高血压最新临床试验的意义与争鸣
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在第17届长城国际心血管病学会议ACC论坛上,美国著名心血管病专家Conti教授作了题为“高血压最新临床试验的意义与争鸣”的学术报告,他从一个临床医师的角度来评价高血压治疗领域中最近一些重要试验的临床意义。
一、强调降压达标
INVEST是一项国际大规模多中心随机临床试验,研究者在有慢性稳定型冠心病的高血压患者中,比较了两种治疗方案的临床效益。这两种方案分别是以钙拮抗剂维拉帕米为基础、结合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)群多普利的方案,和以β受体阻滞剂阿替洛尔为基础、结合噻嗪类利尿剂的方案。INVEST试验有许多亚组分析结果,提供了有重要临床意义的信息。
第一个重要信息就是,在高危亚组患者中,主要终点事件(死亡、心梗或脑卒中)的发生率与降压治疗以后收缩压是否达标有关。在没有糖尿病的高血压冠心病患者中,如果治疗后收缩压<140 mmHg,主要终点事件发生率显著降低(6.7%);而在有糖尿病且治疗后收缩压仍≥140 mmHg患者中,主要终点事件发生率显著增高(18.9%)。没有糖尿病但治疗后收缩压仍≥140 mmHg患者,以及有糖尿病但治疗后收缩压<140 mmHg患者,主要终点事件发生率相似(分别为12.4%和11.9%),处于中间状态。同样,有心梗病史且治疗后收缩压仍≥140 mmHg患者,主要终点事件发生率最高;没有心梗病史且治疗后收缩压<140 mmHg的患者,主要终点事件发生率相对最低。因此对于这些高危患者,更要强调降压达标。
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二、β受体阻滞剂有增加新发糖尿病的危险
临床常用的降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和拮抗血管紧张素Ⅱ活性的药物,即ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。最近发表的汇总分析比较显示,与其他降压药物治疗相比,β受体阻滞剂倾向于增加死亡率、心梗的发生率稍有增加,而脑卒中的危险显著增高。
在INVEST试验中,在那些基线状态时没有糖尿病的患者中,与阿替洛尔组相比,维拉帕米组新发糖尿病危险显著降低,死亡或新发糖尿病危险显著降低,主要终点事件或新发糖尿病危险显著降低。
一项对高血压患者随访长达15年的研究显示,新发糖尿病患者的心血管病事件危险与既往已有糖尿病者相似。新发糖尿病还使与收缩压水平增高相关的心血管病事件危险进一步增高。
三、新药组合的优势
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INVEST试验显示,联合用药时加用的药物及其剂量对主要终点事件发生率有重要影响。在维拉帕米治疗基础上加用群多普利0 mg、2 mg和4 mg时,主要终点事件发生率显著降低;但是在阿替洛尔基础上加用群多普利0 mg、2 mg和4 mg时,主要终点事件发生率虽有降低倾向,但并未达到显著性。在维拉帕米治疗基础上加用氢氯噻嗪0 mg、12.5 mg和25 mg,主要终点事件发生率没有变化;而在阿替洛尔基础上加用氢氯噻嗪,主要终点事件发生率有降低倾向。此外,在维拉帕米治疗基础上加用群多普利,可显著减少新发糖尿病危险;但是在阿替洛尔基础上加用群多普利,不能减少新发糖尿病危险。在维拉帕米治疗基础上加用氢氯噻嗪或者在阿替洛尔基础上加用氢氯噻嗪,都会使新发糖尿病危险显著增高。
因此,钙拮抗剂加上一种拮抗血管紧张素Ⅱ活性的药物(ACEI或ARB),可能是临床疗效较好的联合用药方案。
四、冠心病患者的降压下限问题
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一项前瞻性研究评价了在不同年龄段患者中(从49岁到89岁,每10岁作为一个年龄段),冠心病死亡率与收缩压的关系。结果显示,收缩压115~180 mmHg、舒张压75~110 mmHg范围内,各年龄段冠心病死亡率均与收缩压增高呈线性相关。这一结果告诉我们,诊所所测血压与心血管病死亡率及总死亡率均呈显著强相关,血压至少可以降低到115/75 mmHg而不会出现所谓的下限转折点(J形曲线现象)。
INVEST试验在整个试验人群中(22 576例)评价了主要终点事件发生率与随访期间平均收缩压水平的关系。平均收缩压水平最高的亚组患者(>180 mmHg)主要终点事件危险最高;随着收缩压降低,主要终点事件危险也逐步降低,并且在收缩压120~130 mmHg患者组降到最低。收缩压降到更低水平的亚组中,主要终点事件危险未见明显增高。
但是值得指出的是,INVEST试验入选的都是有冠心病的高血压患者,对于这样一组患者,我们需要慎重考虑血压水平对冠状动脉灌注的影响问题。如果仅仅分析那些有陈旧性心梗病史的患者(7218例),平均收缩压水平最高的亚组患者主要终点事件发生率仍最高,随着收缩压的降低,主要终点事件危险也降低。但在收缩压降低至120~130 mmHg以下之后,进一步降低血压会使主要终点事件发生率趋向于增加。
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NORMALISE研究采用血管内超声技术(IVUS)评价降压药物治疗对于冠状动脉内粥样硬化病变的影响。300例患者在冠状动脉介入或造影时进行IVUS和定量分析,然后随机分成3组,分别接受氨氯地平、依那普利或安慰剂治疗,24个月后重复IVUS和冠状动脉定量分析。结果显示,降压药物所导致的收缩压降低使冠状动脉内斑块容积缩小。但是,收缩压降低幅度不足10 mmHg时,斑块容积几无变化;而收缩压降低超过10 mmHg以上后,降压幅度越大,斑块容积消退越趋明显。
Conti教授在复习和讨论了上述临床试验的意义后指出:①与新的降压药物相比,β受体阻滞剂+利尿剂方案不能减少脑卒中,还增加新发糖尿病危险。糖尿病会使心血管病事件成倍增加。因此,在有糖尿病高危人群中,应该避免β受体阻滞剂+利尿剂。②与β受体阻滞剂+利尿剂方案相比,采用钙拮抗剂+拮抗血管紧张素Ⅱ活性的药物(ACEI或ARB)来降低收缩压,能减少心血管病事件和消退冠状动脉病变。③在积极处理高胆固醇血症和其他危险因素的情况下,冠心病患者的最佳收缩压水平是<120 mmHg。, http://www.100md.com