自体脂肪颗粒纯化移植预防肌腱粘连的临床研究
摘要:目的 探讨预防术后肌腱粘连更为有效的方法和材料。 方法 2003年1月至2005年1月间，我们对符合研究条件的70例82条指屈肌腱断裂伤，分别采用单纯缝合术和缝合后自体脂肪颗粒纯化移植两种方法治疗，进行对比研究。 结果 随访2～16个月，平均6.5个月，用TAM系统评定法来判定肌腱缝合后的功能恢复情况。采用自体脂肪颗粒纯化移植治疗组46条肌腱，优22条，良18条，中6条，差0条，优良率86.96%;单纯肌腱缝合治疗组36条肌腱，优6条，良14条，中12条，差4条，优良率55.56%。两组差异有统计学意义(P<0.001)。 结论 纯化脂肪颗粒是预防肌腱粘连的理想材料，有良好的生物相容性。具有促进肌腱愈合、防止或减轻术后粘连、改善肌腱滑动的作用。
关键词: 肌腱损伤;自体脂肪颗粒;纯化;粘连
Clinical Study of Autogenous Fat Particle Purify Transplant for Prevention of Tendon Adhesion
, http://www.100md.com
HAN Wen-dong，ZHANG Qiang
(Department of Orthopaedics，the Taierzhuang People′s Hospital of Zaozhuang，Shandong Zaozhuang277400，China)
Abstract:Objective To investigate the material and a better method for prevention and treatment of tendon ad┐hesion.Methods From Jan2003to Jan2005，82tendons in70cases were repaired by operation.We applicacated only tendinosuture for control group and autogenous fat particle purify transplant during the primary tendon repair operation.Results All patients were followed up for2to16months with an average of6.5months.According to TAM standard:48tendons in autogenous fat particle purify transplant group，22tendons were excellent，18good，6fair and no poor，the rate of excellent and good was86.96%;36tendons in only tendinosuture group，6tendons were excellent，14good，12fair and4poor，the rate of excellent and good was55.56%.There was a signficant difference(P<0.001).Conclusion Purifiing fat particle is an idea choice for prevention and treatment of tendon adhesion.It can promote tendon healing effectively，prevent or reduce tendon adhesion and improve tendon excursion.
, http://www.100md.com
Key words:tendon injury;autogenous fat particle;purify;adhesion
肌腱断裂伤在临床上极为常见，损伤后肌腱粘连是影响术后功能的主要原因，是外科面临的难题之一。近年来，阻隔法在临床已经开始尝试使用预防术后粘连。为探讨预防肌腱粘连更为有效的方法和材料，2003年1月至2005年1月，我们对符合研究条件的70例82条指屈肌腱断裂伤，分别采用单纯缝合术(对照组)和缝合后自体脂肪颗粒纯化移植(治疗组)两种方法治疗，进行对比研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 70例手部指屈肌腱断裂伤随机分为两组，治疗组40例46条肌腱，男30例，女10例;年龄15～46岁，平均27岁。损伤部位:Ⅱ区12例16腱，Ⅲ区14例16腱，Ⅳ区14例14腱。对照组30例36条肌腱，男22例，女8例;年龄17～50岁，平均29岁。损伤部位:Ⅱ区6例8腱，Ⅲ区12例16腱，Ⅳ区12例12腱。所有病例均为急诊手术一期缝合修复，就诊时间0.5～8h，平均2.6h。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 臂丛麻醉下，上臂的近1/3置气囊止血带，伤口彻底清创，延长扩大伤口，将肌腱近端拉出，7号针头横穿固定，无张力下3-0肌腱缝线行改良Kessler缝合法缝合。治疗组将所取直径2～4mm纯化的脂肪颗粒填充在肌腱的断端四周，量适中，一般在2～10mL不等，对照组不填充脂肪颗粒，彻底止血，缝合伤口。屈腕、屈掌指关节位石膏托固定。
1.3 脂肪的抽吸与纯化 抽脂部位多选择下腹、臀部、腰部或上臂部等。用龙胆紫作范围标记，以0.5%利多卡因在切口处作局部浸润麻醉，切开约3mm切口后，用小剪刀稍加分离切口周围组织，用20号钝头带侧孔长针插入所标记的皮下脂肪层，将肿胀液(肿胀液配方为:2%利多卡因20mL、1∶1000肾上腺素1mL、生理盐水1000mL)均匀注入深浅两层脂肪层内，至皮下稍发硬为止，注入量约100～300mL。将直径4mm金属对口吸脂管插入皮下脂肪组织内，连接50mL一次性针管，采用针管式吸脂法呈均匀放射状隧道式抽吸，直到达到所需的脂肪量，缝合皮肤小切口，加压包扎。将收集的脂肪组织倒在双层纱布制作的滤袋内，以生理盐水加庆大霉素反复冲洗，去除纤维组织，冲洗至滤过液变淡变清为止，装入5～10mL一次性注射器中备用[1] 。
, 百拇医药
1.4 术后处理 术后48h在监护下，按主动伸指被动屈曲原则开始进行功能锻炼，3周后拆除石膏托进行轻度的主动伸屈运动，4周后进行不抗阻力的主动伸屈运动，6周后进行抗阻力的主动伸屈运动。
2 结果
本组术后伤口均一期愈合，按期拆线，无感染病例。随访时间2～16个月，平均6.5个月。用TAM系统评定法来判定肌腱缝合后的功能恢复情况，即将患指各指间关节主动屈曲度之和减去各指间关节主动伸直受限之和，并与健侧手指功能相比较。优:手指活动正常;良:TAM大于健侧的75%;中:TAM大于健侧的50%;差:TAM小于健侧的50%。治疗组46条肌腱，优22条，良18条，中6条，差0条，优良率为86.96%;对照组36条肌腱，优6条，良14条，中12条，差4条，优良率为55.56%。
将两组功能评定进行统计学分析，因本资料为等级资料，采用秩和检验进行统计处理，计算检验统计量u值及P值，结果显示两组差异具有统计学意义(见表1)。
, 百拇医药
表1 两组TAM系统功能评定情况(略)
u=6.240，P<0.001。
3 讨论
肌腱损伤后的修复包括内源性和外源性两种途径，同时也展示了粘连可否避免的问题，一般认为肌腱的内、外源性愈合实际上都起作用，但哪种方式占主导地位，则取决于肌腱的营养状况和环境条件。肌腱的内愈能力必须以自身的良好营养状态为基础，如营养供应充足，缝合质量高，则主要为内源性愈合，肌腱与周围组织粘连轻;缝合质量差，肌腱本身的血供不足，滑液系统破坏时，外源性愈合占优势，肌腱周围形成粘连[2] 。手部肌腱损伤后粘连，将会严重影响手的功能，以往多采用手术松解粘连肌腱，以改善肌腱滑动能力。细致的手术操作和早期的功能锻炼可以减轻粘连[3] ，但是不能完全预防粘连形成，采用阻隔法将肌腱与周围组织分隔开来，以减轻粘连，有利于肌腱滑动功能的恢复。有采用人工合成材料如硅胶、羟基磷灰石等材料作为屏障的，隔膜作用好，有良好的防肌腱粘连作用，但是这些材料不能在体内吸收，作为异物长期存留。张仲文[4] 用聚已内酯/聚乳酸薄膜防治兔 肌腱粘连取得了良好效果，费起礼[5] 用聚乳酸薄膜在动物实验和临床应用均达到了较好的功能恢复，但均不能具有良好的生物相容性和较低的免疫原性。有采用自体或者异体筋膜作为隔膜，但防粘连的效果不佳，可能因为自体筋膜与局部组织相融合，不能起到很好的隔膜作用有关[6] 。
, 百拇医药
脂肪组织游离移植后，早期处于缺血状态，通过组织液渗透获取营养，随后从受床向移植体长出新生血管，并与原有血管吻合沟通，建立血液循环。Ellenbogen等[7] 学者认为在脂肪移植时将脂肪切成颗粒状移植的脂肪较容易成活，因为脂肪颗粒之间的缝隙可以使之在血运建立前通过周围组织液、血浆的渗透作用保持活力。孙庆仲[8] 在预防瘢痕粘连脂肪移植体大小的筛选研究中发现直径2～4mm的脂肪颗粒，在受体组织内无论经光镜还是电镜观察均呈现成活率最高、液化率最低且所阻隔的组织粘连程度最轻。我们应用特定直径4mm的对口吸脂金属管所获取的脂肪颗粒，直径在2～4mm范围。临床结果亦显示此直径范围的脂肪颗粒效果优，支持该学者观点。颗粒状脂肪作为一种半流体物质，其流动性也随着脂肪颗粒的减小而增大，其多维包绕效果也随之增强，但脂肪颗粒过小，其流动性太大又会使移植体随体位的改变向重力侧聚集，从而严重影响其在受体组织内的防护效果，故直径2～4mm移植体其流动性适中，包绕效果佳。将抽吸收集的脂肪用生理盐水加庆大霉素反复冲洗，留取纯净的黄色颗粒状脂肪，移植填充用的脂肪应是不含血液、肿胀液、纤维蛋白、脂肪筋膜、纤维结缔组织碎块以及受机械切割破裂脂肪细胞的脂肪滴，保留完整细胞膜的脂肪细胞组成的脂肪颗粒，此过程称为纯化。有学者[9] 认为脂肪移植体的成活与其受损程度、体外放置时间、脂肪移植体的获取以及移植方法密切相关。本研究过程中，我们在脂肪颗粒纯化时将因机械性创伤而破裂的脂肪细胞去除，降低移植后的液化率，纯化后立即使用，最大限度的缩短了体外放置时间，另外纯化时将脂肪筋膜及纤维结缔组织除净，充分避免了因其导致的纤维化，因而获取了良好的临床效果。
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4 结论
直径2～4mm纯化脂肪颗粒作为预防肌腱粘连的移植材料，具有良好的生物相容性，无异物反应，具有极低的免疫原性，成活率高，多维包绕效果好，阻隔作用强，而且来源广泛，操作简单。因而，自体脂肪颗粒纯化移植是预防肌腱粘连的理想方法，极具临床推广价值。
参考文献:
[1]戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社，2003:217-252.
[2]杨小洋.透明质酸钠在同种异体肌腱移植中的临床应用[J].实用手外科杂志，2002，16:85.
[3]刘明.Ⅱ区指屈肌腱断裂一期功能重建28例报告[J].骨与关节损伤杂志，2000，15:141.
, http://www.100md.com
[4]张仲文，徐莘香，周莉，等.聚已内酯/聚乳酸薄膜防治肌腱粘连的实验研究[J].中华骨科杂志，1998，18:692.
[5]费起礼，孔令震，李兰萍，等.聚乳酸薄膜预防肌腱粘连的研究[J].中国修复重建外科杂志，1992，6:65.
[6]Peterson WW，Manske PR，Dunlap J.Effects of vari-ous methods of restoring flexor sheath integrity on the formation of adhesions after tendon injury[J].J Hand Surg(Am)，1990，15:48-56.
[7]Ellenbogen R.Free autogenous pearl fat grafts in the face-A preliminary report of a rediscovered technique [J].Am Plast Surg，1986，16:179.
[8]孙庆仲，李正维，闫红艳，等.预防硬膜外瘢痕粘连脂肪移植体大小的筛选研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，4:223.
[9]张新合，高建华.脂肪颗粒注射移植[J].实用美容整形外科杂志，1999，10:148.
(山东省枣庄市台儿庄区人民医院骨科，山东枣庄 277400), 百拇医药(韩文冬，张强)
关键词: 肌腱损伤;自体脂肪颗粒;纯化;粘连
Clinical Study of Autogenous Fat Particle Purify Transplant for Prevention of Tendon Adhesion
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HAN Wen-dong，ZHANG Qiang
(Department of Orthopaedics，the Taierzhuang People′s Hospital of Zaozhuang，Shandong Zaozhuang277400，China)
Abstract:Objective To investigate the material and a better method for prevention and treatment of tendon ad┐hesion.Methods From Jan2003to Jan2005，82tendons in70cases were repaired by operation.We applicacated only tendinosuture for control group and autogenous fat particle purify transplant during the primary tendon repair operation.Results All patients were followed up for2to16months with an average of6.5months.According to TAM standard:48tendons in autogenous fat particle purify transplant group，22tendons were excellent，18good，6fair and no poor，the rate of excellent and good was86.96%;36tendons in only tendinosuture group，6tendons were excellent，14good，12fair and4poor，the rate of excellent and good was55.56%.There was a signficant difference(P<0.001).Conclusion Purifiing fat particle is an idea choice for prevention and treatment of tendon adhesion.It can promote tendon healing effectively，prevent or reduce tendon adhesion and improve tendon excursion.
, http://www.100md.com
Key words:tendon injury;autogenous fat particle;purify;adhesion
肌腱断裂伤在临床上极为常见，损伤后肌腱粘连是影响术后功能的主要原因，是外科面临的难题之一。近年来，阻隔法在临床已经开始尝试使用预防术后粘连。为探讨预防肌腱粘连更为有效的方法和材料，2003年1月至2005年1月，我们对符合研究条件的70例82条指屈肌腱断裂伤，分别采用单纯缝合术(对照组)和缝合后自体脂肪颗粒纯化移植(治疗组)两种方法治疗，进行对比研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 70例手部指屈肌腱断裂伤随机分为两组，治疗组40例46条肌腱，男30例，女10例;年龄15～46岁，平均27岁。损伤部位:Ⅱ区12例16腱，Ⅲ区14例16腱，Ⅳ区14例14腱。对照组30例36条肌腱，男22例，女8例;年龄17～50岁，平均29岁。损伤部位:Ⅱ区6例8腱，Ⅲ区12例16腱，Ⅳ区12例12腱。所有病例均为急诊手术一期缝合修复，就诊时间0.5～8h，平均2.6h。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 臂丛麻醉下，上臂的近1/3置气囊止血带，伤口彻底清创，延长扩大伤口，将肌腱近端拉出，7号针头横穿固定，无张力下3-0肌腱缝线行改良Kessler缝合法缝合。治疗组将所取直径2～4mm纯化的脂肪颗粒填充在肌腱的断端四周，量适中，一般在2～10mL不等，对照组不填充脂肪颗粒，彻底止血，缝合伤口。屈腕、屈掌指关节位石膏托固定。
1.3 脂肪的抽吸与纯化 抽脂部位多选择下腹、臀部、腰部或上臂部等。用龙胆紫作范围标记，以0.5%利多卡因在切口处作局部浸润麻醉，切开约3mm切口后，用小剪刀稍加分离切口周围组织，用20号钝头带侧孔长针插入所标记的皮下脂肪层，将肿胀液(肿胀液配方为:2%利多卡因20mL、1∶1000肾上腺素1mL、生理盐水1000mL)均匀注入深浅两层脂肪层内，至皮下稍发硬为止，注入量约100～300mL。将直径4mm金属对口吸脂管插入皮下脂肪组织内，连接50mL一次性针管，采用针管式吸脂法呈均匀放射状隧道式抽吸，直到达到所需的脂肪量，缝合皮肤小切口，加压包扎。将收集的脂肪组织倒在双层纱布制作的滤袋内，以生理盐水加庆大霉素反复冲洗，去除纤维组织，冲洗至滤过液变淡变清为止，装入5～10mL一次性注射器中备用[1] 。
, 百拇医药
1.4 术后处理 术后48h在监护下，按主动伸指被动屈曲原则开始进行功能锻炼，3周后拆除石膏托进行轻度的主动伸屈运动，4周后进行不抗阻力的主动伸屈运动，6周后进行抗阻力的主动伸屈运动。
2 结果
本组术后伤口均一期愈合，按期拆线，无感染病例。随访时间2～16个月，平均6.5个月。用TAM系统评定法来判定肌腱缝合后的功能恢复情况，即将患指各指间关节主动屈曲度之和减去各指间关节主动伸直受限之和，并与健侧手指功能相比较。优:手指活动正常;良:TAM大于健侧的75%;中:TAM大于健侧的50%;差:TAM小于健侧的50%。治疗组46条肌腱，优22条，良18条，中6条，差0条，优良率为86.96%;对照组36条肌腱，优6条，良14条，中12条，差4条，优良率为55.56%。
将两组功能评定进行统计学分析，因本资料为等级资料，采用秩和检验进行统计处理，计算检验统计量u值及P值，结果显示两组差异具有统计学意义(见表1)。
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表1 两组TAM系统功能评定情况(略)
u=6.240，P<0.001。
3 讨论
肌腱损伤后的修复包括内源性和外源性两种途径，同时也展示了粘连可否避免的问题，一般认为肌腱的内、外源性愈合实际上都起作用，但哪种方式占主导地位，则取决于肌腱的营养状况和环境条件。肌腱的内愈能力必须以自身的良好营养状态为基础，如营养供应充足，缝合质量高，则主要为内源性愈合，肌腱与周围组织粘连轻;缝合质量差，肌腱本身的血供不足，滑液系统破坏时，外源性愈合占优势，肌腱周围形成粘连[2] 。手部肌腱损伤后粘连，将会严重影响手的功能，以往多采用手术松解粘连肌腱，以改善肌腱滑动能力。细致的手术操作和早期的功能锻炼可以减轻粘连[3] ，但是不能完全预防粘连形成，采用阻隔法将肌腱与周围组织分隔开来，以减轻粘连，有利于肌腱滑动功能的恢复。有采用人工合成材料如硅胶、羟基磷灰石等材料作为屏障的，隔膜作用好，有良好的防肌腱粘连作用，但是这些材料不能在体内吸收，作为异物长期存留。张仲文[4] 用聚已内酯/聚乳酸薄膜防治兔 肌腱粘连取得了良好效果，费起礼[5] 用聚乳酸薄膜在动物实验和临床应用均达到了较好的功能恢复，但均不能具有良好的生物相容性和较低的免疫原性。有采用自体或者异体筋膜作为隔膜，但防粘连的效果不佳，可能因为自体筋膜与局部组织相融合，不能起到很好的隔膜作用有关[6] 。
, 百拇医药
脂肪组织游离移植后，早期处于缺血状态，通过组织液渗透获取营养，随后从受床向移植体长出新生血管，并与原有血管吻合沟通，建立血液循环。Ellenbogen等[7] 学者认为在脂肪移植时将脂肪切成颗粒状移植的脂肪较容易成活，因为脂肪颗粒之间的缝隙可以使之在血运建立前通过周围组织液、血浆的渗透作用保持活力。孙庆仲[8] 在预防瘢痕粘连脂肪移植体大小的筛选研究中发现直径2～4mm的脂肪颗粒，在受体组织内无论经光镜还是电镜观察均呈现成活率最高、液化率最低且所阻隔的组织粘连程度最轻。我们应用特定直径4mm的对口吸脂金属管所获取的脂肪颗粒，直径在2～4mm范围。临床结果亦显示此直径范围的脂肪颗粒效果优，支持该学者观点。颗粒状脂肪作为一种半流体物质，其流动性也随着脂肪颗粒的减小而增大，其多维包绕效果也随之增强，但脂肪颗粒过小，其流动性太大又会使移植体随体位的改变向重力侧聚集，从而严重影响其在受体组织内的防护效果，故直径2～4mm移植体其流动性适中，包绕效果佳。将抽吸收集的脂肪用生理盐水加庆大霉素反复冲洗，留取纯净的黄色颗粒状脂肪，移植填充用的脂肪应是不含血液、肿胀液、纤维蛋白、脂肪筋膜、纤维结缔组织碎块以及受机械切割破裂脂肪细胞的脂肪滴，保留完整细胞膜的脂肪细胞组成的脂肪颗粒，此过程称为纯化。有学者[9] 认为脂肪移植体的成活与其受损程度、体外放置时间、脂肪移植体的获取以及移植方法密切相关。本研究过程中，我们在脂肪颗粒纯化时将因机械性创伤而破裂的脂肪细胞去除，降低移植后的液化率，纯化后立即使用，最大限度的缩短了体外放置时间，另外纯化时将脂肪筋膜及纤维结缔组织除净，充分避免了因其导致的纤维化，因而获取了良好的临床效果。
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4 结论
直径2～4mm纯化脂肪颗粒作为预防肌腱粘连的移植材料，具有良好的生物相容性，无异物反应，具有极低的免疫原性，成活率高，多维包绕效果好，阻隔作用强，而且来源广泛，操作简单。因而，自体脂肪颗粒纯化移植是预防肌腱粘连的理想方法，极具临床推广价值。
参考文献:
[1]戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社，2003:217-252.
[2]杨小洋.透明质酸钠在同种异体肌腱移植中的临床应用[J].实用手外科杂志，2002，16:85.
[3]刘明.Ⅱ区指屈肌腱断裂一期功能重建28例报告[J].骨与关节损伤杂志，2000，15:141.
, http://www.100md.com
[4]张仲文，徐莘香，周莉，等.聚已内酯/聚乳酸薄膜防治肌腱粘连的实验研究[J].中华骨科杂志，1998，18:692.
[5]费起礼，孔令震，李兰萍，等.聚乳酸薄膜预防肌腱粘连的研究[J].中国修复重建外科杂志，1992，6:65.
[6]Peterson WW，Manske PR，Dunlap J.Effects of vari-ous methods of restoring flexor sheath integrity on the formation of adhesions after tendon injury[J].J Hand Surg(Am)，1990，15:48-56.
[7]Ellenbogen R.Free autogenous pearl fat grafts in the face-A preliminary report of a rediscovered technique [J].Am Plast Surg，1986，16:179.
[8]孙庆仲，李正维，闫红艳，等.预防硬膜外瘢痕粘连脂肪移植体大小的筛选研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，4:223.
[9]张新合，高建华.脂肪颗粒注射移植[J].实用美容整形外科杂志，1999，10:148.
(山东省枣庄市台儿庄区人民医院骨科，山东枣庄 277400), 百拇医药(韩文冬，张强)