药物洗脱支架安全性再认识——来自FDA循环系统设备顾问委员会听证会的报道
编者按 自从药物洗脱支架(DES)问世并广泛应用于临床以来,有关其安全性的争论一直持续存在,而刚刚过去的2006年更是DES倍受争议的一年。2006年12月7日至8日,美国FDA 召集循环系统设备顾问委员会举行听证会,旨在为临床上有关DES血栓问题(根据说明书使用以及更复杂患者超越说明书适应证使用)的陈述提供一个交流平台,同时阐述在置入DES患者中氯吡格雷的最理想治疗时间,对DES 的安全性问题作了进一步探讨。共有40余位相关领域的专家在会上作了报告。以下就两天的会议内容总结如下,以期帮助临床医生正确理解和认识DES的应用。
会议第一天议题:说明书上的DES适应证
FDA委员会首先一致认为,当根据FDA批准的适应证使用DES时,与金属裸支架(BMS)相比,DES与增加晚期(支架置入后1年)血栓事件数量相关,但具体增加量还不明确,尚需要更多的临床资料。此外,DES与死亡或心肌梗死危险增加无关。获得这样的结果可能的原因是:现有研究的样本数量不足,或者DES置入后与再狭窄和额外的血运重建术相关的死亡及心肌梗死减少,可能抵消继发于DES 血栓的死亡或心肌梗死增加。与BMS 比较,DES与全因死亡增加无关,在说明书批准的使用范围内,DES带来的益处大于其安全性顾虑。因此委员会认为,需要增加病例数并对其进行长期随访。同时,委员会探讨了关于修正DES适应证的不同意见,达成的共识是,DES适应证应该参照ACC/AHA/SCAI实践指南,该指南中制定了置入DES后抗血小板治疗的疗程。
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会议第二天议题:真实世界的DES临床使用
委员会认为,对于病情更复杂的患者,置入DES后不良事件发生危险增加。委员会一致同意,与在适应证范内应用DES相比,超出适应证的使用与支架内血栓、死亡和心肌梗死危险增加相关。委员会还没有找到充足、有效的临床数据来识别不良事件危险显著增加的亚组人群。
委员会同意对超出DES适应证范围的患者至少进行12个月的双重抗血小板治疗。委员会一致认为,在有效临床资料不足的情况下,对超出DES适应证的应用顾虑与目前批准使用范围内的顾虑相似。
委员会达成一致意见,适应证以外的DES应用资料是有限的,建议不必期盼来自真实世界的DES使用说明与为了支持市场准入而进行的临床试验结果相同。委员会呼吁进行更大规模和更长期的临床试验,对患者进行更长期的随访,并对支架血栓事件进行相关的特殊定义,以及对患者的监测和依从性给予更多的关注。
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FDA 设备与放射健康中心主任Schult博士就此次会议进行总结:回顾FDA 的工作进程,在FDA规定的适应证范围内使用DES 安全、有效;需要经常为患者和医生更新信息;FDA需要继续监测和关注市场准入后的研究;FDA 需要继续与公司、学术机构以及其他新的设备技术公司进行密切合作,以便批准新设备和扩大说明书适应证;安全性顾虑表明,需要一个强大的FDA 继续发挥其在公共健康政策发展中的作用。
强生Cordis公司就听证会的反馈
2006年12月10日,强生Cordis公司就此次听证会内容致临床医生一封信。信中,Cordis 公司对委员会就西罗莫司洗脱支架(CYHPER)达成的共识感到满意。委员会认为,在适应证范围内使用西罗莫司洗脱支架带给冠状动脉疾病患者的益处远胜于其安全性顾虑(死亡和心肌梗死)。Cordis公司展示的临床证据支持:按照说明书适应证使用西罗莫司洗脱支架安全、有效。
最近,Cordis公司宣布将进行一项临床试验(E-SELECT),旨在进一步探究可能导致早期和晚期支架血栓的多种原因,此外也对可能降低血栓发生率的治疗方法进行测试。目前该试验已有3万例患者在欧洲、亚洲或亚太地区进行了注册,并且已经将试验扩展到美国,其中1.5万病例将进行前瞻、随机的亚组研究。该扩展试验的随机研究部分将更专注于增加双重抗血小板治疗的潜在益处,以期更好地指导临床实践。, 百拇医药
会议第一天议题:说明书上的DES适应证
FDA委员会首先一致认为,当根据FDA批准的适应证使用DES时,与金属裸支架(BMS)相比,DES与增加晚期(支架置入后1年)血栓事件数量相关,但具体增加量还不明确,尚需要更多的临床资料。此外,DES与死亡或心肌梗死危险增加无关。获得这样的结果可能的原因是:现有研究的样本数量不足,或者DES置入后与再狭窄和额外的血运重建术相关的死亡及心肌梗死减少,可能抵消继发于DES 血栓的死亡或心肌梗死增加。与BMS 比较,DES与全因死亡增加无关,在说明书批准的使用范围内,DES带来的益处大于其安全性顾虑。因此委员会认为,需要增加病例数并对其进行长期随访。同时,委员会探讨了关于修正DES适应证的不同意见,达成的共识是,DES适应证应该参照ACC/AHA/SCAI实践指南,该指南中制定了置入DES后抗血小板治疗的疗程。
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会议第二天议题:真实世界的DES临床使用
委员会认为,对于病情更复杂的患者,置入DES后不良事件发生危险增加。委员会一致同意,与在适应证范内应用DES相比,超出适应证的使用与支架内血栓、死亡和心肌梗死危险增加相关。委员会还没有找到充足、有效的临床数据来识别不良事件危险显著增加的亚组人群。
委员会同意对超出DES适应证范围的患者至少进行12个月的双重抗血小板治疗。委员会一致认为,在有效临床资料不足的情况下,对超出DES适应证的应用顾虑与目前批准使用范围内的顾虑相似。
委员会达成一致意见,适应证以外的DES应用资料是有限的,建议不必期盼来自真实世界的DES使用说明与为了支持市场准入而进行的临床试验结果相同。委员会呼吁进行更大规模和更长期的临床试验,对患者进行更长期的随访,并对支架血栓事件进行相关的特殊定义,以及对患者的监测和依从性给予更多的关注。
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FDA 设备与放射健康中心主任Schult博士就此次会议进行总结:回顾FDA 的工作进程,在FDA规定的适应证范围内使用DES 安全、有效;需要经常为患者和医生更新信息;FDA需要继续监测和关注市场准入后的研究;FDA 需要继续与公司、学术机构以及其他新的设备技术公司进行密切合作,以便批准新设备和扩大说明书适应证;安全性顾虑表明,需要一个强大的FDA 继续发挥其在公共健康政策发展中的作用。
强生Cordis公司就听证会的反馈
2006年12月10日,强生Cordis公司就此次听证会内容致临床医生一封信。信中,Cordis 公司对委员会就西罗莫司洗脱支架(CYHPER)达成的共识感到满意。委员会认为,在适应证范围内使用西罗莫司洗脱支架带给冠状动脉疾病患者的益处远胜于其安全性顾虑(死亡和心肌梗死)。Cordis公司展示的临床证据支持:按照说明书适应证使用西罗莫司洗脱支架安全、有效。
最近,Cordis公司宣布将进行一项临床试验(E-SELECT),旨在进一步探究可能导致早期和晚期支架血栓的多种原因,此外也对可能降低血栓发生率的治疗方法进行测试。目前该试验已有3万例患者在欧洲、亚洲或亚太地区进行了注册,并且已经将试验扩展到美国,其中1.5万病例将进行前瞻、随机的亚组研究。该扩展试验的随机研究部分将更专注于增加双重抗血小板治疗的潜在益处,以期更好地指导临床实践。, 百拇医药