脂肪栓塞综合征7例分析与治疗体会
脂肪栓塞综合征(fat embolism sydrome，FES)是重大创伤、多发性、复合型骨折以及大手术的早期并发症，并常与休克、颅脑损伤、胸肺损伤等多器官损伤并发，临床上易误诊，漏诊，从而带来极严重的后果。我院自2001年11月至2005年2月共收治7例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例;年龄32～68岁，平均40岁。致伤原因:车祸5例，高空坠落1例，全髋关节置换1例。骨折类型:多发性骨折5例，股骨颈骨折1例，单纯股骨上段骨折1例。3例合并休克，1例并发颅脑损伤，1例合并多发性肋骨骨折伴血气胸，开放性骨折2例，术后死亡1例。
1.2 临床症状 7例中有5例体温大于38.3℃，1例在37.6℃以上，1例术后突发死亡，死亡前体温正常。7例均有不同程度的呼吸困难，呼吸频率24～36次/min。4例出现肺部湿罗音，1例出现咳嗽、咯痰，痰中带血;2例出现中枢神经系统症状，1例出现头痛，失眠，乏力;1例合并嗜睡。7例病人均有心动过速达115～150次/min，1例出现皮下出血点，位于前胸壁。
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1.3 实验室及辅助检查 a)血分析:7例病人均出现HB下降(56～80g/L)，PLT减少有4例(50～89)×10 9 /L;b)血气分析:3例病人于吸氧中(2L/min)，2例PaO 2 小于8.0kPa，1例PaO 2 小于64mmHg，其余4例在未吸氧状态PaO 2 小于8.0kPa;c)血沉增快2例;d)胸片:2例呈暴风雪样变，2例肺纹理增多或散在团絮状阴影，3例未见异常;e)尿检7例均无脂滴。
1.4 诊断及分型 7例均符合Gurd诊断标准[1] ，爆发性 1例，5例完全型，1例不完全型。
1.5 治疗方法 a)持续吸氧4L/min;b)地塞米松40～80mg/d，持续3～5d;c)低分子右旋塘酐500～1000mL/d;d)极化液;e)抑肽酶100万单位/d;f)人血白蛋白;g)交叉合血;h)抗炎;i)物理降温。
1.6 结果 1例死亡，其余6例治愈，其中1例FES症状消失后再次出现隐性FES[2] 症状。
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2 讨论
FES的主要病因是严重的创伤多发性骨折，从发病机制来讲，学说很多，但尚未完全清楚。FES病情发展快，潜伏期短，临床症状多种多样，变化复杂，常常以肺脑病变为主，其中以肺部损害更多见。Eirins对37例死亡报道，其病理所见肺栓塞100%[3] ，可见肺是最易累及的靶器官。而典型的脑型FES报道甚少，故FES主要是以呼吸困难和低氧血症为主要表现，同时累及心、肾、皮肤、视网膜等多个脏器功能损害的一组临床综合征。
2.1 早期诊断 目前临床FES的诊断主要采用Gurd标准，Gurd以皮下及眼结膜下出血点，非胸部创伤的呼吸系统症状，以及肺部X线检查的表现，非颅脑外伤的中枢神经系统症状为诊断FES的主要标准。
2.2 治疗体会
2.2.1 尽早预防FES的发生 a)对骨折病人，发现后应早期有效地行固定治疗;对多次手术复位不理想的骨折病人，不宜再行手术复位，宜给以坚强的内固定可减少FES的发生;b)择期手术的骨折病人，手术时间应于7～14d为宜，如于FES不完全期间内手术，可能引发为FES的爆发型;c)复合伤的骨折病人，创伤后多处于休克状态，可以增加骨折处脂肪的吸收，增加FES的发生率。故创伤后积极补充血容量，防止和治疗休克是预防骨折后FES的有效措施之一[4] ;d)对于骨折后局部肿胀明显、张力高、怀疑并发骨筋膜室综合征的患者，应密切观察，必要时局部切开减张，去除局部高压因素，减少FES的发生;e)对于行髋关节置换术以及交锁钉内固定术的病人，在扩髓及打入假体和髓内钉时，手法粗暴，力度不均，使髓腔内压力明显增高，促使FES发生率增高。尤其是使用骨水泥型的病人，更应注意监测。当然术中打入假体及髓内钉之前升高血压，给以激素治疗以及填充骨水泥时，采用髓腔内留管，尽量抽出髓腔内空气等方法均有一定的预防作用。本组中1例全髋置换术病人，在术后1h出现FES，经积极抢救无效死亡。
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2.2.2 早期的治疗 对确诊的FES病人，或是高度怀疑FES的病人，均应采取积极的治疗措施。a)支持呼吸功能是关键，由于肺功能障碍是主要的至死原因，故我们在治疗时应加强对呼吸的监测，其中对血气的监测尤为重要，对轻型患者，可用鼻管或面罩给氧。重症病例Ponloppidan主张采用间歇正压通气或呼吸末正压通气[5] ;b)早期大剂量的肾上腺皮质激素治疗意义较大，它可以保持血小板膜和细胞微粒体膜的稳定性，阻滞由脂肪酸引起的炎症反应，降低毛细血管的通透性，防止血流在毛细血管内滞留，减少肺水肿和脂肪酸的局部潴留，限制肺内中性脂肪栓子破坏所产生的脂肪酸产物，稳定肺泡表面活性物质，改变气体交换，提高肺泡内氧的弥散率，提高动脉血氧分压，明显改善FES的预后。早期应用可追溯到高度怀疑FES时即可应用，但应注意消化道应激性溃疡出血的防治;c)补液、输血及代血浆治疗，及时纠正休克。因为低血压和低血容易也是促使骨折部位脂肪进入血液的因素，而且也会加重肺、脑的缺血缺氧，因此早期纠正休克也是非常有必要的;d)其他治疗:如抗感染，营养支持，维持酸碱、水、电解质平稳等。
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参考文献:
[1]Gurd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome [J].J Bone Joint Surg(Br)，1874，56:408.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2001:364-368.
[3]吴坚平，杨涵铭.脂肪栓塞综合征[J].急诊医学，1997，6:122.
[4]Kroupa J.Fundamentals of comprehensive prevention of the post-traumatic fat embolism[J].ActaChir Or-thop Traumatol Cech，1993，60:11.
[5]项良碧，邓向东，龚旭生，等.氢化可的松对脂肪栓塞综合征影响的试验研究[J].中华骨科杂志，1998，9:551-554.
(江津市人民医院骨科，重庆江津 402260), 百拇医药(张孝华，吴元勇)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例;年龄32～68岁，平均40岁。致伤原因:车祸5例，高空坠落1例，全髋关节置换1例。骨折类型:多发性骨折5例，股骨颈骨折1例，单纯股骨上段骨折1例。3例合并休克，1例并发颅脑损伤，1例合并多发性肋骨骨折伴血气胸，开放性骨折2例，术后死亡1例。
1.2 临床症状 7例中有5例体温大于38.3℃，1例在37.6℃以上，1例术后突发死亡，死亡前体温正常。7例均有不同程度的呼吸困难，呼吸频率24～36次/min。4例出现肺部湿罗音，1例出现咳嗽、咯痰，痰中带血;2例出现中枢神经系统症状，1例出现头痛，失眠，乏力;1例合并嗜睡。7例病人均有心动过速达115～150次/min，1例出现皮下出血点，位于前胸壁。
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1.3 实验室及辅助检查 a)血分析:7例病人均出现HB下降(56～80g/L)，PLT减少有4例(50～89)×10 9 /L;b)血气分析:3例病人于吸氧中(2L/min)，2例PaO 2 小于8.0kPa，1例PaO 2 小于64mmHg，其余4例在未吸氧状态PaO 2 小于8.0kPa;c)血沉增快2例;d)胸片:2例呈暴风雪样变，2例肺纹理增多或散在团絮状阴影，3例未见异常;e)尿检7例均无脂滴。
1.4 诊断及分型 7例均符合Gurd诊断标准[1] ，爆发性 1例，5例完全型，1例不完全型。
1.5 治疗方法 a)持续吸氧4L/min;b)地塞米松40～80mg/d，持续3～5d;c)低分子右旋塘酐500～1000mL/d;d)极化液;e)抑肽酶100万单位/d;f)人血白蛋白;g)交叉合血;h)抗炎;i)物理降温。
1.6 结果 1例死亡，其余6例治愈，其中1例FES症状消失后再次出现隐性FES[2] 症状。
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2 讨论
FES的主要病因是严重的创伤多发性骨折，从发病机制来讲，学说很多，但尚未完全清楚。FES病情发展快，潜伏期短，临床症状多种多样，变化复杂，常常以肺脑病变为主，其中以肺部损害更多见。Eirins对37例死亡报道，其病理所见肺栓塞100%[3] ，可见肺是最易累及的靶器官。而典型的脑型FES报道甚少，故FES主要是以呼吸困难和低氧血症为主要表现，同时累及心、肾、皮肤、视网膜等多个脏器功能损害的一组临床综合征。
2.1 早期诊断 目前临床FES的诊断主要采用Gurd标准，Gurd以皮下及眼结膜下出血点，非胸部创伤的呼吸系统症状，以及肺部X线检查的表现，非颅脑外伤的中枢神经系统症状为诊断FES的主要标准。
2.2 治疗体会
2.2.1 尽早预防FES的发生 a)对骨折病人，发现后应早期有效地行固定治疗;对多次手术复位不理想的骨折病人，不宜再行手术复位，宜给以坚强的内固定可减少FES的发生;b)择期手术的骨折病人，手术时间应于7～14d为宜，如于FES不完全期间内手术，可能引发为FES的爆发型;c)复合伤的骨折病人，创伤后多处于休克状态，可以增加骨折处脂肪的吸收，增加FES的发生率。故创伤后积极补充血容量，防止和治疗休克是预防骨折后FES的有效措施之一[4] ;d)对于骨折后局部肿胀明显、张力高、怀疑并发骨筋膜室综合征的患者，应密切观察，必要时局部切开减张，去除局部高压因素，减少FES的发生;e)对于行髋关节置换术以及交锁钉内固定术的病人，在扩髓及打入假体和髓内钉时，手法粗暴，力度不均，使髓腔内压力明显增高，促使FES发生率增高。尤其是使用骨水泥型的病人，更应注意监测。当然术中打入假体及髓内钉之前升高血压，给以激素治疗以及填充骨水泥时，采用髓腔内留管，尽量抽出髓腔内空气等方法均有一定的预防作用。本组中1例全髋置换术病人，在术后1h出现FES，经积极抢救无效死亡。
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2.2.2 早期的治疗 对确诊的FES病人，或是高度怀疑FES的病人，均应采取积极的治疗措施。a)支持呼吸功能是关键，由于肺功能障碍是主要的至死原因，故我们在治疗时应加强对呼吸的监测，其中对血气的监测尤为重要，对轻型患者，可用鼻管或面罩给氧。重症病例Ponloppidan主张采用间歇正压通气或呼吸末正压通气[5] ;b)早期大剂量的肾上腺皮质激素治疗意义较大，它可以保持血小板膜和细胞微粒体膜的稳定性，阻滞由脂肪酸引起的炎症反应，降低毛细血管的通透性，防止血流在毛细血管内滞留，减少肺水肿和脂肪酸的局部潴留，限制肺内中性脂肪栓子破坏所产生的脂肪酸产物，稳定肺泡表面活性物质，改变气体交换，提高肺泡内氧的弥散率，提高动脉血氧分压，明显改善FES的预后。早期应用可追溯到高度怀疑FES时即可应用，但应注意消化道应激性溃疡出血的防治;c)补液、输血及代血浆治疗，及时纠正休克。因为低血压和低血容易也是促使骨折部位脂肪进入血液的因素，而且也会加重肺、脑的缺血缺氧，因此早期纠正休克也是非常有必要的;d)其他治疗:如抗感染，营养支持，维持酸碱、水、电解质平稳等。
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参考文献:
[1]Gurd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome [J].J Bone Joint Surg(Br)，1874，56:408.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2001:364-368.
[3]吴坚平，杨涵铭.脂肪栓塞综合征[J].急诊医学，1997，6:122.
[4]Kroupa J.Fundamentals of comprehensive prevention of the post-traumatic fat embolism[J].ActaChir Or-thop Traumatol Cech，1993，60:11.
[5]项良碧，邓向东，龚旭生，等.氢化可的松对脂肪栓塞综合征影响的试验研究[J].中华骨科杂志，1998，9:551-554.
(江津市人民医院骨科，重庆江津 402260), 百拇医药(张孝华，吴元勇)