的存在。他的血液循环理论是:食物经消化变成乳糜,经门静脉输入肝脏,形成血液,并加入在那里形成的“自然精气”再由静脉(V)将充满“自然精气”和营养物质的血液送到全身,心脏产生的“生命精气”加入A血中,由A送至全身,部分送至脑,脑产生的“动物精气”送至全身组织后,被组织利用,剩下的“废气”则由呼吸排出体外。左右心室膈上有许多肉眼看不见的小孔,血液通过这些小孔从右心室渗向左心室。(1)
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    Harvey通过对120余种动物的观察,于1628年出版了《心血运动论》,从事实上否定了Galen的错误理论。Harvey证明,血液由腔V流回右心房,经右心室通过肺循环流回左心房,再由左心室将血液射向主A。他推测A、V之间有吻合、或通过肌间隙相联系。(2)这一模糊和错误描述,又为Malpighi和Leevenholch通过显微镜观察到的毛细血管所补充、否定。

    由于科学之间的互相渗透和促进,进入20世纪以来,医学发展明显提速。这也意味着否定之否定过程的加快。以下事例均是明证。

    2. 被否定内容的几种情况

    2.1 被否定内容一开始就是错误的 如前所述,Aristoteles认为心脏是智慧的器官,Eraistratus认为A内含“精气”,其依据或臆断,或凭当时的权威理论逆向推导,未经实验证实。这样的内容,一开始就是错误的。
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    现代医学中,也有不少这样的情况。以I、II期乳腺癌的治疗为例,Halsted以前的手术效果之差,已被他的经典根治术给否定了。Halsted的根治术从1890年开始,一直盛行到20世纪70年代。由于各部位乳癌都有一定比例的内乳淋巴结(LN)转移率,1949年,Wangensteen扩大了切除范围,在根治术的基础上,再将内乳、纵膈和锁骨上LN一并清除,对根治术做了部分否定。但由于死亡率高,并发症多而自我否定。1951年,Urban在根治术的基础上,再切除患侧一半胸骨,第2—5部分肋骨、其下方的胸膜和内乳LN,认为死亡率和并发症并未增加,但远期效果好而极力推荐。这种以牺牲大量正常组织为代价的预防性切除,很多作者都未观察到远期生存率比根治术好,实际上一直被大多数医生和患者所否定。Fisher通过临床观察和动物实验证实,即使早期乳癌甚至亚临床阶段,癌细胞也可经血行扩散。无限制地扩大切除范围,于疗效无补,于机体结构和免疫功能有伤。(3,4)

    1948年,Patey等发现胸大肌膜相对无淋巴管,从而决定保留胸大肌。1951年,Auchincloss又保留胸小肌,两种改良术均对腋淋巴结和胸肌间的淋巴结进行清扫,远期生存率和根治术比较,无显著差异。(3)这也是对根治术的部分否定。说明Halsted设计手术时,过大的切除范围并不正确。但并不能因此抹杀Halsted的历史性贡献。
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    Crile在严格选择病人的前提下,只单纯切除乳房,不做腋淋巴结清扫,也不用射线照射。他的理论是:清扫腋淋巴结会影响宿主的免疫功能,从而有利于癌细胞的扩散。但Pendergrast(1976)等动物实验证明,在肿瘤生长到可以触及之前,免疫反应已遍及全身。Crile本人报告的102例远期生存结果,明显地比清扫腋淋巴结的对照组低,有非常显著的统计学差异。(5)Crile不清扫腋淋巴结的做法是错误的。近20年来,局部切除癌肿的的做法日益增多,近年来还有以腔镜切除< 4cm癌肿的,但都清扫腋淋巴结,根据情况,再决定加不加放、化疗。(6,7)小创伤手术,是对大创伤手术的否定,但并非全否定。早期乳腺癌的治疗方法,远不止这些,可谓百花齐放。可以看出,只有在百花齐放的情况下,才会有更多的比较,才会互相启发,才会取得更快的进步。以后,还会有更精确的治疗方法出现,所有的癌细胞在不损害任何正常细胞的前提下全部清除,或使癌细胞发生逆转成为正常细胞,是治疗癌症的终极目标,这可以无限地趋近,但永远也达不到。

    2.2 被否定的内容在开始是正确的,由于事物的发展变化而需要改进
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    1928年,Fleming发现青霉素并公之于世。之后的实验显示:在有血清存在的情况下,它几乎丧失了杀菌能力。Fleming也未找到继续研究的有效方法,研究被搁置了,这意味着,此项发现有流产的危险。1938年,Florey受好友启示,重新开始研究。(8)1940年,他的小组粗制的青霉素给实验性葡萄球菌感染的小鼠注射,取得了惊人的效果。1941年,牛津报道了首例用青霉素治疗的葡萄球菌和链球菌混合感染的病人,1942年,Fleming用Florey提供的青霉素制品,使一位患脑膜炎的英国下议院议员转危为安,此议员为之广泛宣传,使Fleming和青霉素名声大噪。(9)青霉素除个别人有过敏反应外,其他副作用很少,但细菌的抗药性的产生否定了它的作用,虽然有些细菌对它仍然敏感,其用量比始用时增加了数百倍。有些抗生素的被否定,是因为自身的副作用,但许多是由于人类的滥用,帮助细菌把抗生素否定了。这是在事物发展过程中,由于一方情况发生了变化,把本来有效的另一方给否定了。在这种情况下,人类应该考虑如何使抗生素被细菌否定的速度减慢。

    2.3被否定的内容在开始是正确的,只是由于权威的不认同而被否定,最终权威的不认同被否定,从而钻之弥坚,但也需要发展完善
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    1865年,Mendel通过豌豆实验,发现了生物遗传的分离律和自由组合律,论文在科学大会上宣读。并载入《布尔诺自然科学会志》,当时没有任何生物学家回应他。原因是:孟德尔的研究引入了数理统计方法,当时的植物学家院士,没有一个懂数理统计,认为只是数字游戏。1899年,年轻的Iltish发现了Mendel的论文,他的教授却说:“论文除了数字和比例以外,别无它物,把它忘了吧!”Iltish听了教授的,痛失重新发现、并深入研究的良机。(10)1900年,Mendel的论文还是被重视了,但在1910年以前,并未得到广泛认可。Morgan认为,Mendel定律只适合于豌豆,未必适合于一切生物,特别是动物。Mendel关于显性和隐性的理论,也不能解释性别是1:1的现象。他认为:没有证据证明“遗传因子”到底是什么。

    Morgan对Mendel的否定,并非出于偏见。他不盲从,不赶时髦,他尊重证据。他说:“研究者对一切假说,应养成一种怀疑的心态,一旦证明其错误,应立即摈弃。”1910年,他的果蝇实验结果,不仅使他成了Mendel坚定的支持者,还补充了连锁和交换律。1916年,Morgan出版了《基因论》,具体描述了“遗传因子”即基因的功能,并确定它存在于染色体上。(11)
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    Mendel遗传定律的发现,是对先前空白状态的否定,Morgan连锁交换律的发现,是对Mendel定律不完善部分的否定或补充。其基因的明确,则是对“遗传因子”模糊概念的否定或明晰,Morgan的工作,不是研究的终结,现在各生物的基因定位,DNA测序,则是对基因的进一步明晰,这个工作还有极多的未知数需要明确。在用于临床方面有广阔的前景。

    3.神化偶像使医学凝固

    人的认识受时代科学水平的制约,任何认识都不可能一次完成而没有错误。吴阶平、陈中伟等世界级专家都坦陈自己医疗实践中的失误,这是事实求是的科学态度,任何尊重科学的人都是如此,他们在否定失误或不完善中完善自我。

    Galen对医学有很大贡献,现在的许多解剖名词,仍沿用他的命名。但中世纪政教合一的黑暗统治把Galen的著作奉为经典,不准有任何怀疑。众多医学家对Galen的理论也深信不疑。即使明显的错误,也要设法辩解。如:Galen说人的腿骨是弯的,16世纪法国一位解剖学家辩解说,Galen时代人的腿骨是弯的,由于几百年来狭窄的裤腿使腿骨变直了。
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    Vesalius根据人体解剖,于1543年出版了《人体的结构》七卷,纠正了Galen的错误达200余处。他受到了激烈攻击,被迫终止研究,到西班牙当了皇室御医。Servetus发现了肺循环,在接近发现体循环的时候,被新教首领告发,1553年在日内瓦被处以火刑。宗教裁判所的专横使医学发展的停滞了1400年,伟大的文艺复兴运动才使桎梏被逐渐摧毁。(12)

    20世纪30—60年代,前苏联也出现过李森科称霸生物学界的情况。1935年,李森科宣称Morgan的染色体和基因论是反动的、唯心的、形而上学和无聊的。1940年开始,对一批有成就的遗传学家进行了大逮捕,他奉米邱林、巴甫洛夫为偶像,用他们的理论来解释生物学和医学的一切。(13)这实际上是违背唯物辩证法基本原理的。唯物辩证法认为:内因是根据,外因是条件,外因通过内因起作用。他否认基因的存在,说环境决定一切,实际上否认了内因的决定性作用。米邱林、巴甫洛夫都是严谨的科学家,但他们的理论、认识既不可能绝对正确,也不可能解释一切。李森科只是在利用他们,迫害异己,神化自己罢了。李森科及其追随者的文章,除了对孟德尔、摩尔根的咒骂,就是对李森科的吹捧,别无他物。他的倒行逆施使前苏联的遗传学停滞了30多年。
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    绝对真理是个极限,只能无限趋近,永远也达不到。以最小的创伤或副作用取得最大的疗效,是治疗学所追求的目标。旧的问题解决了,新的问题还会出来。在这种情况下,医学领域里的否定之否定过程永远也不会终结。

    参考文献

    1. 谢德秋:医学五千年(外国医学史部分)(M).北京:原子能出版社 1992:47—48

    2. 哈维 W:心血运动论 (田洛译)(M).武汉:武汉出版社 1992:24—39

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    5. 关曾文、杨锦明:乳腺癌(M).上海:上海科学技术出版社 1985:213—214

    6. 张天泽、徐光炜主编:肿瘤学(M).天津:天津科学技术出版社 1996:1395

    7. 骆成玉、薛镭:美丽无疾—乳腔镜微创治疗乳腺疾病 http://www.cctv.com /lm/560/31/73134/html 2002-12-17

    8.朱泽霞:科学物语(M).北京:中国物价出版社 1999:593—595

    9.Gilman AG, Goodman LS, and Gilman A(潭世杰主译):治疗学的药理基础 (M).北京:人民卫生出版社1987:1040

    10.玛格纳 LN:生命的科学 (李难等译)(M).武汉:华中理工大学出版社:1992 558

    11.杨学仁、朱国英:遗传学发展史(M).武汉:武汉大学出版社 1995:152

    12.谢德秋:医学五千年(外国医学史部分)(M).北京:原子能出版社 1992:107

    13.麦德维杰夫 ZA:李森科浮沉录(李宝恒、赵寿元译)(M).上海:上海人民出版社 1980:44--78, 百拇医药(Brook)