2006 WCC中国周巡礼
为将世界心脏病大会暨2006欧洲心脏病学会年会(WCC/ESC 2006)的最新学术信息带到亚洲,2006年10月28日至29日,施维雅(天津)制药有限公司赞助的“2006 WCC中国周”大型学术活动启动。这次活动分别以北京和上海为中心,通过远程电视会议的形式,将今年WCC/ESC 2006会议上的有关冠心病及高血压的热点内容传送给国内20余个城市的2000余名医师。
冠状动脉疾病二级预防ACEI证据充分
法国心脏病学会主席Nicolas Danchin在会上讲到,循证医学证据证明,所有冠状动脉疾病(CAD)患者均应终生接受阿司匹林、他汀类药物和β受体阻滞剂等药物进行二级预防,但这些患者是否都应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)尚存争议。许多研究已表明ACEI可有效降压、改善血流动力学、减轻左室肥厚、改善内皮功能、降低斑块破裂的危险,并有一定抗血栓形成的效应。此外,临床试验证明ACEI还可显著降低心肌梗死发生率。
, 百拇医药
对5项随机对照试验(包括1.2万例伴左室功能不全CAD患者)进行荟萃分析结果表明,ACEI治疗可使受试患者的死亡率降低20%。SAVE、AIRE和TRACE试验的结果也显示,ACEI可显著降低CAD患者的死亡率、再梗死率、死亡加再梗死率,以及死亡、心肌梗死和心力衰竭再住院复合终点的发生率。
HOPE试验纳入了9千余例无慢性心衰或左室功能不全的CAD患者(年龄≥55岁)。结果表明,ACEI组患者的心血管疾病相关死亡、心肌梗死或卒中的发生率显著降低了22%。EUROPA试验比较了培哚普利(雅施达®)8 mg或安慰剂对1.2万余例无慢性心衰的稳定CAD患者的疗效。结果证明,培哚普利可使患者的心血管死亡、心肌梗死或可复苏的心脏骤停的危险减少20%(P=0.0003)。
Danchin等对7项比较ACEI或安慰剂治疗无慢性心衰或左室功能不全的稳定CAD患者的随机对照试验(共纳入3.4万例患者)进行了荟萃分析。结果显示,平均随访53 个月后,ACEI使全因死亡率降低14%,心血管死亡率降低19%,心肌梗死事件率降低18%,卒中发生率降低23%,可复苏的心脏骤停率降低42%。
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EUROPA试验证实,即使患者的收缩压水平较低(<120 mmHg),培哚普利仍可使主要终点事件的发生率显著降低。培哚普利可使不同危险水平(低危、中危和高危)患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死和可复苏的心脏骤停事件的发生率都降低。本届WCC会议上发布的HOPE试验和EUROPA试验的汇总数据分析结果也表明,不论患者是否接受过血运重建治疗,在传统药物治疗的基础上加用ACEI仍然能显著降低主要终点事件的发生率。
综上所述,无论CAD患者是否伴有左室功能不全,ACEI均可显著降低死亡率和心血管事件发生率。ESC 2006稳定型心绞痛诊疗指南建议,如患者同时存在ACEI的其他适应证,如高血压、心衰、左室功能不全、心肌梗死病史或糖尿病,均应使用ACEI(I类、A级证据);如患者无应用ACEI的其他适应证,应权衡预期效益与药物费用和不良反应,并参考所用药物和剂量的证据(Ⅱa类、B级证据)。ACEI应该作为所有CAD患者二级预防的常规药物。
对高血压患者的治疗应更积极、更规范
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瑞士苏黎士大学医院Frank Ruschitzka则讲到,对于高血压患者的治疗不应仅限于控制血压,还要控制其他危险因素,制定科学的治疗方案。INTERHEART试验结果显示,90%的心血管事件均受到血脂异常[低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低]、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖等因素的影响。本届会议上还报告了EuroAction试验结果。该试验共纳入约1万例患者,研究者对冠心病患者及其配偶、直系亲属等相关人群进行了多方面干预和观察。随访1年后结果显示,积极干预组患者的血压、总胆固醇和LDL-C的达标率均显著高于常规治疗组。
目前全球约有10亿高血压患者,大量研究证实,降压治疗可使各类高血压患者卒中等并发症的发生率和因此所致死亡率显著降低,因此,诊断出高血压患者并给予恰当的治疗,对改善患者预后、减轻社会负担都有重要意义。
ACEI心脑血管保护作用更好
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英国Glasgow 皇家医院Adrian J.B. Brady在会上指出,既往人们认为降压药物的疗效与所用药物类型无关,但最近却有研究显示,部分降压药能给患者带来更多益处。ASCOT研究比较了新型药物钙离子拮抗剂(氨氯地平)加ACEI(培哚普利)(A组)与传统β受体阻滞剂(阿替洛尔)加利尿剂(B组)的疗效。结果发现,尽管服用新型药物与传统药物后血压降幅的差异很小(收缩压和舒张压的平均差异分别为2.7 mmHg和1.9 mmHg),但与B组相比,A组患者发生卒中的危险降低23%(P=0.0003),心血管死亡率加心肌梗死和卒中发生率共降低16%(P<0.0003),全因死亡率降低11%(P=0.0247)。第一次显示服用不同降压药物后,全因死亡率的降低幅度存在显著差异。
为排除血压差异造成的影响,研究者应用连续平均匹配方法将两组患者中血压相似的人群进行匹配后分析,结果显示,两组最大平均收缩压的差异只有0.02 mmHg,但两组在主要终点加冠脉重建事件方面却有13%的差异(P=0.0177)。对于这样的终点结果,最新公布的CAF?魪试验(ASCOT试验的亚组试验)结果提供了部分解释。CAF?魪试验比较了上述两组患者肱动脉血压和中心动脉压的差异。结果发现两组患者肱动脉压的降低情况无显著差异,但氨氯地平加培哚普利降低中心动脉压的作用显著强于阿替洛尔加利尿剂,两组收缩压的差异达到4.3 mmHg。由于中心动脉压对心、脑血管病发生的影响更大,因此这可能是氨氯地平加培哚普利组的疗效显著优于传统治疗组的部分原因。
ASCOT研究结果公布后,英国高血压学会结合其他大型临床研究及荟萃分析结果,重新制定了高血压指南。新指南建议,较年轻的高血压患者应该首选ACEI,对于老年和黑人患者,可选钙离子拮抗剂或利尿剂(而不是β受体阻滞剂);第二步的联合用药应该选择ACEI联合钙离子拮抗剂或利尿剂;第三步的治疗是ACEI加钙离子拮抗剂加利尿剂。
对于ACEI与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗高血压的疗效特点,Strauss和Hall发表的荟萃分析表明,ARB降低心肌梗死危险的疗效不及ACEI。降压治疗临床协作组的荟萃分析显示,ACEI在减少冠心病的发生率方面优于ARB(P=0.001)。另一项来自比利时的荟萃分析结果则显示,与ARB相比,ACEI降低卒中危险的优势更显著。, 百拇医药
冠状动脉疾病二级预防ACEI证据充分
法国心脏病学会主席Nicolas Danchin在会上讲到,循证医学证据证明,所有冠状动脉疾病(CAD)患者均应终生接受阿司匹林、他汀类药物和β受体阻滞剂等药物进行二级预防,但这些患者是否都应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)尚存争议。许多研究已表明ACEI可有效降压、改善血流动力学、减轻左室肥厚、改善内皮功能、降低斑块破裂的危险,并有一定抗血栓形成的效应。此外,临床试验证明ACEI还可显著降低心肌梗死发生率。
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对5项随机对照试验(包括1.2万例伴左室功能不全CAD患者)进行荟萃分析结果表明,ACEI治疗可使受试患者的死亡率降低20%。SAVE、AIRE和TRACE试验的结果也显示,ACEI可显著降低CAD患者的死亡率、再梗死率、死亡加再梗死率,以及死亡、心肌梗死和心力衰竭再住院复合终点的发生率。
HOPE试验纳入了9千余例无慢性心衰或左室功能不全的CAD患者(年龄≥55岁)。结果表明,ACEI组患者的心血管疾病相关死亡、心肌梗死或卒中的发生率显著降低了22%。EUROPA试验比较了培哚普利(雅施达®)8 mg或安慰剂对1.2万余例无慢性心衰的稳定CAD患者的疗效。结果证明,培哚普利可使患者的心血管死亡、心肌梗死或可复苏的心脏骤停的危险减少20%(P=0.0003)。
Danchin等对7项比较ACEI或安慰剂治疗无慢性心衰或左室功能不全的稳定CAD患者的随机对照试验(共纳入3.4万例患者)进行了荟萃分析。结果显示,平均随访53 个月后,ACEI使全因死亡率降低14%,心血管死亡率降低19%,心肌梗死事件率降低18%,卒中发生率降低23%,可复苏的心脏骤停率降低42%。
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EUROPA试验证实,即使患者的收缩压水平较低(<120 mmHg),培哚普利仍可使主要终点事件的发生率显著降低。培哚普利可使不同危险水平(低危、中危和高危)患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死和可复苏的心脏骤停事件的发生率都降低。本届WCC会议上发布的HOPE试验和EUROPA试验的汇总数据分析结果也表明,不论患者是否接受过血运重建治疗,在传统药物治疗的基础上加用ACEI仍然能显著降低主要终点事件的发生率。
综上所述,无论CAD患者是否伴有左室功能不全,ACEI均可显著降低死亡率和心血管事件发生率。ESC 2006稳定型心绞痛诊疗指南建议,如患者同时存在ACEI的其他适应证,如高血压、心衰、左室功能不全、心肌梗死病史或糖尿病,均应使用ACEI(I类、A级证据);如患者无应用ACEI的其他适应证,应权衡预期效益与药物费用和不良反应,并参考所用药物和剂量的证据(Ⅱa类、B级证据)。ACEI应该作为所有CAD患者二级预防的常规药物。
对高血压患者的治疗应更积极、更规范
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瑞士苏黎士大学医院Frank Ruschitzka则讲到,对于高血压患者的治疗不应仅限于控制血压,还要控制其他危险因素,制定科学的治疗方案。INTERHEART试验结果显示,90%的心血管事件均受到血脂异常[低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低]、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖等因素的影响。本届会议上还报告了EuroAction试验结果。该试验共纳入约1万例患者,研究者对冠心病患者及其配偶、直系亲属等相关人群进行了多方面干预和观察。随访1年后结果显示,积极干预组患者的血压、总胆固醇和LDL-C的达标率均显著高于常规治疗组。
目前全球约有10亿高血压患者,大量研究证实,降压治疗可使各类高血压患者卒中等并发症的发生率和因此所致死亡率显著降低,因此,诊断出高血压患者并给予恰当的治疗,对改善患者预后、减轻社会负担都有重要意义。
ACEI心脑血管保护作用更好
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英国Glasgow 皇家医院Adrian J.B. Brady在会上指出,既往人们认为降压药物的疗效与所用药物类型无关,但最近却有研究显示,部分降压药能给患者带来更多益处。ASCOT研究比较了新型药物钙离子拮抗剂(氨氯地平)加ACEI(培哚普利)(A组)与传统β受体阻滞剂(阿替洛尔)加利尿剂(B组)的疗效。结果发现,尽管服用新型药物与传统药物后血压降幅的差异很小(收缩压和舒张压的平均差异分别为2.7 mmHg和1.9 mmHg),但与B组相比,A组患者发生卒中的危险降低23%(P=0.0003),心血管死亡率加心肌梗死和卒中发生率共降低16%(P<0.0003),全因死亡率降低11%(P=0.0247)。第一次显示服用不同降压药物后,全因死亡率的降低幅度存在显著差异。
为排除血压差异造成的影响,研究者应用连续平均匹配方法将两组患者中血压相似的人群进行匹配后分析,结果显示,两组最大平均收缩压的差异只有0.02 mmHg,但两组在主要终点加冠脉重建事件方面却有13%的差异(P=0.0177)。对于这样的终点结果,最新公布的CAF?魪试验(ASCOT试验的亚组试验)结果提供了部分解释。CAF?魪试验比较了上述两组患者肱动脉血压和中心动脉压的差异。结果发现两组患者肱动脉压的降低情况无显著差异,但氨氯地平加培哚普利降低中心动脉压的作用显著强于阿替洛尔加利尿剂,两组收缩压的差异达到4.3 mmHg。由于中心动脉压对心、脑血管病发生的影响更大,因此这可能是氨氯地平加培哚普利组的疗效显著优于传统治疗组的部分原因。
ASCOT研究结果公布后,英国高血压学会结合其他大型临床研究及荟萃分析结果,重新制定了高血压指南。新指南建议,较年轻的高血压患者应该首选ACEI,对于老年和黑人患者,可选钙离子拮抗剂或利尿剂(而不是β受体阻滞剂);第二步的联合用药应该选择ACEI联合钙离子拮抗剂或利尿剂;第三步的治疗是ACEI加钙离子拮抗剂加利尿剂。
对于ACEI与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗高血压的疗效特点,Strauss和Hall发表的荟萃分析表明,ARB降低心肌梗死危险的疗效不及ACEI。降压治疗临床协作组的荟萃分析显示,ACEI在减少冠心病的发生率方面优于ARB(P=0.001)。另一项来自比利时的荟萃分析结果则显示,与ARB相比,ACEI降低卒中危险的优势更显著。, 百拇医药