钛网支撑治疗胸腰椎结核30例分析
[摘要] 目的 探讨胸、腰椎结核一期病灶清除加植骨融合内固定的疗效。 方法 本组30例，男16例，女14例；平均年龄32.4岁(17~55岁)。病变部位：胸椎9例，胸、腰段6例，腰椎15例。2个椎体21例，3个椎体7例，4个椎体1例，跳跃型1例。椎旁脓肿24例，髂窝流注性脓肿6例。本组患者伴有后凸畸形26例，平均Cobb角42.8°。术前血沉介于34～142mm/h。本组患者术前常规抗痨(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)1~2周，手术方式为一期病灶清除、脊髓减压、前方钛网支撑畸形矫正、自体髂骨(或肋骨)植骨融合内固定术。术后继续抗痨治疗12个月，定期复查胸腰椎正侧位片、血沉、肝肾功能等。 结果 切口皆一期愈合，无窦道形成。随访6~36个月(平均12个月)，畸形矫正、植骨融合满意，未见内固定失败，疼痛等症状消失，脊髓功能皆明显恢复。2例出现神经根刺激症状，3例感伤口区麻木。术后血沉恢复正常时间平均为3～11个月。 结论 胸、腰椎结核行一期病灶清除、脊髓减压、植骨融合，同时前方钛网支撑畸形矫正和内固定治疗，在临床上取得了满意的疗效且不良反应少。
[关键词] 胸椎；腰椎；脊柱结核；钛网支撑；内固定
Operative surgical procedurses treatment spinal tuberculosis 30 cases
Wnag kejun, li zhaowen, liao minquan et al. Department of orthopedic Jinzhou center hospital
[Abstract] Objective To observe the efficacy of one-stage radical debridement, defornity correction, interbody fusion and stability reconstruction with cage for the spinal tuberculosis treatment. Methods There were 30 cases in the group, 16 males and 14 females with an average age of 32.4 years (17-55 years). The lesions were located at thoracic in 9 cases, thoracolunbar in 6 cases and lumbar in15 cases. Two vertebras were affected in 21 cases, three in 7 cases and four in 1 case. 24 cases had para-vertebral abscess, and 6 had psoas abscess. The cases were all associated with kyphosis deformity with an average C0bb angle of 42.8 degrees. The preoperative ESR was ranged 34-142 mm/h. All the patients accepted 1-2 weeks Anti-TB therapy, then underwent one-stage radical debridement, abscess drainage, spinal cord decompression, deformity correction, interbody and stability reconstruction with cage through anterior approach. After the surgery, they accepted another 12-month Anti-TB therapy and took image, ESR and the liver function examinations at intervals. Results All the patients acquired satisfactory incision healing. Follow-up period extended from 6 months to 36 months (mean 12 months). The graft got fusion and there was no internal fixation failure or recurrence. Pain got dissapeared and neurological function was improved in all patients in different degrees. Two cases had nerve roots incitement symptom, and three cases felt anaesthesia at the area of opration. There was no pyothorax or late neurological deficit. The postoperative ESR became normal 3-11 months later. Conclusion The technique of one-stage radical dehridement, deformity correction, interbody fusion with cage for the treatment of spinal tuberculosis acquires satisfactory curative effect. There is no complication caused by intermal fixation in the tuberculosis spondylitis treatment.
[Key words] thoracic; vertebrae; lumbar vertebrae; spinal tuberculosis; operative surgical procedurses
脊柱是骨与关节结核中最常见的部位，结核发展可以导致椎体塌陷，压迫脊髓和马尾神经，椎序失稳以及脊柱后凸畸形。在我国的一些地区脊柱结核仍然是常见病，近几年呈上升趋势[1]。脊柱结核的外科治疗，经历了不同的发展阶段，目前主要采用一期病灶清除、脊髓减压，同时植骨融合、矫形、内固定，取得了满意的疗效[2]。现将我院2000-2005年对胸、腰椎结核病灶清除前方钛网支撑矫形内固定的疗效观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男16例，女14例，平均年龄32.4岁(17~55岁)。病程6月～20年，患者皆有不同程度的局部疼痛，26例发生脊髓功能障碍，术前Frankel分级：A级无，B级4例，C级7例，D级7例，E级12例。术前X线片、CT、MRI明确病变部位：胸椎9例，胸、腰段6例，腰椎15例；2个椎体21例，3个椎体7例，4个椎体1例，跳跃型1例。椎旁脓肿24例，髂窝流注性脓肿6例。本组患者伴有后凸畸形26例，平均Cobb角42.8°。术前血沉介于34～142mm/h。主要病变特点是椎体破坏、塌陷、突入椎管，压迫脊髓和(或)神经。
1.2 手术方法
本组患者术前常规抗痨(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)治疗1～2周。 手术入路选择：胸椎结核患者采用前路开胸入路；胸、腰段患者采用侧前方胸膜腹膜外入路；腰椎结核采用“倒八字”切口腹膜外入路。根据锥体破坏的部位及突入椎管内占位的程度决定采用左侧或右侧入路。本组左侧入路14例，右侧入路16例。
1.3 手术方式
①清除病灶及减压：显露病变部位及上下方正常的椎体，处理病变节段血管后，在病变部位上下方正常椎体置放椎弓根螺钉。一期彻底切除破坏椎体的病灶(包括破坏的椎体和椎间盘)。用刮匙清理椎管内的占位和干酪样组织，显露硬脊膜。②植骨材料：胸段结核采用局部切除的肋骨，腰椎植骨则采用髂骨。将自体肋骨或髂骨填充在备用的钛网中[3]。③矫形及内固定：双氧水、稀碘伏、生理盐水分别冲洗切口，安装连接棒，撑开矫正后凸畸形安放支撑钛网，将钛网位置安放准确后松开撑开器并锁紧固定螺钉。注意避免撑开过度导致的医源性脊柱侧凸畸形[4]。术中均不放置引流管。
1.4 术后处理
术后卧床休息1～3月，并加强功能锻炼。所有患者术后均应用广谱抗生素，接受规范化抗痨治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)12个月，同时加强全身支持疗法，术后定期复查肝、肾功能、X线片等。典型病例见图1。
2 结果
术前经过卧床休息、制动和化疗过程，12例患者局部或根性疼痛、脊髓功能障碍症状有所改善。术后胸、腰、背部疼痛的消失，是最早恢复的表现。切口均一期愈合，未发生慢性窦道。随访6～36个月(平均12个月)脊髓神经功能得到不同程度地恢复。3个月后随访可见植骨融合满意；术后平均6个月(5～7个月)达骨性融合，其中双节段者平均5.2个月(4.5～6个月)、多节段者平均6.6个月(5.5～7个月)。在12个月后随访中，不论病变节段长短，皆可观察到满意的植骨融合，未见钛网松动、移位和塌陷，无内固定失败和脊柱结核病灶复发；脊柱基本恢复正常生理曲度，无后凸畸形加重，影像学检查显示减压彻底。术后随访患者临床症状恢复，脊柱畸形矫正情况满意。
并发症：本组中有2例出现神经根刺激症状，主要发生于腰段结核伴有腰大肌脓肿的患者，表现在患侧股部放射性疼痛，一般对症治疗2～4周后疼痛好转；3例感伤口区麻木，未行特殊处理。
本组4例术前血沉超过100mm/h，术前抗痨治疗后血沉略有下降，术后1～3个月血沉降至10～50mm/h，术后血沉恢复至正常的时间平均为3～11个月。
3 讨论
3.1 手术适应症
①胸、腰椎结核并椎旁流注性脓肿形成或大块死骨，难以吸收。②药物不能控制的剧烈疼痛和神经根刺激症状。③椎体破坏、塌陷，侵入椎管，压迫脊髓或神经根，导致截瘫和大小便功能障碍。④脊柱不稳定合并后凸畸形伴有相应临床症状。患者一旦出现上述症状应该在短期抗痨治疗后，实施手术治疗。
3.2 术前准备
①常规血生化检查及心电图、胸片。②胸腰椎正侧位片、CT、MRI等。③术前常规抗痨(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)治疗1～2周，并卧床休息，制动。④如果患者一般情况较差，术前应加强营养，积极地进行支持疗法。值得注意的是，血沉增快(>100mm/h)不应视为手术禁忌症。
3.3 手术入路的选择
胸椎结核患者采用前路开胸入路；胸、腰段患者采用侧前方胸膜腹膜外入路；腰椎结核采用“倒八字”切口腹膜外入路。根据锥体破坏的部位及突入椎管内占位的程度决定采用左侧或右侧入路。本入路具有对前方的病变部位显露清晰，可在直视下彻底清除病灶及寒性脓肿，解除硬脊膜前方的压迫，通过直接撑开恢复椎体高度矫正后凸畸形，椎体间植骨操作简便等优点。
3.4 应用内固定进行畸形矫正和脊柱稳定性重建
在骨与关节结核中，脊柱结核的患者的发病率占40%～50%，随着病程的发展，可以出现脊柱后凸畸形，压迫脊髓和(或)神经根，最严重的后果可以导致截瘫，此时非手术治疗往往难以取得满意的疗效。手术治疗脊柱结核已经半个多世纪，清除病灶、脊髓减压、植骨融合是传统的手术方法。但术后需卧床较长时间(6～12个月)，很多患者不能坚持，提早行走或负重常导致比较严重的脊柱畸形；且长期卧床有引起骨质疏松、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症的危险。
近年来，在实施传统手术治疗的同时，进行畸形矫正内固定的方法已逐渐被接受，在临床上得到广泛地应用并取得了令人满意的疗效。手术采用内固定是完成病灶彻底清除后预防和矫正畸形、稳定脊柱、促进植骨融合和早期下床功能锻炼的有效办法。
在本组椎体破坏严重，且有2个节段以上病损的病例中，在病变部位上下方正常椎体置放椎弓根螺钉，安装连接棒，植入合适高度的钛网(内置自体肋骨或髂骨)，将钛网位置安放准确后松开撑开器并锁紧固定螺钉。其优点是可获取更有效的支撑，也避免由于骨缺损节段过长，肋骨和髂骨支撑力度不够等不足，最大限度地矫正畸形。术后1～3月即可下床活动，加强功能锻炼。
3.5 手术并发症
神经根刺激症状可通过对症治疗2～4周后疼痛好转；伤口区麻木，则无需特殊处理。
3.6 术后治疗
脊柱结核的治疗应该包括清除病灶、减压、畸形矫正、植骨融合、可靠的内固定以及术后治疗。①全身治疗包括通过支持疗法、加强营养、卧床期间和站立后的肢体功能锻炼可增强体质和机体的抵抗力。②术后继续使用至少二联抗痨药物治疗12个月以上，才能更好地提高脊柱结核的疗效。服药期间应该定期复查肝肾功能。
参 考 文 献
1 杨杰山，沈生军，张广源. 病灶彻底清除椎体间植骨融合治疗脊柱结核. 青海医学院学报，2004.25：34-35
2 金大地，陈建庭. 一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸、腰椎结核. 中华外科杂志，2000，38：900-902
3 Lee TC,Lu K,Yang LC,et al. Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculoes with stage bone destruction. J Jeurosurg,1999,91:163-169
4 郑燕平，刘新宇，杜伟，原所茂. 胸、腰椎脊柱结核一期病灶清除前方钛网支撑矫形内固定. 脊柱外科杂志，2005，3：129-132
王克军 廖全明 王志贵 荆州市中心医院骨科
李照文 公安县第二人民医院骨科
王宜山 太湖农场医院, http://www.100md.com(王克军 李照文 廖全明 王志贵 王宜山)
[关键词] 胸椎；腰椎；脊柱结核；钛网支撑；内固定
Operative surgical procedurses treatment spinal tuberculosis 30 cases
Wnag kejun, li zhaowen, liao minquan et al. Department of orthopedic Jinzhou center hospital
[Abstract] Objective To observe the efficacy of one-stage radical debridement, defornity correction, interbody fusion and stability reconstruction with cage for the spinal tuberculosis treatment. Methods There were 30 cases in the group, 16 males and 14 females with an average age of 32.4 years (17-55 years). The lesions were located at thoracic in 9 cases, thoracolunbar in 6 cases and lumbar in15 cases. Two vertebras were affected in 21 cases, three in 7 cases and four in 1 case. 24 cases had para-vertebral abscess, and 6 had psoas abscess. The cases were all associated with kyphosis deformity with an average C0bb angle of 42.8 degrees. The preoperative ESR was ranged 34-142 mm/h. All the patients accepted 1-2 weeks Anti-TB therapy, then underwent one-stage radical debridement, abscess drainage, spinal cord decompression, deformity correction, interbody and stability reconstruction with cage through anterior approach. After the surgery, they accepted another 12-month Anti-TB therapy and took image, ESR and the liver function examinations at intervals. Results All the patients acquired satisfactory incision healing. Follow-up period extended from 6 months to 36 months (mean 12 months). The graft got fusion and there was no internal fixation failure or recurrence. Pain got dissapeared and neurological function was improved in all patients in different degrees. Two cases had nerve roots incitement symptom, and three cases felt anaesthesia at the area of opration. There was no pyothorax or late neurological deficit. The postoperative ESR became normal 3-11 months later. Conclusion The technique of one-stage radical dehridement, deformity correction, interbody fusion with cage for the treatment of spinal tuberculosis acquires satisfactory curative effect. There is no complication caused by intermal fixation in the tuberculosis spondylitis treatment.
[Key words] thoracic; vertebrae; lumbar vertebrae; spinal tuberculosis; operative surgical procedurses
脊柱是骨与关节结核中最常见的部位，结核发展可以导致椎体塌陷，压迫脊髓和马尾神经，椎序失稳以及脊柱后凸畸形。在我国的一些地区脊柱结核仍然是常见病，近几年呈上升趋势[1]。脊柱结核的外科治疗，经历了不同的发展阶段，目前主要采用一期病灶清除、脊髓减压，同时植骨融合、矫形、内固定，取得了满意的疗效[2]。现将我院2000-2005年对胸、腰椎结核病灶清除前方钛网支撑矫形内固定的疗效观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男16例，女14例，平均年龄32.4岁(17~55岁)。病程6月～20年，患者皆有不同程度的局部疼痛，26例发生脊髓功能障碍，术前Frankel分级：A级无，B级4例，C级7例，D级7例，E级12例。术前X线片、CT、MRI明确病变部位：胸椎9例，胸、腰段6例，腰椎15例；2个椎体21例，3个椎体7例，4个椎体1例，跳跃型1例。椎旁脓肿24例，髂窝流注性脓肿6例。本组患者伴有后凸畸形26例，平均Cobb角42.8°。术前血沉介于34～142mm/h。主要病变特点是椎体破坏、塌陷、突入椎管，压迫脊髓和(或)神经。
1.2 手术方法
本组患者术前常规抗痨(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)治疗1～2周。 手术入路选择：胸椎结核患者采用前路开胸入路；胸、腰段患者采用侧前方胸膜腹膜外入路；腰椎结核采用“倒八字”切口腹膜外入路。根据锥体破坏的部位及突入椎管内占位的程度决定采用左侧或右侧入路。本组左侧入路14例，右侧入路16例。
1.3 手术方式
①清除病灶及减压：显露病变部位及上下方正常的椎体，处理病变节段血管后，在病变部位上下方正常椎体置放椎弓根螺钉。一期彻底切除破坏椎体的病灶(包括破坏的椎体和椎间盘)。用刮匙清理椎管内的占位和干酪样组织，显露硬脊膜。②植骨材料：胸段结核采用局部切除的肋骨，腰椎植骨则采用髂骨。将自体肋骨或髂骨填充在备用的钛网中[3]。③矫形及内固定：双氧水、稀碘伏、生理盐水分别冲洗切口，安装连接棒，撑开矫正后凸畸形安放支撑钛网，将钛网位置安放准确后松开撑开器并锁紧固定螺钉。注意避免撑开过度导致的医源性脊柱侧凸畸形[4]。术中均不放置引流管。
1.4 术后处理
术后卧床休息1～3月，并加强功能锻炼。所有患者术后均应用广谱抗生素，接受规范化抗痨治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)12个月，同时加强全身支持疗法，术后定期复查肝、肾功能、X线片等。典型病例见图1。
2 结果
术前经过卧床休息、制动和化疗过程，12例患者局部或根性疼痛、脊髓功能障碍症状有所改善。术后胸、腰、背部疼痛的消失，是最早恢复的表现。切口均一期愈合，未发生慢性窦道。随访6～36个月(平均12个月)脊髓神经功能得到不同程度地恢复。3个月后随访可见植骨融合满意；术后平均6个月(5～7个月)达骨性融合，其中双节段者平均5.2个月(4.5～6个月)、多节段者平均6.6个月(5.5～7个月)。在12个月后随访中，不论病变节段长短，皆可观察到满意的植骨融合，未见钛网松动、移位和塌陷，无内固定失败和脊柱结核病灶复发；脊柱基本恢复正常生理曲度，无后凸畸形加重，影像学检查显示减压彻底。术后随访患者临床症状恢复，脊柱畸形矫正情况满意。
并发症：本组中有2例出现神经根刺激症状，主要发生于腰段结核伴有腰大肌脓肿的患者，表现在患侧股部放射性疼痛，一般对症治疗2～4周后疼痛好转；3例感伤口区麻木，未行特殊处理。
本组4例术前血沉超过100mm/h，术前抗痨治疗后血沉略有下降，术后1～3个月血沉降至10～50mm/h，术后血沉恢复至正常的时间平均为3～11个月。
3 讨论
3.1 手术适应症
①胸、腰椎结核并椎旁流注性脓肿形成或大块死骨，难以吸收。②药物不能控制的剧烈疼痛和神经根刺激症状。③椎体破坏、塌陷，侵入椎管，压迫脊髓或神经根，导致截瘫和大小便功能障碍。④脊柱不稳定合并后凸畸形伴有相应临床症状。患者一旦出现上述症状应该在短期抗痨治疗后，实施手术治疗。
3.2 术前准备
①常规血生化检查及心电图、胸片。②胸腰椎正侧位片、CT、MRI等。③术前常规抗痨(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)治疗1～2周，并卧床休息，制动。④如果患者一般情况较差，术前应加强营养，积极地进行支持疗法。值得注意的是，血沉增快(>100mm/h)不应视为手术禁忌症。
3.3 手术入路的选择
胸椎结核患者采用前路开胸入路；胸、腰段患者采用侧前方胸膜腹膜外入路；腰椎结核采用“倒八字”切口腹膜外入路。根据锥体破坏的部位及突入椎管内占位的程度决定采用左侧或右侧入路。本入路具有对前方的病变部位显露清晰，可在直视下彻底清除病灶及寒性脓肿，解除硬脊膜前方的压迫，通过直接撑开恢复椎体高度矫正后凸畸形，椎体间植骨操作简便等优点。
3.4 应用内固定进行畸形矫正和脊柱稳定性重建
在骨与关节结核中，脊柱结核的患者的发病率占40%～50%，随着病程的发展，可以出现脊柱后凸畸形，压迫脊髓和(或)神经根，最严重的后果可以导致截瘫，此时非手术治疗往往难以取得满意的疗效。手术治疗脊柱结核已经半个多世纪，清除病灶、脊髓减压、植骨融合是传统的手术方法。但术后需卧床较长时间(6～12个月)，很多患者不能坚持，提早行走或负重常导致比较严重的脊柱畸形；且长期卧床有引起骨质疏松、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症的危险。
近年来，在实施传统手术治疗的同时，进行畸形矫正内固定的方法已逐渐被接受，在临床上得到广泛地应用并取得了令人满意的疗效。手术采用内固定是完成病灶彻底清除后预防和矫正畸形、稳定脊柱、促进植骨融合和早期下床功能锻炼的有效办法。
在本组椎体破坏严重，且有2个节段以上病损的病例中，在病变部位上下方正常椎体置放椎弓根螺钉，安装连接棒，植入合适高度的钛网(内置自体肋骨或髂骨)，将钛网位置安放准确后松开撑开器并锁紧固定螺钉。其优点是可获取更有效的支撑，也避免由于骨缺损节段过长，肋骨和髂骨支撑力度不够等不足，最大限度地矫正畸形。术后1～3月即可下床活动，加强功能锻炼。
3.5 手术并发症
神经根刺激症状可通过对症治疗2～4周后疼痛好转；伤口区麻木，则无需特殊处理。
3.6 术后治疗
脊柱结核的治疗应该包括清除病灶、减压、畸形矫正、植骨融合、可靠的内固定以及术后治疗。①全身治疗包括通过支持疗法、加强营养、卧床期间和站立后的肢体功能锻炼可增强体质和机体的抵抗力。②术后继续使用至少二联抗痨药物治疗12个月以上，才能更好地提高脊柱结核的疗效。服药期间应该定期复查肝肾功能。
参 考 文 献
1 杨杰山，沈生军，张广源. 病灶彻底清除椎体间植骨融合治疗脊柱结核. 青海医学院学报，2004.25：34-35
2 金大地，陈建庭. 一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸、腰椎结核. 中华外科杂志，2000，38：900-902
3 Lee TC,Lu K,Yang LC,et al. Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculoes with stage bone destruction. J Jeurosurg,1999,91:163-169
4 郑燕平，刘新宇，杜伟，原所茂. 胸、腰椎脊柱结核一期病灶清除前方钛网支撑矫形内固定. 脊柱外科杂志，2005，3：129-132
王克军 廖全明 王志贵 荆州市中心医院骨科
李照文 公安县第二人民医院骨科
王宜山 太湖农场医院, http://www.100md.com(王克军 李照文 廖全明 王志贵 王宜山)