无张力疝修补术的力学原理
【关键词】疝，腹股沟·力学·无张力疝修补术
无张力疝修补术，包括腹腔镜疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术、平片修补手术等已取代传统疝修补术。今结合60岁以上246例267例次无张力疝修补术从力学观点分析手术原理，以加深对手术必要性认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组246例，男207例，女39例。年龄60~99岁，平均73.5岁，病史3月~62年。嵌顿疝急诊手术19例，其中7例因肠坏死行肠切除术；非急诊手术227例。其中21例为双侧疝，故全组共行疝修补术267例次。腹股沟疝262例次(其中斜疝224例次，直疝38例次)，原发疝占254例次，复发疝占8例；另有股疝5例。全组病人有伴发病95例，共131例次，分别为：心律不齐6例次，高血压病56例次，冠心病17例次，陈旧性心肌梗塞5例次，有脑梗塞病史5例次，慢性喘息性支气管炎10例次，糖尿病9例次，前列腺肥大17例次(不包括己经手术治疗者)，肝硬化6例次。
1.2 方法
1.2.1 平片修补法[1] 手术方法和步骤与传统疝修补术式相似，在高位结扎疝囊后，用聚丙烯编织网补片加强腹股沟管后壁。具体方法：Ⅰ式：根据缺损大小选择4cm×6cm或5cm×7cm的单层补片。用4号丝线将补片下缘缝于耻骨梳韧带2针，展平补片，上缘在无张力情况下缝于腹横肌腱弓上，再将补片内缘缝于耻骨结节表面的腱膜组织，外缘剪一适当小缺口，让精索通过，在内环的外侧将补片缝合固定于腹股沟韧带上以缩窄内环。Ⅱ式：同上，只是将补片的下缘缝于腹股沟韧带。
1.2.2 制式标准疝环充填式疝修补术[2，3] 按传统疝修补方法，切开皮肤，皮下和腹外斜肌腱膜，上下游离，宽6~8cm，使垫片能充分展平并覆盖超过Hesselbach三角上缘2~3cm。钝性分离提睾肌，将疝囊与精索分离。未进入阴囊的疝囊高位分离后，将其底部与锥型花瓣充填物顶端固定塞入腹膜前间隙；进入阴囊的疝囊需要横断疝囊，但不作高位结扎，近端疝囊仅作缝扎关闭，使成小疝囊，再用充填物同法塞入腹膜前间隙，远端疝囊敞开。于精索后方缝合固定锥型花瓣底边，最后于花瓣上精索后方辅上垫片。
1.2.3 改良疝环充填式疝修补术 用聚丙稀网片剪取4cm×4cm和5cm×7cm各1张(可根据内环及缺损大小而定)，将4cm×4cm正方形网片各边的中点缝合，制成圆锥状花瓣式小型充填物，5cm×7cm网片用作垫片，形态与制式标准垫片相似。手术与制式标准疝环充填式疝修补术相似，但需作疝囊高位结扎，将结扎线与自制锥型花瓣充填物顶端固定，并塞入腹膜前间隙。于精索后方缝合修补腹横筋膜，完全隔离固定自制小花瓣充填物，最后于精索后方辅上垫片，并将其四周分别固定于腹横肌腱弓，腹内斜肌下缘，腹股沟韧带和耻骨结节表面的腱膜组织上。
1.2.4 腹腔镜疝修补术 采用腹腔镜下腹腔内网片贴补术。
1.2.5 改良Shouldice法修补术 手术步骤与传统疝修补相似，高位结扎疝囊后，将腹横筋膜重叠缝合，而不作其它修补。本组仅用于嵌顿疝急诊手术的7例合并肠坏死肠切除病人。以上使用的补片，均为一次性包装成型的医疗制品，术中根据具体情况进行相应修剪。
2 结 果
全组病人无死亡，平均多手术时间45min(30~80min)，术中出血量平均5ml(3~10ml)，术后并发症共9例，其中发热1例、水肿反应1例、阴囊积液2例、切口感染1例、感染窦道形成1例、附睾炎1例、缺血性睾丸炎1例(术后2d行睾丸切除术)、肺梗塞1例；其余病人均顺利康复，术后恢复好，疼痛轻，均于6~24h下地。全部246例病人术后近期均得到随访，随访时间3~6月，2例复发，手术方式与随访情况见表1。 表1 手术方式与随访情况(略) 手术方式手术例次并发症复发平片修补法17680改良Shouldice法修补术710制式标准疝环充填式无张力疝修补术2401腹腔镜疝修补术301改良疝环充填式无张力疝修补术57003 讨 论现代无张力疝修补在降低复发率方面取得良好效果，但人们很少从力学这一物理基础角度研究降低疝术后复发率的因素。对与疝有关的力学原理深入分析，可以加深人们对现代无张力疝修补技术的理解。平面物体与作用力方向垂直时受力较大；凹面物体正对作用力方向时受力最大；凸面物体正对作用力方向时受力最小，此为目前疝环充填式疝修补术的基本力学原理。传统的疝修补方法将有弹性的组织强行拉拢、缝合，缺损大疝环越大，拉力越大，根据弹性势能原理被拉组织恢复原位的反作用力越大，当这些张力超过组织韧性时发生断裂—疝复发。对腹腔镜疝修补术[4]，均采用全麻，所用材料昂贵，在体内腹膜面留下一块较大的异物，且有引起炎症和粘连的可能，腹膜外层支持力弱，而且对补片的固定有时不满意，这也是其术后复发的原因，所以其优越性尚待观察，如图1。平片法修补术，因其处理了疝囊，将疝囊高位结扎后，在无张力下修补腹股沟管后壁，术后病人的创伤反应减轻[5]，病人早下地，减少了术后长时间卧床的并发症，虽然复发率有所下降，但仍不能完全避免其它手术并发症，如图2。制式标准疝环充填式无张力疝修补，是最符合力学原理的修补方法，而改良疝环充填式无张力疝修补不仅符合力学原理，而且费用低，疗效可靠，因其既处理了疝囊，又在原疝环部位的腹膜外行充填式无张力疝修补，术中不用严格缩窄内外环，大大减少术后并发症[6，7]，而且彻底消除复发因素，避免术后复发[8，9]，根据我们的体会，改良疝环充填式无张力疝修补术，既符合力学原理，又进行了疝修补，避免术后复发和并发症的出现，有较好的推广前景，而对下列情况，我们不主张用人工材料作疝修补术：合并肠坏死肠切除术，精神病病人，严重过敏体质与严重过敏性哮喘，易感染者，高凝血状态，青年人。
参 考 文 献
[1]朱建平，颜南生，张耕，等.用聚丙烯编织网补片行疝修补术的体会[J].中国实用外科杂志，1996，16(5)：282.
[2]马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].现代外科，1998，4(2)：4748.
[3]马颂章，李燕青，宋华峰.疝环充填式无张力疝修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告[J].中华普通外科杂志，1999，14(3)：160.
[4]Beattie DK,Callam MJ.Future of laparoscopic inguinal hernia surgery[J].Br J Surg，2000，87(9)：12721278.
[5]李基业，杜俊东，姚胜，等.无张力和传统腹股沟疝修补术患者术后内分泌应激反应比较观察[J].中国普外基础与临床杂志 ，2005，12(2)：170172.
[6]关山，齐立行，肖晖，等.无张力腹股沟疝修补术后并发症的防治探讨[J].中国现代普通外科进展，2001，4(2):122125.
[7]肖乾虎，彭兵.充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：520521.
[8]马轶明.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用[J].中国新医药杂志，2004，3(4)：98.
[9]倪庆，朱云祥.疝环充填式无张力疝修补术210例[J].实用医学杂志，2005,21(4):402403.
1清华大学第一附属医院 普外科 (北京 100016)
2上海海军411医院 普外科 (上海 200081)
3北京大学第三医院 普外科 (北京 100083)
4山东省胶南市人民医院 外三科 (山东 胶南 266400), 百拇医药(朱建平 张宗明 陈以安 莫国贤 雷玉涛 杨堂斗)
无张力疝修补术，包括腹腔镜疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术、平片修补手术等已取代传统疝修补术。今结合60岁以上246例267例次无张力疝修补术从力学观点分析手术原理，以加深对手术必要性认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组246例，男207例，女39例。年龄60~99岁，平均73.5岁，病史3月~62年。嵌顿疝急诊手术19例，其中7例因肠坏死行肠切除术；非急诊手术227例。其中21例为双侧疝，故全组共行疝修补术267例次。腹股沟疝262例次(其中斜疝224例次，直疝38例次)，原发疝占254例次，复发疝占8例；另有股疝5例。全组病人有伴发病95例，共131例次，分别为：心律不齐6例次，高血压病56例次，冠心病17例次，陈旧性心肌梗塞5例次，有脑梗塞病史5例次，慢性喘息性支气管炎10例次，糖尿病9例次，前列腺肥大17例次(不包括己经手术治疗者)，肝硬化6例次。
1.2 方法
1.2.1 平片修补法[1] 手术方法和步骤与传统疝修补术式相似，在高位结扎疝囊后，用聚丙烯编织网补片加强腹股沟管后壁。具体方法：Ⅰ式：根据缺损大小选择4cm×6cm或5cm×7cm的单层补片。用4号丝线将补片下缘缝于耻骨梳韧带2针，展平补片，上缘在无张力情况下缝于腹横肌腱弓上，再将补片内缘缝于耻骨结节表面的腱膜组织，外缘剪一适当小缺口，让精索通过，在内环的外侧将补片缝合固定于腹股沟韧带上以缩窄内环。Ⅱ式：同上，只是将补片的下缘缝于腹股沟韧带。
1.2.2 制式标准疝环充填式疝修补术[2，3] 按传统疝修补方法，切开皮肤，皮下和腹外斜肌腱膜，上下游离，宽6~8cm，使垫片能充分展平并覆盖超过Hesselbach三角上缘2~3cm。钝性分离提睾肌，将疝囊与精索分离。未进入阴囊的疝囊高位分离后，将其底部与锥型花瓣充填物顶端固定塞入腹膜前间隙；进入阴囊的疝囊需要横断疝囊，但不作高位结扎，近端疝囊仅作缝扎关闭，使成小疝囊，再用充填物同法塞入腹膜前间隙，远端疝囊敞开。于精索后方缝合固定锥型花瓣底边，最后于花瓣上精索后方辅上垫片。
1.2.3 改良疝环充填式疝修补术 用聚丙稀网片剪取4cm×4cm和5cm×7cm各1张(可根据内环及缺损大小而定)，将4cm×4cm正方形网片各边的中点缝合，制成圆锥状花瓣式小型充填物，5cm×7cm网片用作垫片，形态与制式标准垫片相似。手术与制式标准疝环充填式疝修补术相似，但需作疝囊高位结扎，将结扎线与自制锥型花瓣充填物顶端固定，并塞入腹膜前间隙。于精索后方缝合修补腹横筋膜，完全隔离固定自制小花瓣充填物，最后于精索后方辅上垫片，并将其四周分别固定于腹横肌腱弓，腹内斜肌下缘，腹股沟韧带和耻骨结节表面的腱膜组织上。
1.2.4 腹腔镜疝修补术 采用腹腔镜下腹腔内网片贴补术。
1.2.5 改良Shouldice法修补术 手术步骤与传统疝修补相似，高位结扎疝囊后，将腹横筋膜重叠缝合，而不作其它修补。本组仅用于嵌顿疝急诊手术的7例合并肠坏死肠切除病人。以上使用的补片，均为一次性包装成型的医疗制品，术中根据具体情况进行相应修剪。
2 结 果
全组病人无死亡，平均多手术时间45min(30~80min)，术中出血量平均5ml(3~10ml)，术后并发症共9例，其中发热1例、水肿反应1例、阴囊积液2例、切口感染1例、感染窦道形成1例、附睾炎1例、缺血性睾丸炎1例(术后2d行睾丸切除术)、肺梗塞1例；其余病人均顺利康复，术后恢复好，疼痛轻，均于6~24h下地。全部246例病人术后近期均得到随访，随访时间3~6月，2例复发，手术方式与随访情况见表1。 表1 手术方式与随访情况(略) 手术方式手术例次并发症复发平片修补法17680改良Shouldice法修补术710制式标准疝环充填式无张力疝修补术2401腹腔镜疝修补术301改良疝环充填式无张力疝修补术57003 讨 论现代无张力疝修补在降低复发率方面取得良好效果，但人们很少从力学这一物理基础角度研究降低疝术后复发率的因素。对与疝有关的力学原理深入分析，可以加深人们对现代无张力疝修补技术的理解。平面物体与作用力方向垂直时受力较大；凹面物体正对作用力方向时受力最大；凸面物体正对作用力方向时受力最小，此为目前疝环充填式疝修补术的基本力学原理。传统的疝修补方法将有弹性的组织强行拉拢、缝合，缺损大疝环越大，拉力越大，根据弹性势能原理被拉组织恢复原位的反作用力越大，当这些张力超过组织韧性时发生断裂—疝复发。对腹腔镜疝修补术[4]，均采用全麻，所用材料昂贵，在体内腹膜面留下一块较大的异物，且有引起炎症和粘连的可能，腹膜外层支持力弱，而且对补片的固定有时不满意，这也是其术后复发的原因，所以其优越性尚待观察，如图1。平片法修补术，因其处理了疝囊，将疝囊高位结扎后，在无张力下修补腹股沟管后壁，术后病人的创伤反应减轻[5]，病人早下地，减少了术后长时间卧床的并发症，虽然复发率有所下降，但仍不能完全避免其它手术并发症，如图2。制式标准疝环充填式无张力疝修补，是最符合力学原理的修补方法，而改良疝环充填式无张力疝修补不仅符合力学原理，而且费用低，疗效可靠，因其既处理了疝囊，又在原疝环部位的腹膜外行充填式无张力疝修补，术中不用严格缩窄内外环，大大减少术后并发症[6，7]，而且彻底消除复发因素，避免术后复发[8，9]，根据我们的体会，改良疝环充填式无张力疝修补术，既符合力学原理，又进行了疝修补，避免术后复发和并发症的出现，有较好的推广前景，而对下列情况，我们不主张用人工材料作疝修补术：合并肠坏死肠切除术，精神病病人，严重过敏体质与严重过敏性哮喘，易感染者，高凝血状态，青年人。
参 考 文 献
[1]朱建平，颜南生，张耕，等.用聚丙烯编织网补片行疝修补术的体会[J].中国实用外科杂志，1996，16(5)：282.
[2]马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].现代外科，1998，4(2)：4748.
[3]马颂章，李燕青，宋华峰.疝环充填式无张力疝修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告[J].中华普通外科杂志，1999，14(3)：160.
[4]Beattie DK,Callam MJ.Future of laparoscopic inguinal hernia surgery[J].Br J Surg，2000，87(9)：12721278.
[5]李基业，杜俊东，姚胜，等.无张力和传统腹股沟疝修补术患者术后内分泌应激反应比较观察[J].中国普外基础与临床杂志 ，2005，12(2)：170172.
[6]关山，齐立行，肖晖，等.无张力腹股沟疝修补术后并发症的防治探讨[J].中国现代普通外科进展，2001，4(2):122125.
[7]肖乾虎，彭兵.充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：520521.
[8]马轶明.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用[J].中国新医药杂志，2004，3(4)：98.
[9]倪庆，朱云祥.疝环充填式无张力疝修补术210例[J].实用医学杂志，2005,21(4):402403.
1清华大学第一附属医院 普外科 (北京 100016)
2上海海军411医院 普外科 (上海 200081)
3北京大学第三医院 普外科 (北京 100083)
4山东省胶南市人民医院 外三科 (山东 胶南 266400), 百拇医药(朱建平 张宗明 陈以安 莫国贤 雷玉涛 杨堂斗)