科学管理冠心病患者,进一步改善预后——2006 ESC《稳定型心绞痛诊治指南》解析
慢性稳定型心绞痛是冠心病最常见的类型,大多数欧洲国家该病发病率为20~40/1000人,给社会带来了沉重经济负担。欧洲心脏病学会(ESC)此前于1997年发布了稳定型心绞痛治疗指南。10年来关于稳定型心绞痛的临床研究和临床诊治不断有新的进展,在这一前提下,ESC于今年推出了新版指南,目的是向临床医师提供关于诊断、评价和治疗稳定型心绞痛全面的信息和执行性很强的患者管理流程,从而更好地预防心血管事件的发生,改善患者预后。
稳定型心绞痛的治疗目标
新指南明确地提出,稳定型心绞痛的治疗目标是预防心梗和死亡以改善预后;减轻或消除症状以提高患者生活质量。
改善预后的四大类药物
抗血小板药物:小剂量阿司匹林75 mg/d[Ⅰ类推荐(证据级别A)],如患者不能耐受,可改用氯吡格雷[Ⅱa(B)]。
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他汀类药物:所有冠心病患者均应接受他汀类治疗[Ⅰ(A)],控制目标:TC<4.5 mmol/L(175 mg/dl),LDL-C<2.5 mmol/L(96 mg/dl),对于高危患者可使用大剂量的他汀类药物[Ⅱa(B)]。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):根据近几年发表的ACEI在稳定性冠心病中的大型临床研究HOPE和EUROPA、PEACE的循证医学证据,新指南将ACEI列入改善预后治疗药物。对于合并高血压、心衰、左室功能不全、有心肌梗死病史且伴左室功能障碍或糖尿病的患者,指南推荐应用ACEI治疗[Ⅰ(A)];所有心绞痛并确诊为冠心病的患者,指南认为可考虑应用ACEI [Ⅱa(B)]。
β受体阻滞剂:β受体阻滞剂对心肌梗死后或伴心衰患者的预后益处已得到证实,无禁忌证的患者可将β受体阻滞剂作为心绞痛一线治疗[Ⅰ(A)]。
缓解症状或减轻心肌缺血的药物
, 百拇医药
症状发作时可用硝酸甘油[Ⅰ(B)]、β1受体阻滞剂(逐渐将剂量调至足量)[Ⅰ(A)]等减轻症状,当患者对β受体阻滞剂不能耐受或疗效不佳时,可改用CCB或长效硝酸酯[Ⅰ(C)]或尼可地尔[Ⅰ(C)]。高危患者或药物治疗无法控制症状时,可采用血运重建。
关于如何管理慢性稳定型心绞痛患者,合理使用上述改善预后或缓解症状的药物,该指南为临床医师提供了非常简单实用的流程图(图1)。
ACEI改善慢性稳定性冠心病患者预后的研究进展
ACEI在高血压和心衰治疗中的重要地位已得到公认。对于慢性稳定型心绞痛,2004美国ACP指南明确推荐,有症状的慢性稳定型心绞痛应使用ACEI,以预防心梗或死亡并减轻症状(证据级别A)。
目前,ACEI用于冠心病二级预防的大型临床试验以HOPE、EUROPA和PEACE研究最为著名。
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2006 ESC指南考虑了PEACE研究与以前发表的HOPE和EUROPA不一致的结果(ACEI群多普利不能为冠心病低危患者带来更多益处),PEACE研究的中性结果对此指南中ACEI的推荐水平产生影响。尽管对于合并高血压、心衰或左室功能不全、糖尿病、心梗后的患者, ACEI仍然是Ⅰ类推荐(证据级别A);但对所有心绞痛或确诊为冠心病患者为Ⅱ类推荐(证据级别B)。
对于PEACE研究的中性结果,考虑主要与下列原因有关:①增加了PCI和CABG两个软终点,从而减少了样本量,造成统计学效能不足;②ACEI(群多普利)的剂量不足。
PEACE与HOPE、EUROPA研究的结果是否具有异质性?近期发表的的一项荟萃研究对上述问题作出了回答。
最新荟萃研究显示:ACEI的益处不受冠心病患者危险程度和基础治疗的影响
Dagenais(Lancet 2006, 368: 581)等对HOPE、EUROPA和PEACE研究进行荟萃研究,共纳入三项研究的29805例患者。结果显示,ACEI治疗能显著降低无左室功能不全或心衰的冠心病患者复合终点发生率、总死亡率、心血管死亡率、心衰发生率及冠脉搭桥发生率等。
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ACEI降低全因死亡率 在HOPE、EUROPA和PEACE研究荟萃分析中,平均随访4.5年,ACEI组总死亡率为7.8%,安慰剂组为8.9%,应用ACEI使总死亡危险降低14%(OR=0.86,P=0.0004),三项研究间无显著差异。
ACEI降低心衰、非致死性心梗、卒中发生危险 ACEI组2.1%的患者发生心衰需住院治疗,安慰剂组为2.7%,ACEI组心衰发生危险降低23%(OR=0.77,P=0.0007);ACEI组非致死性心梗发生率为5.3%,安慰剂组为6.4%,相对危险降低18%(OR=0.82,P=0.0001);ACEI组卒中发生率为2.2%,安慰剂组为2.8%,相对危险降低23%(OR=0.77,P=0.0004)。
ACEI降低CABG需要 ACEI组需行CABG的比例为6.0%,安慰剂组为6.9%,相对危险降低13%(OR=0.87,P=0.0036)。
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ACEI降低复合终点发生率 ACEI组复合终点发生率为10.7%,安慰剂组为12.8%,绝对危险降低2.1%,意味着在4.5年的治疗中,每48例患者中可预防1例发生死亡、心梗或卒中,相对危险降低18%(OR=0.82,P<0.0001)。
Danchin等(Arch Intern Med 2006, 166: 787)对迄今为止所有ACEI治疗CAD(无LVSD或HF)患者的大规模临床试验进行了筛选,从中选取七项随访时间大于2年的研究进行荟萃分析(HOPE、EUROPA、PEACE、QUIET、PART-2、SCAT和CAMELOT),也得出了相似的结果:ACEI治疗CAD(无LVSD或HF)患者使总死亡风险下降14%(P<0.01),心血管死亡总体风险降低19%(P<0.01),心肌梗死风险下降18%(P<0.01),卒中的风险降低27%(P<0.001) 。
针对PEACE研究入组患者比HOPE和EUROPA研究患者心血管危险低的观点,Dagenais将HOPE和EUROPA研究入组患者进行危险分层,结果显示,即使HOPE和EUROPA研究中的低危患者,ACEI也使复合终点发生率分别降低18%和19%(图2);而且即使患者已接受了充分治疗(β受体阻滞剂、他汀类药物、抗血小板药物以及血运重建),ACEI仍能使患者进一步获益(图3)。Dagenais等的结论是:ACEI对于冠心病患者的益处不存在风险阈值,即对于心血管年事件率从高达10%或低至1.7%的人群都能获益,因此,对于所有冠心病患者,无论是否伴有左室功能不全或心衰,无论高危、低危,均应使用ACEI治疗。
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图2 ACEI对不同危险分层患者均具有心血管保护作用
图3 ACEI使已接受充分治疗的患者进一步获益
2006 ESC慢性稳定型心绞痛诊治指南制订时Dagenais等的荟萃研究还未公布,相信这些荟萃研究结果将为ACEI在冠心病或动脉粥样硬化患者中的应用提供进一步证据。
根据指南科学管理患者,改善患者预后
同1997年版相比,ESC此次公布的新版稳定型心绞痛诊治指南,无论从诊断还是治疗,均强调改善预后,并因此提出对患者进行危险分层,以便及早识别心血管疾病高危人群;治疗也以改善预后为主要目标,药物治疗首选改善预后的药物。新版指南将ACEI列入改善预后药物,并赋予其与阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物同等重要的地位。
但在目前的临床实践中,对慢性稳定型心绞痛患者的管理与指南的要求还有很大差距。据“中国冠心病二级预防架桥工程”第一阶段调查结果显示,在冠心病住院患者中,被国际相关诊疗指南肯定的药物,如他汀类、阿司匹林、ACEI等远未得到广泛使用,而一些疗效并不明确的药物却使用较多。希望ESC 2006慢性稳定型心绞痛诊治指南及即将公布的中国慢性稳定型心绞痛诊治指南,对缩小实践与指南的差距,更科学地管理患者起到推动和指导作用,更好地改善冠心病患者预后,提高患者生活质量。, 百拇医药
稳定型心绞痛的治疗目标
新指南明确地提出,稳定型心绞痛的治疗目标是预防心梗和死亡以改善预后;减轻或消除症状以提高患者生活质量。
改善预后的四大类药物
抗血小板药物:小剂量阿司匹林75 mg/d[Ⅰ类推荐(证据级别A)],如患者不能耐受,可改用氯吡格雷[Ⅱa(B)]。
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他汀类药物:所有冠心病患者均应接受他汀类治疗[Ⅰ(A)],控制目标:TC<4.5 mmol/L(175 mg/dl),LDL-C<2.5 mmol/L(96 mg/dl),对于高危患者可使用大剂量的他汀类药物[Ⅱa(B)]。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):根据近几年发表的ACEI在稳定性冠心病中的大型临床研究HOPE和EUROPA、PEACE的循证医学证据,新指南将ACEI列入改善预后治疗药物。对于合并高血压、心衰、左室功能不全、有心肌梗死病史且伴左室功能障碍或糖尿病的患者,指南推荐应用ACEI治疗[Ⅰ(A)];所有心绞痛并确诊为冠心病的患者,指南认为可考虑应用ACEI [Ⅱa(B)]。
β受体阻滞剂:β受体阻滞剂对心肌梗死后或伴心衰患者的预后益处已得到证实,无禁忌证的患者可将β受体阻滞剂作为心绞痛一线治疗[Ⅰ(A)]。
缓解症状或减轻心肌缺血的药物
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症状发作时可用硝酸甘油[Ⅰ(B)]、β1受体阻滞剂(逐渐将剂量调至足量)[Ⅰ(A)]等减轻症状,当患者对β受体阻滞剂不能耐受或疗效不佳时,可改用CCB或长效硝酸酯[Ⅰ(C)]或尼可地尔[Ⅰ(C)]。高危患者或药物治疗无法控制症状时,可采用血运重建。
关于如何管理慢性稳定型心绞痛患者,合理使用上述改善预后或缓解症状的药物,该指南为临床医师提供了非常简单实用的流程图(图1)。
ACEI改善慢性稳定性冠心病患者预后的研究进展
ACEI在高血压和心衰治疗中的重要地位已得到公认。对于慢性稳定型心绞痛,2004美国ACP指南明确推荐,有症状的慢性稳定型心绞痛应使用ACEI,以预防心梗或死亡并减轻症状(证据级别A)。
目前,ACEI用于冠心病二级预防的大型临床试验以HOPE、EUROPA和PEACE研究最为著名。
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2006 ESC指南考虑了PEACE研究与以前发表的HOPE和EUROPA不一致的结果(ACEI群多普利不能为冠心病低危患者带来更多益处),PEACE研究的中性结果对此指南中ACEI的推荐水平产生影响。尽管对于合并高血压、心衰或左室功能不全、糖尿病、心梗后的患者, ACEI仍然是Ⅰ类推荐(证据级别A);但对所有心绞痛或确诊为冠心病患者为Ⅱ类推荐(证据级别B)。
对于PEACE研究的中性结果,考虑主要与下列原因有关:①增加了PCI和CABG两个软终点,从而减少了样本量,造成统计学效能不足;②ACEI(群多普利)的剂量不足。
PEACE与HOPE、EUROPA研究的结果是否具有异质性?近期发表的的一项荟萃研究对上述问题作出了回答。
最新荟萃研究显示:ACEI的益处不受冠心病患者危险程度和基础治疗的影响
Dagenais(Lancet 2006, 368: 581)等对HOPE、EUROPA和PEACE研究进行荟萃研究,共纳入三项研究的29805例患者。结果显示,ACEI治疗能显著降低无左室功能不全或心衰的冠心病患者复合终点发生率、总死亡率、心血管死亡率、心衰发生率及冠脉搭桥发生率等。
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ACEI降低全因死亡率 在HOPE、EUROPA和PEACE研究荟萃分析中,平均随访4.5年,ACEI组总死亡率为7.8%,安慰剂组为8.9%,应用ACEI使总死亡危险降低14%(OR=0.86,P=0.0004),三项研究间无显著差异。
ACEI降低心衰、非致死性心梗、卒中发生危险 ACEI组2.1%的患者发生心衰需住院治疗,安慰剂组为2.7%,ACEI组心衰发生危险降低23%(OR=0.77,P=0.0007);ACEI组非致死性心梗发生率为5.3%,安慰剂组为6.4%,相对危险降低18%(OR=0.82,P=0.0001);ACEI组卒中发生率为2.2%,安慰剂组为2.8%,相对危险降低23%(OR=0.77,P=0.0004)。
ACEI降低CABG需要 ACEI组需行CABG的比例为6.0%,安慰剂组为6.9%,相对危险降低13%(OR=0.87,P=0.0036)。
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ACEI降低复合终点发生率 ACEI组复合终点发生率为10.7%,安慰剂组为12.8%,绝对危险降低2.1%,意味着在4.5年的治疗中,每48例患者中可预防1例发生死亡、心梗或卒中,相对危险降低18%(OR=0.82,P<0.0001)。
Danchin等(Arch Intern Med 2006, 166: 787)对迄今为止所有ACEI治疗CAD(无LVSD或HF)患者的大规模临床试验进行了筛选,从中选取七项随访时间大于2年的研究进行荟萃分析(HOPE、EUROPA、PEACE、QUIET、PART-2、SCAT和CAMELOT),也得出了相似的结果:ACEI治疗CAD(无LVSD或HF)患者使总死亡风险下降14%(P<0.01),心血管死亡总体风险降低19%(P<0.01),心肌梗死风险下降18%(P<0.01),卒中的风险降低27%(P<0.001) 。
针对PEACE研究入组患者比HOPE和EUROPA研究患者心血管危险低的观点,Dagenais将HOPE和EUROPA研究入组患者进行危险分层,结果显示,即使HOPE和EUROPA研究中的低危患者,ACEI也使复合终点发生率分别降低18%和19%(图2);而且即使患者已接受了充分治疗(β受体阻滞剂、他汀类药物、抗血小板药物以及血运重建),ACEI仍能使患者进一步获益(图3)。Dagenais等的结论是:ACEI对于冠心病患者的益处不存在风险阈值,即对于心血管年事件率从高达10%或低至1.7%的人群都能获益,因此,对于所有冠心病患者,无论是否伴有左室功能不全或心衰,无论高危、低危,均应使用ACEI治疗。
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图2 ACEI对不同危险分层患者均具有心血管保护作用
图3 ACEI使已接受充分治疗的患者进一步获益
2006 ESC慢性稳定型心绞痛诊治指南制订时Dagenais等的荟萃研究还未公布,相信这些荟萃研究结果将为ACEI在冠心病或动脉粥样硬化患者中的应用提供进一步证据。
根据指南科学管理患者,改善患者预后
同1997年版相比,ESC此次公布的新版稳定型心绞痛诊治指南,无论从诊断还是治疗,均强调改善预后,并因此提出对患者进行危险分层,以便及早识别心血管疾病高危人群;治疗也以改善预后为主要目标,药物治疗首选改善预后的药物。新版指南将ACEI列入改善预后药物,并赋予其与阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物同等重要的地位。
但在目前的临床实践中,对慢性稳定型心绞痛患者的管理与指南的要求还有很大差距。据“中国冠心病二级预防架桥工程”第一阶段调查结果显示,在冠心病住院患者中,被国际相关诊疗指南肯定的药物,如他汀类、阿司匹林、ACEI等远未得到广泛使用,而一些疗效并不明确的药物却使用较多。希望ESC 2006慢性稳定型心绞痛诊治指南及即将公布的中国慢性稳定型心绞痛诊治指南,对缩小实践与指南的差距,更科学地管理患者起到推动和指导作用,更好地改善冠心病患者预后,提高患者生活质量。, 百拇医药