气道造口困难病人的微创技术及临床应用
摘 要 目的:探讨气道造口困难病人的微创技术及临床应用。方法:在10例ICU气道造口困难病人，采用纤维气管镜引导改进Griggs扩张器械，实施微创气道造口术。结果:10例病人平均手术时间(15.76±2.34)min;术中有2例有中等量出血，无严重并发症出现;术后早期气管切开导管周围间隙密闭性好，无漏气、出血和皮下气肿出现。操作前后血流动力学略有变化。结论:对气道造口困难病人采用微创气道造口技术，效果良好，定位准确，损伤小，并发症少。
关键词 气道造口;微创术;纤维气管镜
近几年来，经皮气道造口手术在ICU病人中临床应用的报道日渐增多 [1] ，实际应用也取得了较好效果，但对一些气道造口困难病人如:体态肥胖而致颈短，颈部外伤，颈椎损伤，有颈部手术史的病人等，如何减少并发症，提高成功率，有关资料报道不多。我们采用微创技术，使用纤维气管镜引导，应用改进Griggs扩张器械进行气道造口，临床效果显著，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
ICU10例气管插管机械通气确需行气道造口术的病人实施纤维气管镜引导经皮扩张气道造口术，6例为肥胖病人，3例颈部有损伤，1例有甲状腺次全切除手术史，平均年龄(52.44±8.35)岁。使用Olympus纤维气管镜、改进Griggs成套器械。采用纤维气管镜引导下微创技术气道造口术。
1.2 操作方法
病人术前吸纯氧15min，并给予苯二氮卓类和镇痛类药物;如果允许，肩下垫高，病人颈部后仰;必要时使用神经肌肉阻滞剂控制病人通气。然后将纤维气管镜通过密闭式吸痰装置置入气管导管内，直视下退出气管内导管，使气管内导管气囊正好位于声带下，术者在光源引导下颈部按压，寻找气管的最佳穿刺部位，位置确定后，并作标记，消毒铺无菌巾后，进行经皮扩张气道造口术，手术期间能保持正常的机械通气。为使切口的出血降至最低，可用含血管收缩药1∶100，000肾上腺素的2%利多卡因作局部浸润麻醉，在所选部位的中线，直接做一个1.5cm～2.0cm的横切口，然后用弯钳作钝性分离，直到触摸到气管前筋膜，左手中指和拇指固定气管两侧，右手持连接注射器的穿刺针，持续抽吸注射器将穿刺针刺入气管内，通过气管镜直视或注射器回抽是否有气泡来确认，将导管鞘送入气管内，然后退出穿刺针，再将导丝通过导管鞘置入气管内，应用改进的Griggs扩张器通过导丝依次扩张后，再使用扩张钳顺导引钢丝向下扩张，分步钝性分离软组织至气管内，直到能使合适的气管导管置入，取出扩张钳，顺导引钢丝插入气管导管及封闭器，取出封闭器，接呼吸环路，充气囊，固定气管导管 [2，3] 。
1.3 监测指标和统计分析
操作前后连续监测HR、BP、SPO 2 和ECG，数据进行统计学处理。同时观察记录操作前的A-PACHEⅡ评分，手术时间、术中和术后早期并发症。
2 结果
10例病人平均手术时间(15.76±2.34)min，术中有2例有中等量出血(血液浸湿1块纱布)，无严重并发症出现;术后早期气管切开导管周围间隙密闭性好，无漏气、出血和皮下气肿出现。操作前后血流动力学和氧合变化见表1，操作前的A-PACHEⅡ评分(20.56±2.65，18～24)。 表1 操作前后血流动力学和氧合变化
3 讨论
对于颈部外伤、颈椎损伤、体态肥胖而致颈短不能触及气管的病人，以及有颈部手术史或需再次气道造口的病人，曾经行传统气管切开的病人再次行经皮扩张气管切开术和病态肥胖病人，穿刺定位困难，操作难度大，且易造成周围组织损伤 [4，5] 。微创技术用于气道造口，具有定位准确，操作简单、快速，术中术后并发症少、成功率高等特点，目前已在ICU危重病人中达到广泛应用 [6，7] 。纤维气管镜置入气管内具有可视性好、损伤小的特点，可通过气管导管、喉罩、经口或鼻直视下置入气管内，确定气管环和穿刺、扩张以及气管切开导管放置的正确位置，减少周围组织器官的损伤 [8，9] 。我们在ICU对10例气道造口困难的特殊病人实施微创技术气道造口术，效果良好，定位准确，损伤小，并发症少，本组病例未出现严重并发症。操作前后血流动力学略有变化，可能与置入气管切开导管后进行气管内吸引有关，提示在气管切开前应吸除气管和咽喉口腔内的分泌物，如果血流动力学波动剧烈，可使用血管活性药物处理。由于这类病人需要长期机械通气，往往存在呼吸和其它脏器的功能不全，对缺氧的耐受较差，所以在操作前应充分吸氧，操作过程保持正常的机械通气，连续监测心电图、血流动力学和病人的氧合变化，以便及时发现问题及时处理。我们所使用的改进Griggs扩张器，扩张阻力明显降低，组织损伤更小，更有利于操作。
实施微创技术气道造口术，必须要有相应的器械和设备，以及手术操作技术作为备支持。
参考文献
[1] 李春雨，贾晋太.气管切开微创化发展历程.中华医史杂志，2005，35(2):110～114.
[2] Barba CA，Angood PB，Kauder DR，et al.Bronchoscopic guid-ance makes percutaneous tracheostomy a safe，cost-effective，andeasy-to-teach procedure.Surgery.1995，118(5):879～883.
[3] Griggs WM，Worthley LI，Gilligan JE，et al.A simple percuta-neous tracheostomy technique.Surg Gynec Obstet.1990，170(6):543～545.
[4] 刘羽翔，叶 寰.经皮穿刺扩张气管切开技术的临床应用及并发症的防治.北京医学，2006，28(7):446～446.
[5] 侯大鹏，韩承河，王 婧，等.经皮扩张气管切开术并发症的 回顾性分析.中国急救医学，2006，26(6):460～461.
[6] 周 琰，苟安栓，邓婉欣，等.经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中的应用.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(3):207～208.
[7] 王月莲，王秀萍.经皮扩张气管切开术在急危重症抢救中的应用.长治医学院学报，2004，18(2):115～116.
[8] Oberwalder M，Weis H，Nehoda H，et al.Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer.Surg En- dosc.2004，18(5):839～842.
[9] Kost KM.Endoscopic percutaneous dilatational tracheotomy:a prospective evaluation of500consecutive cases.Laryngoscope.2005，115(10):1～30., http://www.100md.com(李春雨 王月莲 贾晋太 唐振山 秦志祥)
关键词 气道造口;微创术;纤维气管镜
近几年来，经皮气道造口手术在ICU病人中临床应用的报道日渐增多 [1] ，实际应用也取得了较好效果，但对一些气道造口困难病人如:体态肥胖而致颈短，颈部外伤，颈椎损伤，有颈部手术史的病人等，如何减少并发症，提高成功率，有关资料报道不多。我们采用微创技术，使用纤维气管镜引导，应用改进Griggs扩张器械进行气道造口，临床效果显著，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
ICU10例气管插管机械通气确需行气道造口术的病人实施纤维气管镜引导经皮扩张气道造口术，6例为肥胖病人，3例颈部有损伤，1例有甲状腺次全切除手术史，平均年龄(52.44±8.35)岁。使用Olympus纤维气管镜、改进Griggs成套器械。采用纤维气管镜引导下微创技术气道造口术。
1.2 操作方法
病人术前吸纯氧15min，并给予苯二氮卓类和镇痛类药物;如果允许，肩下垫高，病人颈部后仰;必要时使用神经肌肉阻滞剂控制病人通气。然后将纤维气管镜通过密闭式吸痰装置置入气管导管内，直视下退出气管内导管，使气管内导管气囊正好位于声带下，术者在光源引导下颈部按压，寻找气管的最佳穿刺部位，位置确定后，并作标记，消毒铺无菌巾后，进行经皮扩张气道造口术，手术期间能保持正常的机械通气。为使切口的出血降至最低，可用含血管收缩药1∶100，000肾上腺素的2%利多卡因作局部浸润麻醉，在所选部位的中线，直接做一个1.5cm～2.0cm的横切口，然后用弯钳作钝性分离，直到触摸到气管前筋膜，左手中指和拇指固定气管两侧，右手持连接注射器的穿刺针，持续抽吸注射器将穿刺针刺入气管内，通过气管镜直视或注射器回抽是否有气泡来确认，将导管鞘送入气管内，然后退出穿刺针，再将导丝通过导管鞘置入气管内，应用改进的Griggs扩张器通过导丝依次扩张后，再使用扩张钳顺导引钢丝向下扩张，分步钝性分离软组织至气管内，直到能使合适的气管导管置入，取出扩张钳，顺导引钢丝插入气管导管及封闭器，取出封闭器，接呼吸环路，充气囊，固定气管导管 [2，3] 。
1.3 监测指标和统计分析
操作前后连续监测HR、BP、SPO 2 和ECG，数据进行统计学处理。同时观察记录操作前的A-PACHEⅡ评分，手术时间、术中和术后早期并发症。
2 结果
10例病人平均手术时间(15.76±2.34)min，术中有2例有中等量出血(血液浸湿1块纱布)，无严重并发症出现;术后早期气管切开导管周围间隙密闭性好，无漏气、出血和皮下气肿出现。操作前后血流动力学和氧合变化见表1，操作前的A-PACHEⅡ评分(20.56±2.65，18～24)。 表1 操作前后血流动力学和氧合变化
3 讨论
对于颈部外伤、颈椎损伤、体态肥胖而致颈短不能触及气管的病人，以及有颈部手术史或需再次气道造口的病人，曾经行传统气管切开的病人再次行经皮扩张气管切开术和病态肥胖病人，穿刺定位困难，操作难度大，且易造成周围组织损伤 [4，5] 。微创技术用于气道造口，具有定位准确，操作简单、快速，术中术后并发症少、成功率高等特点，目前已在ICU危重病人中达到广泛应用 [6，7] 。纤维气管镜置入气管内具有可视性好、损伤小的特点，可通过气管导管、喉罩、经口或鼻直视下置入气管内，确定气管环和穿刺、扩张以及气管切开导管放置的正确位置，减少周围组织器官的损伤 [8，9] 。我们在ICU对10例气道造口困难的特殊病人实施微创技术气道造口术，效果良好，定位准确，损伤小，并发症少，本组病例未出现严重并发症。操作前后血流动力学略有变化，可能与置入气管切开导管后进行气管内吸引有关，提示在气管切开前应吸除气管和咽喉口腔内的分泌物，如果血流动力学波动剧烈，可使用血管活性药物处理。由于这类病人需要长期机械通气，往往存在呼吸和其它脏器的功能不全，对缺氧的耐受较差，所以在操作前应充分吸氧，操作过程保持正常的机械通气，连续监测心电图、血流动力学和病人的氧合变化，以便及时发现问题及时处理。我们所使用的改进Griggs扩张器，扩张阻力明显降低，组织损伤更小，更有利于操作。
实施微创技术气道造口术，必须要有相应的器械和设备，以及手术操作技术作为备支持。
参考文献
[1] 李春雨，贾晋太.气管切开微创化发展历程.中华医史杂志，2005，35(2):110～114.
[2] Barba CA，Angood PB，Kauder DR，et al.Bronchoscopic guid-ance makes percutaneous tracheostomy a safe，cost-effective，andeasy-to-teach procedure.Surgery.1995，118(5):879～883.
[3] Griggs WM，Worthley LI，Gilligan JE，et al.A simple percuta-neous tracheostomy technique.Surg Gynec Obstet.1990，170(6):543～545.
[4] 刘羽翔，叶 寰.经皮穿刺扩张气管切开技术的临床应用及并发症的防治.北京医学，2006，28(7):446～446.
[5] 侯大鹏，韩承河，王 婧，等.经皮扩张气管切开术并发症的 回顾性分析.中国急救医学，2006，26(6):460～461.
[6] 周 琰，苟安栓，邓婉欣，等.经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中的应用.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(3):207～208.
[7] 王月莲，王秀萍.经皮扩张气管切开术在急危重症抢救中的应用.长治医学院学报，2004，18(2):115～116.
[8] Oberwalder M，Weis H，Nehoda H，et al.Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer.Surg En- dosc.2004，18(5):839～842.
[9] Kost KM.Endoscopic percutaneous dilatational tracheotomy:a prospective evaluation of500consecutive cases.Laryngoscope.2005，115(10):1～30., http://www.100md.com(李春雨 王月莲 贾晋太 唐振山 秦志祥)