器官移植需注意的伦理学问题——访中国协和医科大学生命伦理学研究中心翟晓梅教授
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2006年11月13-14日全国人体器官移植技术临床应用管理峰会在广州召开。在会后的新闻发布会上,卫生部副部长黄洁夫指出,我国器官移植数量仅次于美国位居世界第二。器官移植与一般的医疗技术不同,因为有供体和受体,涉及到很多伦理学问题。我国同世界上很多国家一样,存在器官移植技术不断发展,但伦理学的发展和法规的建设滞后的问题。近日,记者就器官移植的伦理学问题,采访了出席此次大会的卫生部器官移植委员会伦理学专家、中国协和医科大学生命伦理学研究中心翟晓梅教授。
翟教授介绍说,器官移植中的伦理学问题集中在器官来源与获取(上游)、器官分配(中游)和技术应用(下游)方面,但最主要的伦理学问题包括器官来源(尸体器官与活体器官)以及器官分配的伦理学问题。
器官来源的伦理学问题
翟教授介绍,在器官来源与获取方面存在的伦理学问题最多,最为突出的是可供移植的器官短缺,由此产生了很多伦理学问题。
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供移植用人体器官的供不应求现象一直制约着器官移植的发展。世界卫生组织的统计表明,全世界需要紧急器官移植手术的患者数量与所捐献人体器官的数量比为20∶ 1,这个数字还不包括那些靠药物维持可以等待但又必须接受器官移植手术的患者。因而,供体器官的缺口非常大。
翟教授介绍,我国器官短缺的原因大概有:①移植技术成熟,求远大于供;②传统观念的影响。我国传统文化过于看重尸体完整性,这大大制约了器官的捐献;③现有捐献概念框架不能适应现实需要。现有框架是“自愿捐献”,但自愿捐献所针对的人群极其有限,而且对“自愿捐献”的实施没有充分的社会配套措施,人们不知道如何捐献。④我国目前尚缺乏脑死亡标准,也没有脑死亡立法。
尸体器官的伦理学问题
翟教授指出,我国目前97%以上的移植器官来源于尸体器官。尸体器官来源最关键的伦理学问题是知情同意问题。只有捐献者生前知情且出于自愿同意死后捐献器官才符合伦理学要求。
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关于死刑犯处决后器官的利用,翟教授认为,如果死刑犯与普通公民一样捐献器官,并且其捐献是自愿同意的,是可以得到伦理学辩护的。不过,由于死刑犯处于弱势地位,确认其自愿的知情同意是很重要的问题。我国著名生命伦理学家邱仁宗教授曾撰文对此问题进行过阐述和讨论。关键是要鼓励公民自愿捐献。
翟教授指出,公民死后捐献器官是一种利国利民的利他行为,在伦理道德上应该推崇。因此,国家应该有明确的态度,并制定相关政策来推动与鼓励公民死后捐献器官。针对目前有人想捐献器官,但不了解哪些部门能够接受器官捐献的情况,国家应成立专门机构,鼓励并受理公民的死后器官捐献。
活体捐献的伦理学问题
因为尸体器官来源严重不足,人们才考虑活体捐献,而且活体捐献有日益增多的趋势。翟教授介绍,器官活体来源最大的伦理学问题是“风险受益比”的评估问题。在伦理学上,不允许因为挽救一个人而牺牲另外一个活人。因此,必须依照公认的医学科学标准,进行综合的利益与风险评估。只有在利益远大于风险,并且捐献者完全自愿的情况下进行的活体捐献器官才是伦理学上可接受的。
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翟教授指出,目前有些大众媒体的报道有可能误导公众:如果对活体捐献这样一个理想的道德行为过度渲染,容易在不自觉中把这种理想的道德行为变为义务的道德行为,这就迫使社会接受这样一个观念:如果你没有把你的器官捐献出来(给你的亲属),那你可能就是不道德的。某种压力就会以微妙的形式发生而影响到捐献的自愿性,这是很危险的。
2006年3月16日,卫生部颁布《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》,这是我国有关人体器官移植的第一个规定,规定了开展器官移植手术的医疗机构的准入和资格认定。该规定也关注了器官移植的伦理学问题:器官移植机构要设立伦理委员会,禁止一切形式的****等。该规定填补了行业法规的空白。但该规定并未对器官的来源和分配问题做出实质性的规定,因此该规定尚无法缓解我国人体器官移植供需之间的根本矛盾问题。
脑死亡标准是心肺标准的精确化
翟教授介绍,脑死亡概念最早由法国神经病学家提出来,意思是“超昏迷”(beyond coma),用来描述与呼吸能力不可逆丧失联系在一起的不可逆的深度昏迷状态,指那些在大脑结构上遭受大面积不可逆损害的患者所处的一种状态。
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在生理学上,心、脑、肺三个核心器官功能的密切联系是必然的,其中任何一个器官的死亡都必然会导致其他器官的迅速死亡。但是,由于医学技术的发展,特别是呼吸机的使用,一个人在脑部广泛受损甚至全部受损后,依靠ICU的机械装置而仍然能够支持他的心脏功能,维持其躯体的生物活性,这样就把脑功能与心肺功能间密切的和直接的联系分离,把脑死亡与整个机体死亡的必然联系切断了。
因此,仍然把心肺功能的停止作为死亡标准显然是不够充分的,也是不合适的。在这个意义上,脑死亡标准能够为人们提供一个更充分的死亡标准,所以说脑死亡就等于人体死亡。
翟教授指出,脑死亡标准可以看作是对过去心肺死亡标准的精确化。而维持一个脑死亡者所谓的生命现象会浪费大量的医疗卫生资源,因为脑死亡者他已经死了。
器官移植技术的成熟与器官的短缺,大大加剧了对脑死亡标准确立和脑死亡立法的迫切要求,但我国目前尚缺乏脑死亡标准和脑死亡立法,也缺乏学术界乃至公众对脑死亡概念的深入讨论,这使得尸体器官来源受到很大限制,大量器官被浪费掉。
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器官移植须与脑死亡标准的确立及脑死亡判断脱钩
脑死亡可提供更精确的死亡标准,在现代医疗条件下,国家应该尽快考虑脑死亡的立法。翟教授介绍,目前对脑死亡立法呼声最高的是器官移植的专业人员。为了推动这项工作,有些移植专业人员直接开始着手进行脑死亡标准的制订和脑死亡的判断。
翟教授指出,需要注意的是脑死亡标准的确立客观上有利于器官移植,但有利于器官移植并不是脑死亡立法的理由。不确立脑死亡标准可能成为器官移植器官来源的一个障碍,但一定不是因为器官移植需要而去确立脑死亡标准。
应该肯定的是,不少器官移植专业人员在推动脑死亡标准确立和脑死亡立法的理论和实践方面都做出了很多努力,但为避免可能的利益冲突,器官移植医师应该与脑死亡的判断以及随后可能伴随着的器官摘取脱钩。脑死亡标准的确立和判断在专业上应该以脑神经方面的专家为主进行。
, http://www.100md.com 两种死亡标准共存
翟教授介绍,1968年美国哈佛医学院提出了一个相当于脑死亡的标准(哈佛标准),后来又出现了悉尼标准。自哈佛标准之后,“死亡就在于作为整体的大脑功能不可逆地停止”这一概念在伦理学和法律上得到广泛的接受,从上世纪70年代开始,关于脑死亡定义的发展引起了许多国家成文法的改变,人们普遍认识到:脑死亡等于全身死亡。
翟教授指出,现阶段由于我国各地区医疗诊断条件水平不同,因此心肺死亡标准与脑死亡标准共存比较符合我国国情。
器官分配的伦理学问题
器官是一种稀有的卫生资源,因此不可能按需分配。翟教授指出,器官分配中的伦理学问题主要有微观分配与宏观分配的公正问题。
在微观分配中要把握医学标准:是需要放在第一位,还是支付能力放在第一位?目前我国的标准基本是依靠市场化,只要有经济支付能力,就可能不充分考虑医学适应证,加剧了器官供应紧缺,浪费了器官资源。
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器官移植是救命的技术,而不应该是用来赚钱的技术。优先分配给谁?如果仅依据支付能力来分配器官这种稀缺资源,造成器官移植这种技术仅能为富人享有,将穷人排除在外,这是不公正的。国际社会反对旅游移植(变相买卖),也是出于这样的考虑。政府、社会、医疗机构有责任使穷人也能得到这种技术服务。
翟教授介绍,在器官分配的合理程序上,一些国家已经有相应的人体器官移植协调机构和器官分配网络体系,按照申请先后、病情轻重,以及距离远近等原则,全国统一认可(或者按一定区域划分)分配捐献器官。在我国和很多未形成体系的国家,就容易导致分配不公平、不公正和不合理,尸体器官利用率低。
翟教授认为,政府应推动建立全国性的或者区域性的器官移植调配中心或网络,以使器官的利用受益最大化,防止器官不当使用和浪费;应考虑逐步建立有效的协调的值得信赖的获取、储存和分配供移植用器官的系统,包括所有的利益相关者,例如患者、家庭成员、医务人员、器官获取和移植协调人员、捐赠器官者所在的医院、器官获取机构、移植中心等。这样才能最大可能地避免利益冲突、保证器官分配的公平。
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政府应加强宏观管理
翟教授认为,器官移植是救命的技术,但也是有利可图的技术,因此,政府的宏观管理是非常必要的。
死后捐献器官是高尚的人类互助利他行为,国家应该在鼓励公民死后捐献器官方面有明确的态度,并制定相关政策来推动与鼓励公民死后捐献器官。社会应该尽快建立健全方便公民捐献的配套系统。
翟教授指出,我国政府和卫生行政部门已经高度关注到在器官移植中存在的问题,国务院正在积极讨论制定相关条例,最近在广州的卫生部器官移植委员会会议、器官移植技术临床应用峰会上,黄洁夫副部长的讲话以及会议发表的声明反响都很好。希望我国器官移植技术的临床应用能够健康发展。, 百拇医药