陈以平教授治疗IgA肾病的临证经验
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2006年11月30日
刘玉宁①邓跃毅①王立红②
IgA 肾病是一组病理上以IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，临床上以血尿为主要表现，伴或不伴有蛋白尿，并排除系统性疾病的肾小 球疾病。在我国IgA 肾病的发病率约占原发性肾 小球疾病的26% ~32%，并成为导致终末期肾衰竭的一个最主要原因。
现代医学对此尚无理想的治疗方案。导师陈以平教授从事肾病临床多年，对 IgA 肾病的治疗深研有得，匠心独运。余等受业于 师，笔述于次。
1 IgA 肾病的病因病机
陈师认为，本病的发生是由先天禀赋不足，阴 亏质燥，或平素脾虚肠弱，运化乏力，阴虚则易感风 热，脾弱则易生积滞，风热搏结则郁生热毒，积滞不 消而酿生湿热，风热毒邪结于咽喉，循少阴经脉下 行伤肾，以致清金非但无以下济肾水，反移热于肾， 而使水热络伤，血渗尿中则见尿血；或因湿热蕴肠， 一则藉肠络浸淫于肾，一则上行薰肺，导致金燥水 热，二者皆可损及肾络，致使血渗络外而见血尿。 亦可因热扰肾关，封藏失职，精微走失而出现蛋白 尿。病程中因热毒劫津灼液，烧炼其血，“血受烧 炼，其血必凝”，或湿热壅滞气机，障碍血行，血行不 畅，留滞为瘀，从而导致全身和肾脏局部的血瘀证。 肾络瘀阻，血不归经，而引发或加重血尿。病情久 延，或反复发作，正气日渐伤残，邪气羁留不散，酿 成正虚邪实之变，此时，热毒竭阴，或湿热伤气，以 致肝肾阴虚，脾肾气虚或气阴两虚。病深则阴伤及 气，气损及阳而出现脾肾阳虚，元气衰败，溺毒潴留 之灾变。纵观IgA 肾病的发生和发展，先天禀赋薄弱，阴虚气少是其发生的始动因素，而湿热毒瘀之病理不但参与疾病的发生，更是导致病情恶变的主 要病理因素。
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现代医学认为，IgA 肾病的发病与粘膜免疫功 能的异常或缺陷密切相关，由此导致呼吸道、肠道 黏膜屏障作用减弱，从而使呼吸道或肠道的细菌、病毒以及肠道中的特异食物抗原易进入血液循环诱发免疫反应，同时，过多的抗原对呼吸道和肠道黏膜的刺激，造成血中IgA 异常增多，并经血流到 达肾小球，进一步激活补体，共同沉积于系膜区，在 白介素1的参与下，引起系膜细胞增殖，细胞外基质增多，和/或伴有不同程度的血管和小管间质的 病变，如新月体形成、硬化性损害、间质炎细胞浸 润，小管变性、萎缩，小血管病变等。
2 中医辨证治疗
2.1 热毒客咽证
症见发热(高热或微热)， 咽喉肿痛或扁桃体肿大，口苦烦渴，尿赤或肉眼血 尿，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治以清咽解毒，凉血 止血。药用：黄芩15g，黄连6g，连翘12g，板蓝根30g，牛蒡子12g，玄参30g，马勃12g，升麻12g， 柴胡10g，桔梗6g，小蓟30g，甘草9g等。
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2.2 湿热侵肠证
症见泻下急迫或泻而不爽，口苦口粘，脘闷腹痛，小便黄赤或频涩或肉眼血尿，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治以清热利 湿，凉血止血。药用：藿香 12g，佩兰 12g，茯苓30g，苍术12g，苡仁30g，黄连9g，车前草30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，生地榆12g，生蒲黄9g等。
2.3 脾肾气虚证
症见面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，腰膝酸软，易感冒，纳差腹胀，大便稀溏，舌质淡暗，苔白，脉沉细弱。治以健脾益肾，活血化 瘀。药用：党参12g，当归 12g，茯苓 30g，生地20g，白术12g，黄芪30g，柴胡12g，炙甘草9g。
2.4 肝肾阴虚证
症见目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，舌质红少苔，脉弦细或细数。治以 滋肝补肾，活血化瘀。药用：生地12g，龟板12g， 女贞子12g，旱莲草20g，蒲黄9g，杜仲12g，桑寄生12g，何首乌12g。
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2.5 气阴两虚证
症见面色无华，神疲乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热或午后低热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，大便或干或稀，舌质偏红， 苔薄白少津或薄黄，脉细弱或弦细而数。治以益气养阴，活血化瘀。药用：太子参30g，山药30g，白术12g，女贞子12g，旱莲草12g，马鞭草30g，白花蛇舌草30g，白茅根30g。
2.6 脾肾阳虚证
症见浮肿明显，面色晦暗，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟痛，神疲，呕恶纳呆或便溏，肾功能失常，舌嫩淡胖，有齿痕，脉 沉细或沉迟无力。治以温补脾肾，化瘀降浊。药 用：仙灵脾15g，巴戟天12g，黄精15g，柴胡12g，黄芩12g，白芍20g，当归12g，酒军9g。
3 临床体会
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陈师从IgA 肾病以血尿为主的临床特征着手， 在继承中医“血证”的辨治基础上，结合自己的临床 实践，提出了息火宁络、化瘀通络、补虚充络的治疗 原则。
3.1 首倡息火宁络
前言IgA 肾病的发病及 病情反复或加重常由热毒客咽，或湿热侵肠所致。 由此导致肺燥肠热，进而移热于肾，则热毒燔灼肾络，络伤血渗，甚至络破血溢，混入尿中而见血尿。 或因热毒久羁伤津、血尿日久损营，嗜食炙火甫耗液 或误治药毒竭阴，皆可致肾阴亏损，虚火炽燔，灼伤肾络而见血尿。诚如《景岳全书·血证》所说：“血本 阴精，不宜动也，而动则为病；??盖动者为由于 火，火盛则逼血妄行。”故临床治疗IgA 肾病应以治火为首务，火息则络宁，络宁则血止，则病可向愈。 然而火有虚、实之分，则治有补、泻之异。肺燥肠 热，移热于肾，灼伤肾络，当属实火；肾阴亏耗，水少火炽，火伤肾络，则为虚火。治实火当苦寒直折，如 黄芩、黄连、蒲公英、地丁之属；治虚火应壮水制火， 如生地、北沙参、玄参、知母之属。临床上因于热毒客咽，金燥水热灼伤肾络者，治当苦寒清解之中佐 以辛凉宣散，如银花、蝉蜕、薄荷、荆芥等药，取其 “治上焦如羽”，“火郁发之”之意；因于湿热侵肠，湿中之热伤及肾络者，治当苦寒清解之中佐以淡渗利 湿，如土茯苓、车前子、六一散等药，取其“湿去热 孤”，孤热易除之意。因于阴虚火旺者，治当甘寒清降之中佐以辛热之肉桂，取其引火归元，导龙入海 之意。如是则火息水不沸腾，络宁血自静守。
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3.2 重视化瘀通络
IgA 肾病之病程冗长， 久病入络，故肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。征之临床，络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀 之异，前者是以热毒劫津灼液，烧炼其血，导致络中 之血粘、浓、凝、聚；或湿热壅滞气机，障碍血行，致使络中之血滞而有止。因虚致瘀者，是以阴虚(血 虚)血少脉涩，气虚血缓脉滞，阳虚血寒脉凝。从而导致IgA 肾病之血瘀证。其瘀血一经形成，又可作为新的致病因素而作用于肾脏，一则可导致血不归经，溢于络外；二者瘀久化热，逼血外渗，从而引发 或加重血尿。此外，络中瘀血极易与湿、热、毒邪相 互攀援，交相济恶，进而使病机更趋复杂，治疗越发困难。因此，在IgA 肾病的辨证治疗过程中陈师十 分重视运用化瘀通络法，并将此法贯穿疾病治疗全 过程。陈师强调，临床上对于宏观上有明显瘀血征的患者，诸如腰痛固定，肌肤甲错，皮肤瘀斑，脉涩 舌暗等，化瘀通络法所当必行。然而对于宏观上瘀 象不著的患者，化 瘀 通 络 法 亦 不 可 偏 废，因为 在 IgA 肾病的病理上常表现为系膜细胞增殖，细胞外 基质增加，部分病人合并有不同程度的血管及小管 间质病变，诸如新月体形成，小管萎缩，间质纤维化以及小血管病变等，凡此皆可作为微观辨证之“血 瘀”证的内容。在药物的选择上，陈师常选用生蒲 黄、生茜草、粉丹皮、赤芍药等活血之中又有凉血之功的药物，尤其是喜用制乳没、炮甲珠等通络药物， 俾瘀去络通，血脉畅行，则阴血归经，自无渗溢之虞。
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3.3 强调补虚充络
“虚”是IgA 肾病发生的 根本原因和始动因子。邪从虚入，从而热毒客咽， 湿热侵肠以引发此疾。故前人有“邪之所凑，其气必虚”之说；病随虚变，则正消邪长，而见病情反复 发作或加重。故正气强弱是疾病发展和转化的关 键，正气盛则外邪不能感，正气虚则外邪不能拒。
因此，临床上补虚有助于改变邪正双方的态势，促 进病体的恢复。同时“虚”又是血尿发生和加重的 重要因素，其中阴虚则络脉失养，气虚则络脉失充，阳虚则络脉失煦，皆可导致络脉裹血功能失职，从 而血溢络外。故补虚则可使络脉得以充养，以复其 裹血、摄血之能。然而，从IgA 肾病的临床实际来看，诸虚之中，以气虚与IgA 肾病最为关切。“气主 卫外”是机体屏障外邪，防邪深陷的关键。此气与现代医学的免疫功能密切相关，从IgA 肾病的临床 和免疫病理研究中发现，胃肠道或呼吸道感染常是 造成IgA 肾病的发病、病情反复的关键，尤其是呼吸道或胃肠道粘膜免疫与IgA 肾病有更深的关系。 “气主摄血”从而统领血液运营于血脉之中而不溢 于络外，气虚则肾络失充，血失裹摄而渗溢尿中。
诚如《景岳全书·血证》中所说：“血主营气，不宜损 也，而损者也病。??损者多由于气，气伤则血无 以存”。在补气药中，陈师最喜用生黄芪，其既能达表固卫，又能充络摄血。且生品入药更无生热伤络 之虞。, http://www.100md.com
IgA 肾病是一组病理上以IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，临床上以血尿为主要表现，伴或不伴有蛋白尿，并排除系统性疾病的肾小 球疾病。在我国IgA 肾病的发病率约占原发性肾 小球疾病的26% ~32%，并成为导致终末期肾衰竭的一个最主要原因。
现代医学对此尚无理想的治疗方案。导师陈以平教授从事肾病临床多年，对 IgA 肾病的治疗深研有得，匠心独运。余等受业于 师，笔述于次。
1 IgA 肾病的病因病机
陈师认为，本病的发生是由先天禀赋不足，阴 亏质燥，或平素脾虚肠弱，运化乏力，阴虚则易感风 热，脾弱则易生积滞，风热搏结则郁生热毒，积滞不 消而酿生湿热，风热毒邪结于咽喉，循少阴经脉下 行伤肾，以致清金非但无以下济肾水，反移热于肾， 而使水热络伤，血渗尿中则见尿血；或因湿热蕴肠， 一则藉肠络浸淫于肾，一则上行薰肺，导致金燥水 热，二者皆可损及肾络，致使血渗络外而见血尿。 亦可因热扰肾关，封藏失职，精微走失而出现蛋白 尿。病程中因热毒劫津灼液，烧炼其血，“血受烧 炼，其血必凝”，或湿热壅滞气机，障碍血行，血行不 畅，留滞为瘀，从而导致全身和肾脏局部的血瘀证。 肾络瘀阻，血不归经，而引发或加重血尿。病情久 延，或反复发作，正气日渐伤残，邪气羁留不散，酿 成正虚邪实之变，此时，热毒竭阴，或湿热伤气，以 致肝肾阴虚，脾肾气虚或气阴两虚。病深则阴伤及 气，气损及阳而出现脾肾阳虚，元气衰败，溺毒潴留 之灾变。纵观IgA 肾病的发生和发展，先天禀赋薄弱，阴虚气少是其发生的始动因素，而湿热毒瘀之病理不但参与疾病的发生，更是导致病情恶变的主 要病理因素。
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现代医学认为，IgA 肾病的发病与粘膜免疫功 能的异常或缺陷密切相关，由此导致呼吸道、肠道 黏膜屏障作用减弱，从而使呼吸道或肠道的细菌、病毒以及肠道中的特异食物抗原易进入血液循环诱发免疫反应，同时，过多的抗原对呼吸道和肠道黏膜的刺激，造成血中IgA 异常增多，并经血流到 达肾小球，进一步激活补体，共同沉积于系膜区，在 白介素1的参与下，引起系膜细胞增殖，细胞外基质增多，和/或伴有不同程度的血管和小管间质的 病变，如新月体形成、硬化性损害、间质炎细胞浸 润，小管变性、萎缩，小血管病变等。
2 中医辨证治疗
2.1 热毒客咽证
症见发热(高热或微热)， 咽喉肿痛或扁桃体肿大，口苦烦渴，尿赤或肉眼血 尿，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治以清咽解毒，凉血 止血。药用：黄芩15g，黄连6g，连翘12g，板蓝根30g，牛蒡子12g，玄参30g，马勃12g，升麻12g， 柴胡10g，桔梗6g，小蓟30g，甘草9g等。
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2.2 湿热侵肠证
症见泻下急迫或泻而不爽，口苦口粘，脘闷腹痛，小便黄赤或频涩或肉眼血尿，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治以清热利 湿，凉血止血。药用：藿香 12g，佩兰 12g，茯苓30g，苍术12g，苡仁30g，黄连9g，车前草30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，生地榆12g，生蒲黄9g等。
2.3 脾肾气虚证
症见面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，腰膝酸软，易感冒，纳差腹胀，大便稀溏，舌质淡暗，苔白，脉沉细弱。治以健脾益肾，活血化 瘀。药用：党参12g，当归 12g，茯苓 30g，生地20g，白术12g，黄芪30g，柴胡12g，炙甘草9g。
2.4 肝肾阴虚证
症见目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，舌质红少苔，脉弦细或细数。治以 滋肝补肾，活血化瘀。药用：生地12g，龟板12g， 女贞子12g，旱莲草20g，蒲黄9g，杜仲12g，桑寄生12g，何首乌12g。
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2.5 气阴两虚证
症见面色无华，神疲乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热或午后低热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，大便或干或稀，舌质偏红， 苔薄白少津或薄黄，脉细弱或弦细而数。治以益气养阴，活血化瘀。药用：太子参30g，山药30g，白术12g，女贞子12g，旱莲草12g，马鞭草30g，白花蛇舌草30g，白茅根30g。
2.6 脾肾阳虚证
症见浮肿明显，面色晦暗，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟痛，神疲，呕恶纳呆或便溏，肾功能失常，舌嫩淡胖，有齿痕，脉 沉细或沉迟无力。治以温补脾肾，化瘀降浊。药 用：仙灵脾15g，巴戟天12g，黄精15g，柴胡12g，黄芩12g，白芍20g，当归12g，酒军9g。
3 临床体会
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陈师从IgA 肾病以血尿为主的临床特征着手， 在继承中医“血证”的辨治基础上，结合自己的临床 实践，提出了息火宁络、化瘀通络、补虚充络的治疗 原则。
3.1 首倡息火宁络
前言IgA 肾病的发病及 病情反复或加重常由热毒客咽，或湿热侵肠所致。 由此导致肺燥肠热，进而移热于肾，则热毒燔灼肾络，络伤血渗，甚至络破血溢，混入尿中而见血尿。 或因热毒久羁伤津、血尿日久损营，嗜食炙火甫耗液 或误治药毒竭阴，皆可致肾阴亏损，虚火炽燔，灼伤肾络而见血尿。诚如《景岳全书·血证》所说：“血本 阴精，不宜动也，而动则为病；??盖动者为由于 火，火盛则逼血妄行。”故临床治疗IgA 肾病应以治火为首务，火息则络宁，络宁则血止，则病可向愈。 然而火有虚、实之分，则治有补、泻之异。肺燥肠 热，移热于肾，灼伤肾络，当属实火；肾阴亏耗，水少火炽，火伤肾络，则为虚火。治实火当苦寒直折，如 黄芩、黄连、蒲公英、地丁之属；治虚火应壮水制火， 如生地、北沙参、玄参、知母之属。临床上因于热毒客咽，金燥水热灼伤肾络者，治当苦寒清解之中佐 以辛凉宣散，如银花、蝉蜕、薄荷、荆芥等药，取其 “治上焦如羽”，“火郁发之”之意；因于湿热侵肠，湿中之热伤及肾络者，治当苦寒清解之中佐以淡渗利 湿，如土茯苓、车前子、六一散等药，取其“湿去热 孤”，孤热易除之意。因于阴虚火旺者，治当甘寒清降之中佐以辛热之肉桂，取其引火归元，导龙入海 之意。如是则火息水不沸腾，络宁血自静守。
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3.2 重视化瘀通络
IgA 肾病之病程冗长， 久病入络，故肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。征之临床，络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀 之异，前者是以热毒劫津灼液，烧炼其血，导致络中 之血粘、浓、凝、聚；或湿热壅滞气机，障碍血行，致使络中之血滞而有止。因虚致瘀者，是以阴虚(血 虚)血少脉涩，气虚血缓脉滞，阳虚血寒脉凝。从而导致IgA 肾病之血瘀证。其瘀血一经形成，又可作为新的致病因素而作用于肾脏，一则可导致血不归经，溢于络外；二者瘀久化热，逼血外渗，从而引发 或加重血尿。此外，络中瘀血极易与湿、热、毒邪相 互攀援，交相济恶，进而使病机更趋复杂，治疗越发困难。因此，在IgA 肾病的辨证治疗过程中陈师十 分重视运用化瘀通络法，并将此法贯穿疾病治疗全 过程。陈师强调，临床上对于宏观上有明显瘀血征的患者，诸如腰痛固定，肌肤甲错，皮肤瘀斑，脉涩 舌暗等，化瘀通络法所当必行。然而对于宏观上瘀 象不著的患者，化 瘀 通 络 法 亦 不 可 偏 废，因为 在 IgA 肾病的病理上常表现为系膜细胞增殖，细胞外 基质增加，部分病人合并有不同程度的血管及小管 间质病变，诸如新月体形成，小管萎缩，间质纤维化以及小血管病变等，凡此皆可作为微观辨证之“血 瘀”证的内容。在药物的选择上，陈师常选用生蒲 黄、生茜草、粉丹皮、赤芍药等活血之中又有凉血之功的药物，尤其是喜用制乳没、炮甲珠等通络药物， 俾瘀去络通，血脉畅行，则阴血归经，自无渗溢之虞。
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3.3 强调补虚充络
“虚”是IgA 肾病发生的 根本原因和始动因子。邪从虚入，从而热毒客咽， 湿热侵肠以引发此疾。故前人有“邪之所凑，其气必虚”之说；病随虚变，则正消邪长，而见病情反复 发作或加重。故正气强弱是疾病发展和转化的关 键，正气盛则外邪不能感，正气虚则外邪不能拒。
因此，临床上补虚有助于改变邪正双方的态势，促 进病体的恢复。同时“虚”又是血尿发生和加重的 重要因素，其中阴虚则络脉失养，气虚则络脉失充，阳虚则络脉失煦，皆可导致络脉裹血功能失职，从 而血溢络外。故补虚则可使络脉得以充养，以复其 裹血、摄血之能。然而，从IgA 肾病的临床实际来看，诸虚之中，以气虚与IgA 肾病最为关切。“气主 卫外”是机体屏障外邪，防邪深陷的关键。此气与现代医学的免疫功能密切相关，从IgA 肾病的临床 和免疫病理研究中发现，胃肠道或呼吸道感染常是 造成IgA 肾病的发病、病情反复的关键，尤其是呼吸道或胃肠道粘膜免疫与IgA 肾病有更深的关系。 “气主摄血”从而统领血液运营于血脉之中而不溢 于络外，气虚则肾络失充，血失裹摄而渗溢尿中。
诚如《景岳全书·血证》中所说：“血主营气，不宜损 也，而损者也病。??损者多由于气，气伤则血无 以存”。在补气药中，陈师最喜用生黄芪，其既能达表固卫，又能充络摄血。且生品入药更无生热伤络 之虞。, http://www.100md.com