陈旧性脾破裂并发左侧腹股沟直疝1例
1病历简介
患者，男，36岁。因左侧腹股沟可纳性包块3年并嵌顿2 h急诊入院。入院前半小时(途中)包块自行消失，疼痛明显缓解。入院体查：腹肌揉面感，下腹部轻压痛，无反跳痛，以左下腹为甚。左腹股沟区触及痛，站立或咳嗽时可扪及一2.0 cm×2.0 cm包块，未入阴囊，推挤或平卧自行消失，左精索静脉轻度曲张。实验室检查：白细胞13.4×109/L,N 0.80。入院诊断：(1)左侧腹股沟直疝(嵌顿型)；(2)左侧精索静脉曲张。入院后予抗炎等治疗3 d，左下腹隐痛存在，改变体位时明显，考虑肠管或肠系膜受嵌压损伤所致。一般情况好，饮食、二便正常。常规行疝高位结扎修补术。术中见精索静脉3~5支迂曲、增粗，精索前内侧可见直径1.5 cm粗蓝色管腔，咳嗽时增粗至2.0 cm，考虑为粗大的精索静脉曲张。寻找无明显疝囊存在，考虑疝囊与此粗大血管并行。分离过程中破入蓝色管腔，见陈旧性粘稠样血液及肠系膜涌出，卵圆钳探查进入腹腔，确定此粗大血管非精索静脉曲张，而系疝囊。血性液考虑为腹腔脏器破裂所致。追问病史，45 d前被他人木棒击伤左胁部，在家休息、口服抗炎药治疗后自感痊愈。即刻向患者及家属交待病情，行疝修补术继续行剖腹探查术。术中见腹腔约3 000 ml陈旧性粘稠血性液，吸净，探查见脾上极膈面约2.0 cm长中央凹陷的闭合裂口伤痕，已被大网膜履盖。用盐水冲洗干净，查无活动性出血，置左下腹负压引流管。术后8 d患者恢复顺利，痊愈出院。出院诊断：(1)左侧腹沟直疝(嵌顿型)；(2)左侧精索静脉曲张；(3)陈旧性脾破裂。
2讨论
2.1脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)。本例脾破裂属真性破裂，只是破裂部位无大血管破裂，故形成慢性出血，且及时被大网膜覆盖保护，从而促进受损脾脏自愈。因该患者以“左侧腹沟直疝(嵌顿型)及左侧精索静脉曲张”收住，于术中才发现疝囊内容物为与扩张精索静脉并行血管内陈旧性积血。临床上易把呈血性液疝囊误认为曲张的精索静脉而行高位结扎，从而误诊漏诊。
2.2腹股沟直疝是腹股沟区包块,疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。临床上常行手术治疗，一般腹股沟嵌顿疝经复位、回纳内容物后腹痛等症状会即刻减轻或消失，而本例(嵌顿疝)治疗3 d后下腹痛未见好转，与肠管或系膜损伤症状不相符，故应引起重视。本例术中见到的腹腔内陈旧性血液考虑为血液纤维样变性及炎性改变，腹部揉面感考虑为血性液慢性刺激腹膜所致，长期存在可导致腹膜炎或肠梗阻等。因此，临床医师应详细询问病史，及时行相关辅助检查，明确诊断，利于进一步治疗。
(新疆巴楚县人民医院外科, 新疆巴楚843800), 百拇医药(李述炎)
患者，男，36岁。因左侧腹股沟可纳性包块3年并嵌顿2 h急诊入院。入院前半小时(途中)包块自行消失，疼痛明显缓解。入院体查：腹肌揉面感，下腹部轻压痛，无反跳痛，以左下腹为甚。左腹股沟区触及痛，站立或咳嗽时可扪及一2.0 cm×2.0 cm包块，未入阴囊，推挤或平卧自行消失，左精索静脉轻度曲张。实验室检查：白细胞13.4×109/L,N 0.80。入院诊断：(1)左侧腹股沟直疝(嵌顿型)；(2)左侧精索静脉曲张。入院后予抗炎等治疗3 d，左下腹隐痛存在，改变体位时明显，考虑肠管或肠系膜受嵌压损伤所致。一般情况好，饮食、二便正常。常规行疝高位结扎修补术。术中见精索静脉3~5支迂曲、增粗，精索前内侧可见直径1.5 cm粗蓝色管腔，咳嗽时增粗至2.0 cm，考虑为粗大的精索静脉曲张。寻找无明显疝囊存在，考虑疝囊与此粗大血管并行。分离过程中破入蓝色管腔，见陈旧性粘稠样血液及肠系膜涌出，卵圆钳探查进入腹腔，确定此粗大血管非精索静脉曲张，而系疝囊。血性液考虑为腹腔脏器破裂所致。追问病史，45 d前被他人木棒击伤左胁部，在家休息、口服抗炎药治疗后自感痊愈。即刻向患者及家属交待病情，行疝修补术继续行剖腹探查术。术中见腹腔约3 000 ml陈旧性粘稠血性液，吸净，探查见脾上极膈面约2.0 cm长中央凹陷的闭合裂口伤痕，已被大网膜履盖。用盐水冲洗干净，查无活动性出血，置左下腹负压引流管。术后8 d患者恢复顺利，痊愈出院。出院诊断：(1)左侧腹沟直疝(嵌顿型)；(2)左侧精索静脉曲张；(3)陈旧性脾破裂。
2讨论
2.1脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)。本例脾破裂属真性破裂，只是破裂部位无大血管破裂，故形成慢性出血，且及时被大网膜覆盖保护，从而促进受损脾脏自愈。因该患者以“左侧腹沟直疝(嵌顿型)及左侧精索静脉曲张”收住，于术中才发现疝囊内容物为与扩张精索静脉并行血管内陈旧性积血。临床上易把呈血性液疝囊误认为曲张的精索静脉而行高位结扎，从而误诊漏诊。
2.2腹股沟直疝是腹股沟区包块,疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。临床上常行手术治疗，一般腹股沟嵌顿疝经复位、回纳内容物后腹痛等症状会即刻减轻或消失，而本例(嵌顿疝)治疗3 d后下腹痛未见好转，与肠管或系膜损伤症状不相符，故应引起重视。本例术中见到的腹腔内陈旧性血液考虑为血液纤维样变性及炎性改变，腹部揉面感考虑为血性液慢性刺激腹膜所致，长期存在可导致腹膜炎或肠梗阻等。因此，临床医师应详细询问病史，及时行相关辅助检查，明确诊断，利于进一步治疗。
(新疆巴楚县人民医院外科, 新疆巴楚843800), 百拇医药(李述炎)
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