危重患者肠外肠内营养支持应注意的若干问题
能量、蛋白质的消耗和需求增加是应激后代谢改变的主要特征,与不同的应激和疾病状态相关,常表现为体内储存的蛋白质(骨骼肌、内脏)迅速消耗,伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖症,以及脂肪迅速分解,并可能出现蛋白质-能量营养不良。大量循证医学研究表明,营养状态是直接影响危重患者转归的重要因素。营养支持也已成为当今危重病综合治疗的重要组成部分,除供给生命所需的营养外,还可影响内分泌与免疫状态。
正确认识、评价危重患者的代谢状态及能量需要,是实现合理营养支持的第一步,因为营养供给不足(underfeeding)与超过代谢负荷过度喂养(overfeeding)对危重患者都是不利的。此外,不同疾病状态、时期以及不同个体,其能量需求亦有差异。例如,合并烧伤、颅脑外伤的危重患者静息能量消耗(REE)往往较高,而接受镇静剂或β受体阻滞剂治疗的患者以及瘫痪患者,REE则会降低,血管收缩剂也会使患者REE升高。
危重患者的营养支持只能一定程度上补偿蛋白质-能量营养不良,无法扭转机体高分解代谢的状态。因此,对于危重患者,营养支持的目的是提供代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段,才可能逆转负氮平衡。
营养支持的时机
对危重患者来说,维持机体水、电解质平衡属于“救命治疗”,而营养支持则必须在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定,包括在药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下进行。急性生理和慢性健康评估(APACHII)>10的危重患者存在重度营养风险,需要营养支持,应在入住重症监护室(ICU)后的24~72小时开始。
多个RCT研究及系统评价证明,早期营养支持(入住ICU后的24~48小时开始)有助于改善危重患者的临床转归。对重症颅脑损伤患者,早期营养支持可能提高生存率,减少致残率。临床研究表明,延迟营养支持将导致危重患者迅速出现营养不良,且难以被之后的营养支持纠正。营养支持不足及蛋白质能量缺乏,将直接导致营养不良,并与血源性感染相关,影响ICU患者预后。对连续5~7天无法通过经口摄食达到营养需求的危重患者,应当及时给予营养支持。
营养支持的途径
系统评价和荟萃分析结果证实,80%的危重患者可以完全耐受肠内营养(EN),10%可接受肠外营养(PN)和EN混合的营养支持,其余10%的外科重症患者胃肠道功能尽失,是PN的适应证。有关临床研究表明,早期EN可使感染性并发症发生率降低,住院时间缩短。危重患者可耐受EN时应该选择EN,因为既可获得与PN相似的效果,又可以降低全身性感染等并发症的发生率、降低医疗费用。但回顾性调查(MICU)显示,仅50%左右接受EN的危重患者可达到目标喂养量(25 kcal·kg-1·d-1),系统评价的结论为,合并肠功能障碍的危重患者,PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示,不能接受EN的危重患者,在合并营养不良时,如不给予有效的PN治疗,死亡危险将升高3倍。不能由EN得到充足营养的患者需要PN支持,但是不能超过患者的营养需要,提供低热量营养支持可能有效。但近来关于肠外营养的荟萃分析指出,对于那些严重营养不良、高分解代谢状态、连续几周时间不能接受EN的患者,其接受静脉营养的有效性尚不确定。
营养给予的方式
多项研究表明,鼻胃管是一种简单可行的管饲方法,置管方便迅速,临床转归与经十二指肠接受EN的患者相似,并且经胃通道比经十二指肠的通道更容易建立。因此,经胃的营养支持是EN的首选方式。文献证据表明,对于有肠道功能的危重患者,经胃管饲与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别。有胃、十二指肠功能障碍的患者或具有高风险的危重患者可选择经空肠管饲,但必须在严格的临床观察下进行。研究显示,经胃或十二指肠的EN可刺激胰腺,引发大量胰酶分泌,而经空肠的EN则无此作用。此外,存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,应用辅助胃动力药物(胃复安等)有利于改善其胃肠道动力。
短期PN建议经周围静脉输注,PN时间预计多于10~14天的,建议采用中心静脉置管(CVC)或经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)。中心静脉导管头部应位于上腔静脉内,中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉。
营养支持的剂量
外源性营养支持的剂量在危重病的初期为20~25 kcal·kg-1·d-1,在合成代谢的恢复期为25~30 kcal·kg-1·d-1。严重营养不良的患者应接受25~30 kcal·kg-1·d-1的EN ,如未达到这个目标,应通过PN补充。对于病程较长、合并感染和创伤的危重患者,在应激与代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加,目标量大约控制在30~35 kcal·kg-1·d-1,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。
营养支持中应严格控制血糖
应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题,这将影响机体免疫功能、增加感染性并发症发生率,成为独立因素影响危重患者预后。近年来的临床研究表明,应用胰岛素严格控制血糖,可有效降低外科及其他一些危重患者的并发症,减少脏器功能障碍的发生,降低病死率。血糖控制已经成为当今危重病综合治疗的一个方面,营养支持配合外源性胰岛素强化治疗,一方面可有效控制大量葡萄糖输注造成的血糖升高,同时也保证了营养底物的充分补充与有效利用。因此,任何形式的营养支持均应注意对血糖的严格控制,必要时需配合应用外源性胰岛素。
总之,营养支持是危重患者综合性治疗的重要部分,应在内环境严重失衡得到纠正后尽早开始,最大限度地减轻营养不良的程度,及其对器官功能的影响。营养支持应根据病情,选择适合的途径。能量供给在应激反应早期应降低,在代谢应激稳定后应酌情增加,以满足蛋白质合成的需要。肠外肠内营养支持的合理应用配合严格的血糖控制,是保证危重患者营养支持安全有效的重要策略。, 百拇医药
正确认识、评价危重患者的代谢状态及能量需要,是实现合理营养支持的第一步,因为营养供给不足(underfeeding)与超过代谢负荷过度喂养(overfeeding)对危重患者都是不利的。此外,不同疾病状态、时期以及不同个体,其能量需求亦有差异。例如,合并烧伤、颅脑外伤的危重患者静息能量消耗(REE)往往较高,而接受镇静剂或β受体阻滞剂治疗的患者以及瘫痪患者,REE则会降低,血管收缩剂也会使患者REE升高。
危重患者的营养支持只能一定程度上补偿蛋白质-能量营养不良,无法扭转机体高分解代谢的状态。因此,对于危重患者,营养支持的目的是提供代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段,才可能逆转负氮平衡。
营养支持的时机
对危重患者来说,维持机体水、电解质平衡属于“救命治疗”,而营养支持则必须在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定,包括在药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下进行。急性生理和慢性健康评估(APACHII)>10的危重患者存在重度营养风险,需要营养支持,应在入住重症监护室(ICU)后的24~72小时开始。
多个RCT研究及系统评价证明,早期营养支持(入住ICU后的24~48小时开始)有助于改善危重患者的临床转归。对重症颅脑损伤患者,早期营养支持可能提高生存率,减少致残率。临床研究表明,延迟营养支持将导致危重患者迅速出现营养不良,且难以被之后的营养支持纠正。营养支持不足及蛋白质能量缺乏,将直接导致营养不良,并与血源性感染相关,影响ICU患者预后。对连续5~7天无法通过经口摄食达到营养需求的危重患者,应当及时给予营养支持。
营养支持的途径
系统评价和荟萃分析结果证实,80%的危重患者可以完全耐受肠内营养(EN),10%可接受肠外营养(PN)和EN混合的营养支持,其余10%的外科重症患者胃肠道功能尽失,是PN的适应证。有关临床研究表明,早期EN可使感染性并发症发生率降低,住院时间缩短。危重患者可耐受EN时应该选择EN,因为既可获得与PN相似的效果,又可以降低全身性感染等并发症的发生率、降低医疗费用。但回顾性调查(MICU)显示,仅50%左右接受EN的危重患者可达到目标喂养量(25 kcal·kg-1·d-1),系统评价的结论为,合并肠功能障碍的危重患者,PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示,不能接受EN的危重患者,在合并营养不良时,如不给予有效的PN治疗,死亡危险将升高3倍。不能由EN得到充足营养的患者需要PN支持,但是不能超过患者的营养需要,提供低热量营养支持可能有效。但近来关于肠外营养的荟萃分析指出,对于那些严重营养不良、高分解代谢状态、连续几周时间不能接受EN的患者,其接受静脉营养的有效性尚不确定。
营养给予的方式
多项研究表明,鼻胃管是一种简单可行的管饲方法,置管方便迅速,临床转归与经十二指肠接受EN的患者相似,并且经胃通道比经十二指肠的通道更容易建立。因此,经胃的营养支持是EN的首选方式。文献证据表明,对于有肠道功能的危重患者,经胃管饲与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别。有胃、十二指肠功能障碍的患者或具有高风险的危重患者可选择经空肠管饲,但必须在严格的临床观察下进行。研究显示,经胃或十二指肠的EN可刺激胰腺,引发大量胰酶分泌,而经空肠的EN则无此作用。此外,存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,应用辅助胃动力药物(胃复安等)有利于改善其胃肠道动力。
短期PN建议经周围静脉输注,PN时间预计多于10~14天的,建议采用中心静脉置管(CVC)或经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)。中心静脉导管头部应位于上腔静脉内,中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉。
营养支持的剂量
外源性营养支持的剂量在危重病的初期为20~25 kcal·kg-1·d-1,在合成代谢的恢复期为25~30 kcal·kg-1·d-1。严重营养不良的患者应接受25~30 kcal·kg-1·d-1的EN ,如未达到这个目标,应通过PN补充。对于病程较长、合并感染和创伤的危重患者,在应激与代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加,目标量大约控制在30~35 kcal·kg-1·d-1,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。
营养支持中应严格控制血糖
应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题,这将影响机体免疫功能、增加感染性并发症发生率,成为独立因素影响危重患者预后。近年来的临床研究表明,应用胰岛素严格控制血糖,可有效降低外科及其他一些危重患者的并发症,减少脏器功能障碍的发生,降低病死率。血糖控制已经成为当今危重病综合治疗的一个方面,营养支持配合外源性胰岛素强化治疗,一方面可有效控制大量葡萄糖输注造成的血糖升高,同时也保证了营养底物的充分补充与有效利用。因此,任何形式的营养支持均应注意对血糖的严格控制,必要时需配合应用外源性胰岛素。
总之,营养支持是危重患者综合性治疗的重要部分,应在内环境严重失衡得到纠正后尽早开始,最大限度地减轻营养不良的程度,及其对器官功能的影响。营养支持应根据病情,选择适合的途径。能量供给在应激反应早期应降低,在代谢应激稳定后应酌情增加,以满足蛋白质合成的需要。肠外肠内营养支持的合理应用配合严格的血糖控制,是保证危重患者营养支持安全有效的重要策略。, 百拇医药