我国血脂防治成绩斐然 控制达标率仍需与时俱进
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第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究结果公布
编者按 1997年我国首次公布《血脂异常防治建议》,明确了控制血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高对预防和减少心血管病事件的作用,积极防治血脂异常成为临床上心血管病防治工作中的重要环节。然而,2000年第一次中国血脂临床控制状况调查协作组对我国12个大城市25家三级甲等医院2136例高胆固醇血症患者的临床血脂控制状况调查结果表明,在正在接受各种调脂药物治疗的高胆固醇血症患者中,仅26.5%的患者血脂水平达到了《建议》推荐的目标水平。这仅代表了我国高水平的医疗机构中血脂防治的情况,如果考虑到广大基层医院,血脂防治的临床状况之差可想而知。
然而近几年,随着血脂领域研究的不断进展,新药的不断涌现,以及患者教育的加强,我国现阶段血脂控制状况如何?为此,我国的血脂专家和流行病学工作者从今年初开始,进行了第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究。武阳丰教授在第17届长城会上公布了初步的研究结果。
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第二次中国临床血脂控制状况 多中心协作研究的关键信息
▲目前,临床调脂药物的应用对象发生了很大变化。约44%的患者已不是按照1997年防治建议启动调脂治疗,冠心病患者特别是急性冠脉综合征介入治疗后患者是目前调脂治疗的重要对象。
▲使用调脂药物的患者中,95%符合至少一个防治指南中所建议的启动药物治疗标准,表明指南对我国临床血脂异常的防治实践有明显的影响。
▲与2000年资料相比,治疗达标率明显上升,但与新的指南要求相比仍很不理想,特别是高危和极高危患者。这说明临床实践与新指南的要求仍有一定的差距,我国临床血脂异常防治工作需要与时俱进。
▲他汀类药物的使用比例已高达80%以上,控制饮食的患者也接近90%。临床医生如何制定更合理、有效、安全的治疗措施来提高达标率是目前亟待解决的重要问题。要进一步提高临床血脂异常的达标率必须从其他途径寻找有效解决办法,包括药物剂量的合理调整、不同调脂药物的联合使用、应用新的调脂药物以及增加其他有效的非药物治疗措施如增加体力活动、强化的生活方式干预等。
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血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)过高是心血管病发生的重要危险因素之一。近20~30年来,随着经济发展和生活方式的改变,我国人群血脂水平迅速升高。国家“九五”、“十五”科技攻关课题等流行病学监测资料表明,在我国一些发达地区中老年人群中1/2以上的人血清总胆固醇超过正常水平。据2002年全国营养与健康调查资料结果估计,我国现有血脂至少一项异常者1.6亿人。这样庞大的血脂异常人群现在和将来必然带来越来越多的冠心病、卒中等心脑血管病事件,血脂异常的防治工作在我国已是迫在眉睫。
自2000年第一次中国血脂临床控制状况调查以来,我国致力于血脂防治工作的大量专家、临床医生、相关学会和学术团体、媒体、企业、社会团体等就加强我国的临床血脂防治工作做了大量的工作,包括各种形式的宣传和健康教育,特别是通过各种继续教育项目推动和促进血脂异常防治指南在临床的实施,如全国性的胆固醇教育计划等。这些工作所取得的效果究竟如何?亟待评价。
另一方面,近年来随着许多大规模流行病学前瞻性研究和多中心随机对照临床试验研究结果的不断公布,人们对血脂防治重要性的认识也不断深入。美国在2000年公布了NCEP ATP,强调进行危险评估,积极控制LDL-C。随后2004年又公布了最新报告,推荐极高危患者进行更积极的LDL-C控制。我国新的血脂防治指南也即将公布。这些新的血脂防治指南对我国临床血脂防治工作已经产生或即将产生什么样的影响,对指导我国今后的临床血脂防治工作也有着重要的意义。
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为了解我国目前临床血脂控制现状、近年来所取得的成绩、以及临床实践与各种血脂防治建议/指南之间仍存在的差距,第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组于2005年底组织启动了第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究。
研究基本情况介绍
入选患者
全国共有21家省部级医院和6家地市级医院参加该研究,自2006年1月1日起至5月31日止,从上述医院的内科(主要为心内科、内分泌科)选取在2004年1月1日至2006年2月28日期间内开始服用调脂药物的患者进行调查。
调查内容
通过查阅既往住院和(或)门诊病历及访视患者,了解患者基线时的基本情况,如年龄、性别、职业、文化程度等,是否有心血管病危险因素(包括吸烟、 高血压、糖尿病、女性绝经史、冠心病早发家族史),是否患有动脉粥样硬化性疾病(冠心病、脑卒中、周围血管病)及心血管介入、手术史;基线时身高、体重和血压的测量记录;患者基线时(起始治疗日前4周内)空腹血糖及血脂检测结果,包括总胆固醇(TC) 、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C);起始治疗降脂药物种类包括药品名、剂量等;起始治疗结束时(要求同一药物、同一剂量维持≥2月)的血脂水平,包括TC、TG、 LDL-C、HDL-C,用以评价患者血脂控制状况。
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评价指标
调脂治疗患者起始药物治疗的标准:分别依据我国1997年《血脂异常防治建议》、美国2004年NCEP ATP Ⅲ最新报告及我国即将发布的《成人血脂防治指南》。达标率的定义为(TC/LDL-C达到目标值的人数/药物治疗维持期≥2个月的患者人数)×100%。
完成调查的患者共2306例,其中不符合方案要求或资料不完整者69例(3.0%),符合方案要求且资料完整者2237例(97.0%),其中符合任一血脂防治建议/指南药物起始治疗标准的患者共2097例(93.5%),对其进行统计分析,具体结果如下:
结果一 目前使用调脂药物患者特点
特点1 年龄和性别特征与以往调查相同:60岁以上占60.4%,40岁以下仅占3.0%。男性1313例,占62.7%,女性781例,占37.3%。
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特点2 血脂异常已不再是开始药物治疗的必要标准:本次调查对象中约85%有至少一项血脂异常,另15%没有任何血脂异常。说明血脂异常已不再是临床医生启动调脂药物治疗的必要条件。在没有任何血脂异常的患者中,约95%均合并动脉粥样硬化性疾病。
特点3 冠心病患者是目前调脂药物应用的主要对象:合并冠心病者1285例 (61.4%),其中冠脉介入或搭桥手术史757 例(35.8%),脑卒中 213例(10.2%),周围血管病157例(7.5%),糖尿病665例(31.8%)。说明当前冠心病患者为现行调脂药物的主要使用对象,其中因急性冠脉综合征施行介入治疗者占比例最大。“调脂药物”正在向“二级预防药物”转变。
特点4 最常见的危险分层因素是老龄和高血压:所有患者中有高血压病者1567例(74.8%),吸烟382例(18.2%),低HDL-C717例(34.2%),冠心病早发家族史124例(5.9%),男≥45岁或女≥55岁者1821例(87.0%)。
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特点5 胆固醇升高仍是启动药物治疗的主要依据:在有血脂异常的患者中,高胆固醇血症患者354例,占20%,混合型高脂血症者665例,占37%,高甘油三酯血症者554例,占31%,低高密度脂蛋白血症者217例,占12%。这个比例与自然人群中观察到的血脂异常人群的构成比例明显不同,说明胆固醇异常升高仍是临床医生启动药物治疗的主要参考依据,尽管不是必要依据。
特点6 各类降脂药中他汀类药物应用比例最高:他汀类药物使用者最多,共1758 例,占84.0%, 其次为贝特类188 例(9.0%) ,烟酸类 55例(2.6%),其他调脂药物(包括深海鱼油、普罗布考、泛硫乙胺、绞股兰、脂泰安及降脂中成药等)36例(1.7%),两类以上调脂药物联合使用者较少,共57 例(2.7%)。这种他汀“一枝独秀”的现象一方面与此类药物的循证医学依据最多、更被临床医生熟知和认同有关,另一方面也反映了医生更多地把此类药物看作“二级预防药物”而不仅仅是“调脂药物”。
特点7 医生普遍遵循指南建议: 在全部2237例患者中,约93.5%的患者符合3个防治指南中的任何一个,6.4%不满足任一血脂异常防治建议/指南起始药物治疗标准(表1)。说明临床医生在绝大多数情况下都遵循指南所提出的建议,指南对临床医生的医疗实践起着至关重要的作用。
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结果二 临床血脂控制达标率
按照不同的血脂防治指南标准,达标率有所不同。
1. 以1997《血脂异常防治建议》为标准(TC和LDL-C同时达标)
在所有符合启动药物治疗的2097例患者中,按照1997年中华医学会《血脂异常防治建议》,地市级医院达标率为24%,省部级医院为35%(P=0.01)。造成这一差别的原因尚有待进一步研究。
2. 以2004ATP III为标准(仅LDL-C达标)
不同危险分层的达标率如图1所示,低危组达标率最高85.4%,极高危组最低为22.3%,组间差异有统计学意义(P<0.001),且随着危险分层的增加,达标率呈下降趋势(趋势性检验P<0.001)。
, 百拇医药 结果三 近5年来临床高胆固醇血症
达标率变化情况
2000年,中国进行了第一次临床血脂异常控制状况调查,全国12座大城市的25家三级甲等或以上级别医院参加,调查服用调脂药物≥2月的高胆固醇患者(服药前TC≥220 mg/dl或LDL-C≥140 mg/dl)共2136例,并依据我国1997年防治建议的标准分析了血脂控制的达标率情况。为了取得良好的可比性,研究者仅选择本次调查中符合第一次调查入选标准的患者共512例,并采用与第一次调查相同的评价标准(1997年《血脂异常防治建议》),比较两次血脂调查中高胆固醇血症患者达标率变化情况。
比较1 调查样本有良好的可比性:两次调查的高胆固醇血症患者在年龄、性别构成、血脂异常的类型及危险分层的情况基本相同,表明两次调查高胆固醇血症患者临床特点具有可比性。
比较2 接受他汀类药物治疗和饮食治疗的患者比例均增加:第二次调查他汀类药的使用比例和饮食治疗比例均较第一次调查有所增加,分别上升8.5%和5.3%,达到78.5%和87.3%。
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比较3 达标率显著增加:2004~2006年临床高胆固醇血症患者达标率显著高于2000年(39%对27%,P<0.01),无论中危患者(有危险因素,RF)和高危患者(有动脉粥样硬化性疾病,ASD)者均显著高于2000年。具体见图2。
(武阳丰 赵连成 梁立荣 陈祚 整理)
第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究组成员
专家委员会主席:诸骏仁、高润霖
专家委员会委员(按姓氏笔划排序):
胡大一、陆宗良、吕传真、 王海燕
项坤三 、严晓伟、游凯、 赵水平、周北凡
协作组成员:
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阜外心血管病医院(秦学文、周琼);北京医院(何青、陈浩);北京协和医院(严晓伟、祁丽萍);北大医院(霍勇、齐丽彤);北医人民医院(刘梅颜);北京安贞医院(温绍军、刘洁琳);北京市第六医院(向小平、宁新惠);北京宣武医院(华琦、李博宇);北京积水潭医院(赵兴山、张源、马旃);上海华山医院(李勇、姜晓雯);上海第六人民医院(贾伟平、李青);上海中山医院(葛均波、李清);上海杨浦区中心医院(陈德);广东省人民医院(刘小清、吴勇);广东中山医大一附院(马虹、麦伟颐);武汉同济医院(汪道文、周强);武汉协和医院(廖玉华、张守焰);浙医大附二院(徐耕、蔡思宇);江苏省人民医院(钱卫冲);湖南医大附二院(赵水平、罗小岚);中国医大附一院(曾定尹、梁晓光);新疆自治区人民医院(李南方、王新玲);乌鲁木齐市中医院(林雪、曲曼古丽、安乐君);山西盂县人民医院(郭东双、梁生应);珠海市人民医院(周丕明);厦门中山医院(王邑清、叶涛);成都市第六人民医院(任继刚)
项目协调中心:
卫生部心血管病防治研究中心(武阳丰、赵连成、梁立荣、陈祚), http://www.100md.com