主动脉夹层覆膜支架植入术的护理
【摘要】 通过对3例主动脉夹层覆膜支架植入术患者的护理，认为有效的心理护理、基础护理，完善的术前准备，术中严密观察，术后切口护理及病情观察，是保证手术顺利进行及预后良好的关键。结果3例均痊愈出院,随访了3个月,支架无移位,无严重的心脑血管并发症。
【关键词】 主动脉夹层 带膜支架植入术 护理
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并沿主动脉纵轴扩展，形成主动脉壁层分离。临床表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状。该病发病凶猛，病情变化快，发病24h内死亡率40%，如不及时治疗，3个月内病死率达90%，近年来，新开展的介入治疗技术-主动脉腔内覆膜支架植入术备受推崇，该手术创伤小、手术死亡率低，术后恢复快，我科自 2004年2月~2006年2月为3例DeBakey III型主动脉夹层患者实施主动脉腔内覆膜支架植入术，取得了良好的临床效果，其护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，男2例、女1例，年龄44~68岁。均有突发性剧烈胸背部疼痛史，高血压病史8~13年。入院后查体:体温、呼吸正常，血压波动在140~220/90~140mmHg之间，其中2例左侧股动脉及足背动脉搏动较右侧弱，1例双侧足背动脉搏动未能触及。MRI或增强CT结果确诊急性主动脉夹层，主动脉造影显示均属DeBakey III型，破口均位于左锁骨下动脉开口2~4cm处，属介入适应证。
1.2 手术方法 病人平卧，留置导尿管，在局麻下行左挠动脉穿刺，置入6F动脉鞘管，插入6F猪尾管定位于升主动脉行主动脉造影，进一步明确破口位置、大小和波及范围，决定内支架的类型、规格。切开一侧腹股沟处皮肤，暴露股动脉，穿刺后送入带膜支架达病变部位并释放。再次行主动脉造影，观察支架位置和膨胀情况及隔绝效果。通过带膜支架隔绝真腔与夹层之间的裂口，达到防止夹层动脉瘤破裂的目的。
1.3 结果 3例手术均获成功。术后造影示：3例破口均封闭，无残余分流;3例术后住院8~24d，痊愈出院。随访至今，患者情况良好，CT复查支架无移位,无漏血,无严重的心脑血管并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理与术前指导：主动脉夹层发病突然，剧烈疼痛，破裂大出血而危及生命，大多数病人感到紧张、恐惧，引起血压波动，易诱发动脉瘤破裂。护理人员要关心患者，耐心、仔细地向患者介绍手术治疗原理与经过，使其了解微创手术与传统手术的区别与优点，讲解带膜的支架的结构与性能，强调可终身植入体内，无排斥等不良反应；向病人进行安全及预防破裂等方面的教育；并向患者讲解术后可能出现的情况等，使其有充足的思想准备和信心，消除或减轻焦虑心理，主动配合手术。
2.1.2 基础护理：患者入住重症监护室，保持室内安静、整洁，温湿度适宜，尽量减少陪护、探视人员，避免其情绪激动致血压升高、病情加重。患者绝对卧床，尽量减少床上活动、用力咳嗽等动作，嘱咐其食粗纤维食物，保持大便通畅，必要时留置尿管，预防感冒，避免咳嗽、排便、排尿导致瘤体破裂。
2.1.3 严密观察生命体征：行心电血压监护，持续中流量吸氧(3~5L/min)。注意心率及血压变化，用药物硝普纳及β受体阻滞剂(艾司洛尔)，使其血压降至能维持心、脑、肾等器官获得合适灌注的最低水平；减慢心率，以减轻血流搏动波对主动脉的冲击。本组3例血压均控制在90~110/50~60mmHg，心率60~80次/min。监测破裂征兆，疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，若疼痛为突然发作的搏动样、撕裂样剧痛，或伴有大汗、恶心、呕吐、晕厥、烦躁不安等，提示瘤体破裂应立即配合医生做好术前准备。本组3例均应用镇静、止痛药，3例患者术前疼痛明显缓解，生命体征平稳，无烦躁及特殊不适。
2.1.4 观察周围动脉血管搏动：经常检查四肢动脉(挠动脉、股动脉、足背动脉)和颈动脉搏动情况以及双侧动脉搏动的强弱是否对称，若一侧动脉搏动较前减弱或消失，说明夹层波及该侧周围动脉范围逐渐扩大。本组夹层均波及股动脉，2例左侧股动脉及足背动脉搏动较右侧弱，1例双侧足背动脉不能触及。
2.1.5 完善术前准备；对吸烟者，入院后要求戒烟，指导病人进行呼吸功能锻炼，术前3d给予软食，术前1d常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。左下肢留置大号留置针，术前4h禁食。
2.2 术中护理 两名护士，1名积极与麻醉师配合，监测患者心率、心律、血压、呼吸等指标，保持静脉通路、尿管通畅，术中持续给氧，观察血氧饱和度情况；使患者血压维持在100/80mmHg，释放支架时将收缩压控制在80mmHg左右，心率控制在80次/min以下，减少释放时阻力,避免支架移位;手术进行时应确保患者安静，以免穿刺引起烦躁，血压升高而影响手术，本组术中均静脉推注吗啡10mg。另1名巡回，备好介入治疗所用的器材和各种急救药品，抢救设施处于备用状态；熟悉各种器材的名称、功能，确保正确无误地传递物品，密切配合手术医师。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察神志及生命体征情况：持续吸氧、心电血压监测，注意体温变化。本组3例均出现一过性低热，白细胞轻度升高，可能与支架植入后血管内皮损伤，释放炎症介质有关，未处理，均自行缓解。持续泵入硝普钠泵入，将血压控制在90~100/50~60mmHg，避免再次夹层分离出血。术后1周增强CT示，3例支架位置良好，均无内漏、血栓形成。
2.3.2 术肢及切口的护理：麻醉清醒后，嘱患者术肢伸直12h，鞘管拔出后加压包扎6h，密切观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况，并与术前比较。嘱家属按摩制动肢体，以防深静脉血栓形成。协助患者适当翻身，床上轻度活动。通常，在右侧股动脉的手术切口经外科缝合止血，左挠动脉穿刺口侧加压止血，由于手术中应用肝素，严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。本组有1例出现左手挠动脉穿刺口加压止血时左手腕部以下疼痛，皮肤紫红，予气囊放气2ml后疼痛消失，颜色正常。
2.3.3 保持大小便通畅：术后留置尿管24h，严密观察尿量、颜色，嘱患者多饮水，2000~2500ml/d，以利造影剂排出。病人清醒后可进食，给予高营养、高维生素、粗纤维食物，保持大便通畅，必要时用开塞露。
2.3.4 术后活动：术后当天足背屈曲运动，术后床边适量运动，术后2~3d可下床活动，这样能够促进患者的肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力恢复。
2.3.5 出院指导：嘱患者保持良好心态，避免情绪激动；劳逸结合，避免剧烈活动及重体力劳动；进优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物;定期检查血压，指导患者正确长期服用降压药物并及时调整药物用量；门诊随访，半年内3个月1次，1年后6个月1次。
3 小结
主动脉夹层不能自愈，保守治疗病死率极高，临床表现复杂，病情变化快，腔内覆膜支架植入术是目前治疗该病最先进、创伤最小的手术，因此对护理工作提出了更高的要求。要求护士全面了解病人的情况，仔细观察病情变化，及时发现问题及时处理，减少并发症的发生，对患者进行躯体护理的同时，还应重视其心理护理，确保患者围术期的生命安全。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:1501-1503
[2] Ra msdale D R.Acute dissection of the thora-c ic aorta[J].Hosp Med，2004，65(3):136
[3] 耿晶，王芳.内覆膜支架治疗主动脉夹层病人围术期护理[J].护理学杂志，2004，10(19):19
[4] 崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001:164-167
作者单位：汕头大学医学院第一附属医院心血管一病区(广东)
邮编 515041, 百拇医药(李爱珍 李素玲 杨孚菊 李庐 黄芳梅)
【关键词】 主动脉夹层 带膜支架植入术 护理
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并沿主动脉纵轴扩展，形成主动脉壁层分离。临床表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状。该病发病凶猛，病情变化快，发病24h内死亡率40%，如不及时治疗，3个月内病死率达90%，近年来，新开展的介入治疗技术-主动脉腔内覆膜支架植入术备受推崇，该手术创伤小、手术死亡率低，术后恢复快，我科自 2004年2月~2006年2月为3例DeBakey III型主动脉夹层患者实施主动脉腔内覆膜支架植入术，取得了良好的临床效果，其护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，男2例、女1例，年龄44~68岁。均有突发性剧烈胸背部疼痛史，高血压病史8~13年。入院后查体:体温、呼吸正常，血压波动在140~220/90~140mmHg之间，其中2例左侧股动脉及足背动脉搏动较右侧弱，1例双侧足背动脉搏动未能触及。MRI或增强CT结果确诊急性主动脉夹层，主动脉造影显示均属DeBakey III型，破口均位于左锁骨下动脉开口2~4cm处，属介入适应证。
1.2 手术方法 病人平卧，留置导尿管，在局麻下行左挠动脉穿刺，置入6F动脉鞘管，插入6F猪尾管定位于升主动脉行主动脉造影，进一步明确破口位置、大小和波及范围，决定内支架的类型、规格。切开一侧腹股沟处皮肤，暴露股动脉，穿刺后送入带膜支架达病变部位并释放。再次行主动脉造影，观察支架位置和膨胀情况及隔绝效果。通过带膜支架隔绝真腔与夹层之间的裂口，达到防止夹层动脉瘤破裂的目的。
1.3 结果 3例手术均获成功。术后造影示：3例破口均封闭，无残余分流;3例术后住院8~24d，痊愈出院。随访至今，患者情况良好，CT复查支架无移位,无漏血,无严重的心脑血管并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理与术前指导：主动脉夹层发病突然，剧烈疼痛，破裂大出血而危及生命，大多数病人感到紧张、恐惧，引起血压波动，易诱发动脉瘤破裂。护理人员要关心患者，耐心、仔细地向患者介绍手术治疗原理与经过，使其了解微创手术与传统手术的区别与优点，讲解带膜的支架的结构与性能，强调可终身植入体内，无排斥等不良反应；向病人进行安全及预防破裂等方面的教育；并向患者讲解术后可能出现的情况等，使其有充足的思想准备和信心，消除或减轻焦虑心理，主动配合手术。
2.1.2 基础护理：患者入住重症监护室，保持室内安静、整洁，温湿度适宜，尽量减少陪护、探视人员，避免其情绪激动致血压升高、病情加重。患者绝对卧床，尽量减少床上活动、用力咳嗽等动作，嘱咐其食粗纤维食物，保持大便通畅，必要时留置尿管，预防感冒，避免咳嗽、排便、排尿导致瘤体破裂。
2.1.3 严密观察生命体征：行心电血压监护，持续中流量吸氧(3~5L/min)。注意心率及血压变化，用药物硝普纳及β受体阻滞剂(艾司洛尔)，使其血压降至能维持心、脑、肾等器官获得合适灌注的最低水平；减慢心率，以减轻血流搏动波对主动脉的冲击。本组3例血压均控制在90~110/50~60mmHg，心率60~80次/min。监测破裂征兆，疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，若疼痛为突然发作的搏动样、撕裂样剧痛，或伴有大汗、恶心、呕吐、晕厥、烦躁不安等，提示瘤体破裂应立即配合医生做好术前准备。本组3例均应用镇静、止痛药，3例患者术前疼痛明显缓解，生命体征平稳，无烦躁及特殊不适。
2.1.4 观察周围动脉血管搏动：经常检查四肢动脉(挠动脉、股动脉、足背动脉)和颈动脉搏动情况以及双侧动脉搏动的强弱是否对称，若一侧动脉搏动较前减弱或消失，说明夹层波及该侧周围动脉范围逐渐扩大。本组夹层均波及股动脉，2例左侧股动脉及足背动脉搏动较右侧弱，1例双侧足背动脉不能触及。
2.1.5 完善术前准备；对吸烟者，入院后要求戒烟，指导病人进行呼吸功能锻炼，术前3d给予软食，术前1d常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。左下肢留置大号留置针，术前4h禁食。
2.2 术中护理 两名护士，1名积极与麻醉师配合，监测患者心率、心律、血压、呼吸等指标，保持静脉通路、尿管通畅，术中持续给氧，观察血氧饱和度情况；使患者血压维持在100/80mmHg，释放支架时将收缩压控制在80mmHg左右，心率控制在80次/min以下，减少释放时阻力,避免支架移位;手术进行时应确保患者安静，以免穿刺引起烦躁，血压升高而影响手术，本组术中均静脉推注吗啡10mg。另1名巡回，备好介入治疗所用的器材和各种急救药品，抢救设施处于备用状态；熟悉各种器材的名称、功能，确保正确无误地传递物品，密切配合手术医师。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察神志及生命体征情况：持续吸氧、心电血压监测，注意体温变化。本组3例均出现一过性低热，白细胞轻度升高，可能与支架植入后血管内皮损伤，释放炎症介质有关，未处理，均自行缓解。持续泵入硝普钠泵入，将血压控制在90~100/50~60mmHg，避免再次夹层分离出血。术后1周增强CT示，3例支架位置良好，均无内漏、血栓形成。
2.3.2 术肢及切口的护理：麻醉清醒后，嘱患者术肢伸直12h，鞘管拔出后加压包扎6h，密切观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况，并与术前比较。嘱家属按摩制动肢体，以防深静脉血栓形成。协助患者适当翻身，床上轻度活动。通常，在右侧股动脉的手术切口经外科缝合止血，左挠动脉穿刺口侧加压止血，由于手术中应用肝素，严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。本组有1例出现左手挠动脉穿刺口加压止血时左手腕部以下疼痛，皮肤紫红，予气囊放气2ml后疼痛消失，颜色正常。
2.3.3 保持大小便通畅：术后留置尿管24h，严密观察尿量、颜色，嘱患者多饮水，2000~2500ml/d，以利造影剂排出。病人清醒后可进食，给予高营养、高维生素、粗纤维食物，保持大便通畅，必要时用开塞露。
2.3.4 术后活动：术后当天足背屈曲运动，术后床边适量运动，术后2~3d可下床活动，这样能够促进患者的肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力恢复。
2.3.5 出院指导：嘱患者保持良好心态，避免情绪激动；劳逸结合，避免剧烈活动及重体力劳动；进优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物;定期检查血压，指导患者正确长期服用降压药物并及时调整药物用量；门诊随访，半年内3个月1次，1年后6个月1次。
3 小结
主动脉夹层不能自愈，保守治疗病死率极高，临床表现复杂，病情变化快，腔内覆膜支架植入术是目前治疗该病最先进、创伤最小的手术，因此对护理工作提出了更高的要求。要求护士全面了解病人的情况，仔细观察病情变化，及时发现问题及时处理，减少并发症的发生，对患者进行躯体护理的同时，还应重视其心理护理，确保患者围术期的生命安全。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:1501-1503
[2] Ra msdale D R.Acute dissection of the thora-c ic aorta[J].Hosp Med，2004，65(3):136
[3] 耿晶，王芳.内覆膜支架治疗主动脉夹层病人围术期护理[J].护理学杂志，2004，10(19):19
[4] 崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001:164-167
作者单位：汕头大学医学院第一附属医院心血管一病区(广东)
邮编 515041, 百拇医药(李爱珍 李素玲 杨孚菊 李庐 黄芳梅)
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