锁定钢板治疗不稳定肱骨近端骨折
摘要:目的 探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。 方法 从2003年至2005年，对58例肱骨近端骨折的患者采用有成角稳定的肱骨近端锁定钢板治疗，其中二部分骨折38例，三部分骨折14例，四部分骨折6例，经三角肌胸大肌间入路，钝性分开三角肌，间接复位并尽量减少对骨折血运的破坏，将锁定钢板置于肱骨的侧方，大结节下方5mm处，克氏针临时固定，锁定螺钉固定钢板，将移位的大小结节固定于钢板上。 结果 术后患者平均随访11.5个月，按Neer功能评定，术后功能优21例，良28例，可7例，差2例，仅有2例肱骨头坏死，其中1例术后功能较好。 结论 锁定钢板有高度的稳定性，是治疗肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨质疏松性骨折的理想方法。
关键词: 肱骨近端骨折;切开复位;内固定;肱骨近端锁定钢板
The Treatment of Unstable Proximal Humerus Fractures Using LPHP
, http://www.100md.com
SUN Shao-hua，XU Rong-ming，MA Wei-hu，HUANG Lei，YING Jiang-wei，JIANG Wei-yu，LI Peng-fei，ZHANG Si-sheng
(Department of Orthopaedics，the6th Hospital of Ningbo，Zhejiang Ningbo315040，China)
Abstract:Objective To study clinical effects of LPHP(Locking Proximal Humerus Plate)for treating the unsta-ble proximal humerus fractures.Methods Between2003and2005，58patients with unstable fractures of the proxi-mal humerus were treated with fixed-angle plating，38cases were two-part fractures，14cases three-part fractures and6cases four-part fractures.Deltopectoral approach.Blunt mobilization of the deltoid muscle.Careful indirect re-duction of the fracture fragments without further damage to their blood supply.Correct positioning of the LPHP on the lateral side of the humerus，approximately5mm below the tip of the greater tuberosity.Temporary fixation of the plate with Kirschner wires.Fixed-angle fixation of the plate to the bone using locking screws.Additional stabi-lization of the tuberosities to the plate with suture loops.Results Follow-up period were11.5months after surgery on average.Evaluated by Neer standard，excellent21cases，good28cases，fair7case，bad2case.Only two humer-al head necrosis were observed，and one of them had good clinical result.Conclusion The LPHP can supply intrinsic stability.It is an excellent alternative for treatment of the unstable proximal humerus fractures，especially for com-minuted or osteoporotic fractures.
, 百拇医药
Key words:proximal humerus fracture;open reduction;internal fixation;locking proximal humerus plate
肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。我科自2003年至2005年应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗58例该种骨折，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者58例，其中男31例，女27例，年龄23～76岁，平均51岁。其中摔伤38例，车祸伤20例，患者入院后常规行肩关节正位及腋位X线检查，其中51例患者行三维CT重建检查，患者入院至手术时间为3～21d，平均为6.5d，骨折根据Neer分型，其中二部分骨折38例，三部分骨折14例，四部分骨折6例。
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1.2 手术方法 采用经三角肌、胸大肌间入路，钝性分开三角肌及胸大肌，将头静脉牵向外侧，显露骨折端，应用撬拨的方法将骨折复位，复位时尽量减少对骨折块附着软组织的破坏，对关节面的复位应尤为重视。后行克氏针临时固定，对于骨折有缺损处行自体骨或人工骨的移植，X线透视骨折复位佳后，将锁定钢板固定于肱骨大结节的下方5mm，结节间沟后方5～10mm。锁定钢板有间接复位的作用，对于肱骨头骨折的固定最好采用锁定螺钉固定，对于大小结节，可用锁定钢板四周的缝合孔将骨折块固定于锁定钢板上，骨折远端的固定可采用拉力螺钉或锁定螺钉。因拉力螺钉有骨折复位的作用，先采用拉力螺钉将远端骨折块复位，再用锁定螺钉或其他螺钉固定的方法，钢板固定好后，应透视确定螺钉未穿出关节面，最后行肩袖的修补。术中应保护好头静脉，并避免切断三角肌的肩峰部，以免术后影响肩关节的前屈功能。术后患者上肢行悬吊固定，疼痛消失后即行肩关节小范围的被动功能锻炼，2周后行肩关节的主动摆动锻炼，术后3周行被动内收、内旋的功能锻炼，术后6周拍片示骨痂形成、骨折愈合后行主动功能锻炼，增加前屈、外旋、内旋、内收的功能锻炼，3个月后行力量锻炼并加强各方向的主、被动功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果
根据Neer标准，骨折解剖复位44例，功能复位12例，部分复位2例，未出现螺钉穿出关节面的病例。术后未出现腋神经损伤的病例，术后随访5～20个月，平均为11.5个月。按Neer功能评定，术后功能优21例，良28例，可7例，差2例。骨折全部愈合，仅有2例出现肱骨头坏死，其中1例患者的肩关节功能亦为可。功能差的2例，其中1例为骨质疏松的患者，功能锻炼不配合，术后功能恢复不佳，另1例为肱骨头坏死的患者。
3 讨论
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，骨折的治疗随着骨折粉碎程度的增加，骨折预后越差。Neer分型中，三部分骨折与四部分骨折的治疗是较为困难的，术后的功能恢复较难。肱骨近端骨折的治疗也存在着较多的方法，手术方法有内固定及关节置换，内固定的方法有克氏针内固定、T形钢板及三叶钢板内固定。各种手术方法存在着缺点及不足，最近使用的肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折，取得较好的疗效。
, 百拇医药
3.1 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的可行性 肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题[1] ，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein[2] 研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大[3] 。克氏针加张力带 固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。Ruch[4] 研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高[5] ，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
, 百拇医药
肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端骨折特点设计的，尤其适用于肱骨近端粉碎性骨折，该钢板设计有如下特点。
a)钢板采用解剖形的设计。钢板的形状与肱骨近端的形状一致，手术时无需预弯，只须将钢板固定于肱骨大结节近端止点下方5mm，结节间沟的后缘10mm，手术的剥离范围较小，并且钢板的固定不侵犯结节间沟，对肱二头肌腱的影响较小，而以往的三叶钢板往往侵犯结节间沟。钢板的形状与肱骨近端的形状一致，还会减少术后钢板对软组织的刺激，有利于术后肩关节功能的恢复，并最大限度的减少对肩峰的撞击。
b)钢板采用锁定孔和一般加压孔的设计。由于肱骨近端三部分骨折与四部分骨折，骨折近端的骨折块粉碎，肱骨大结节和肱骨小结节骨折移位，骨折的固定需要稳定。近端的螺钉孔采用的是锁定螺钉孔的设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，固定后可避免Ⅰ期、Ⅱ期骨折复位的丢失，允许术后较早的功能锻炼。本组患者术后疼痛消失后即行功能锻炼，术后复查未出现骨折移位，术后患者的肩关节功能达到了较好的恢复。钢板远端采用的是结合孔的设计，即远端螺钉可采用锁定螺钉，还可采用拉力螺钉，可通过拉力螺钉的使用，达到骨折的间接复位，这样，可于手术中灵活的使用拉力螺钉和锁定螺钉，使手术简便化。
, 百拇医药
c)肱骨近端锁定钢板由于螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，实际上是一种内固定支架，所以骨折固定时，钢板无需与骨完全的紧密结合，无需对骨膜产生破坏，即能达到骨折固定的稳定，这样就会减少对骨血运的破坏，有利于骨折愈合，并减少肱骨头坏死，而以往的钢板，需要螺钉将钢板紧密的固定于骨的表面，钢板与骨之间需要形成一定压力，这样才能达到骨折的稳定，但会造成骨折血运的破坏，术后骨折不愈合及肱骨头坏死的发生率就会大大提高。
d)肱骨近端锁定钢板的设计较为巧妙，钢板的近端有4个锁定螺钉孔，并且孔的方向为成角设计，螺钉固定有较好的锚合和抗拉力，骨折的固定稳定，尤其对于疏松的骨质及粉碎的骨折较为适用。由于螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，近端的螺钉孔的成角设计，使螺钉与钢板对于肱骨头有良好的支撑作用，即使肱骨头存在着一定的坏死，也最大限度地减少了肱骨头的变形，为骨折后的爬行替代创造了良好条件。
e)肱骨近端锁定钢板有着新颖的缝合孔设计，可对移位的大、小结节进行缝合固定，尤其适合于肱骨近端三部分骨折与四部分骨折。将骨折块通过钢丝固定于钢板的缝合孔上，吸取了克氏针张力带钢丝固定方法的优点，使肩袖得以重建。笔者在手术中还体会到，钢丝不仅可将骨折块固定于钢板，还有将碎骨块压迫固定的作用。避免了将碎骨块取下，造成骨缺损的缺点。
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肱骨近端粉碎性骨折不稳定，大多数学者认为，如果能够进行稳定的固定，术中对骨折的血运破坏较小，术后患肢能够早期的进行功能锻炼，术后肱骨头的坏死率就会下降，肩关节的功能恢复也会较好[6] 。肱骨近端锁定钢板符合这些条件，适合于肱骨近端骨折的治疗。
3.2 肱骨近端锁定钢板的应用 肱骨近端锁定钢板是一种治疗肱骨近端骨折的良好手段，它有良好的骨折固定作用。Lill H等[7] 进行了体外几种内固定物治疗肱骨近端骨折的力学研究，比较了肱骨近端T形钢板(humerus T-plate，HTP)、交叉螺钉的骨接合术(coross-screw osteosynthesis，CSO)、有螺旋刀片的肱骨近端髓内钉(unreamed proximal humerus nail with spiral blade，UHN)、Synclaw肱骨近端髓内钉(synclaw proximal humerus nail，Synclaw PHN)及LPHP几种内固定方法治疗肱骨近端骨折，研究发现除LPHP外，其他的几种固定方法虽然在静力试验中表现出较高的固定强度，但在持续的负荷试验中，固定强度却迅速的丢失，只有LPHP的固定强度丢失最少，并且在骨质疏松标本中的固定效果更好于其他固定方法，说明LPHP在肱骨近端骨折的治疗，尤其是粉碎性骨折及骨质疏松性骨折的治疗方面有明显的优势。以往对于肱骨头粉碎性骨折和骨质疏松患者的治疗，由于缺少良好有效的固定，患者只能采用人工关节置换的方法治疗，而LPHP减少了人工关节置换，尤其是患者自身肱骨头的保留，为患者肩关节功能的恢复提供了良好的条件，即使肱骨头出现坏死，也可再行手术肱骨头置换，为患者提供了更多的治疗机会。本组患者肱骨头坏死率较低，即使出现坏死的患者，肩关节恢复的情况也是很好，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折真正达到了对肱骨近端骨折 的牢固固定，术后不用长时间的固定肩关节，为肩关节术后早期的运动锻炼提供了良好的条件。由于良好血运的保护，减少了肱骨头坏死的发生，即使出现了肱骨头的坏死，由于肩关节为非负重关节，锁定钢板的支架作用还可减少肱骨头的变形，为替代爬行提供条件，肩关节的功能一般恢复较好。Plecko等[8] 通过对64例使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者的临床效果进行分析，也仅有2例出现肱骨头坏死，并且其中1例肩关节的功能基本正常，得到了同样的治疗结果。
, 百拇医药
锁定钢板其独特的成角稳定性螺钉设计，使骨折可以牢固的固定，术后可以早期功能锻炼，有利于肩关节术后的恢复。钢板无需与骨面紧密接触，减少了血运的破坏，有利于骨折的修复，减少了术后肱骨头的坏死。钢板的支架结构为替代爬行提供了基础，是严重的肱骨头粉碎性骨折的年轻患者及老年性骨质疏松患者的一种较好的治疗方法。
参考文献:
[1]Boileau P，Krishnan SG，Tinsi L，et al.Tuberosity malposition and migration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，11:401-412.
[2]Burstein AH.Fracture classification system:so they work and they useful?[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75:1743-1746.
, 百拇医药
[3]Bathis H，Tingart M，Bouillon B，et al.Surgical treat-ment of proximal humeral fractures.Is the T-plate still adequate osteosynthesis procedure?[J].Zentral-bl Chir，2001，126:211-216.
[4]Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al.Fixation of three-part proximal fracture:a biomechanical evalua-tion[J].J Orthop Trauma，2000，14:36-40.
[5]Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduc-tion and internal fixation of three and four-part frac-tures of proximal part of the humerus [J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84:1919-1926.
, 百拇医药
[6]Naranja RJ，Iannotti JP.Displaced three four-part proximal humerus fractures:evaluation and manage-ment[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8:373-382.
[7]Lill H，Hepp P，Korner J，et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be?A compara-tive mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg，2003，123:74-81.
[8]Plecko M，Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop Traumatol，2005，17:25-50.
(浙江省宁波市第六医院骨科，浙江宁波 315040), 百拇医药(孙韶华，徐荣明，马维虎，黄雷，应江炜，蒋伟宇，李鹏)
关键词: 肱骨近端骨折;切开复位;内固定;肱骨近端锁定钢板
The Treatment of Unstable Proximal Humerus Fractures Using LPHP
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SUN Shao-hua，XU Rong-ming，MA Wei-hu，HUANG Lei，YING Jiang-wei，JIANG Wei-yu，LI Peng-fei，ZHANG Si-sheng
(Department of Orthopaedics，the6th Hospital of Ningbo，Zhejiang Ningbo315040，China)
Abstract:Objective To study clinical effects of LPHP(Locking Proximal Humerus Plate)for treating the unsta-ble proximal humerus fractures.Methods Between2003and2005，58patients with unstable fractures of the proxi-mal humerus were treated with fixed-angle plating，38cases were two-part fractures，14cases three-part fractures and6cases four-part fractures.Deltopectoral approach.Blunt mobilization of the deltoid muscle.Careful indirect re-duction of the fracture fragments without further damage to their blood supply.Correct positioning of the LPHP on the lateral side of the humerus，approximately5mm below the tip of the greater tuberosity.Temporary fixation of the plate with Kirschner wires.Fixed-angle fixation of the plate to the bone using locking screws.Additional stabi-lization of the tuberosities to the plate with suture loops.Results Follow-up period were11.5months after surgery on average.Evaluated by Neer standard，excellent21cases，good28cases，fair7case，bad2case.Only two humer-al head necrosis were observed，and one of them had good clinical result.Conclusion The LPHP can supply intrinsic stability.It is an excellent alternative for treatment of the unstable proximal humerus fractures，especially for com-minuted or osteoporotic fractures.
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Key words:proximal humerus fracture;open reduction;internal fixation;locking proximal humerus plate
肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。我科自2003年至2005年应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗58例该种骨折，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者58例，其中男31例，女27例，年龄23～76岁，平均51岁。其中摔伤38例，车祸伤20例，患者入院后常规行肩关节正位及腋位X线检查，其中51例患者行三维CT重建检查，患者入院至手术时间为3～21d，平均为6.5d，骨折根据Neer分型，其中二部分骨折38例，三部分骨折14例，四部分骨折6例。
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1.2 手术方法 采用经三角肌、胸大肌间入路，钝性分开三角肌及胸大肌，将头静脉牵向外侧，显露骨折端，应用撬拨的方法将骨折复位，复位时尽量减少对骨折块附着软组织的破坏，对关节面的复位应尤为重视。后行克氏针临时固定，对于骨折有缺损处行自体骨或人工骨的移植，X线透视骨折复位佳后，将锁定钢板固定于肱骨大结节的下方5mm，结节间沟后方5～10mm。锁定钢板有间接复位的作用，对于肱骨头骨折的固定最好采用锁定螺钉固定，对于大小结节，可用锁定钢板四周的缝合孔将骨折块固定于锁定钢板上，骨折远端的固定可采用拉力螺钉或锁定螺钉。因拉力螺钉有骨折复位的作用，先采用拉力螺钉将远端骨折块复位，再用锁定螺钉或其他螺钉固定的方法，钢板固定好后，应透视确定螺钉未穿出关节面，最后行肩袖的修补。术中应保护好头静脉，并避免切断三角肌的肩峰部，以免术后影响肩关节的前屈功能。术后患者上肢行悬吊固定，疼痛消失后即行肩关节小范围的被动功能锻炼，2周后行肩关节的主动摆动锻炼，术后3周行被动内收、内旋的功能锻炼，术后6周拍片示骨痂形成、骨折愈合后行主动功能锻炼，增加前屈、外旋、内旋、内收的功能锻炼，3个月后行力量锻炼并加强各方向的主、被动功能锻炼。
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2 结果
根据Neer标准，骨折解剖复位44例，功能复位12例，部分复位2例，未出现螺钉穿出关节面的病例。术后未出现腋神经损伤的病例，术后随访5～20个月，平均为11.5个月。按Neer功能评定，术后功能优21例，良28例，可7例，差2例。骨折全部愈合，仅有2例出现肱骨头坏死，其中1例患者的肩关节功能亦为可。功能差的2例，其中1例为骨质疏松的患者，功能锻炼不配合，术后功能恢复不佳，另1例为肱骨头坏死的患者。
3 讨论
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，骨折的治疗随着骨折粉碎程度的增加，骨折预后越差。Neer分型中，三部分骨折与四部分骨折的治疗是较为困难的，术后的功能恢复较难。肱骨近端骨折的治疗也存在着较多的方法，手术方法有内固定及关节置换，内固定的方法有克氏针内固定、T形钢板及三叶钢板内固定。各种手术方法存在着缺点及不足，最近使用的肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折，取得较好的疗效。
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3.1 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的可行性 肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题[1] ，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein[2] 研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大[3] 。克氏针加张力带 固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。Ruch[4] 研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高[5] ，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
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肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端骨折特点设计的，尤其适用于肱骨近端粉碎性骨折，该钢板设计有如下特点。
a)钢板采用解剖形的设计。钢板的形状与肱骨近端的形状一致，手术时无需预弯，只须将钢板固定于肱骨大结节近端止点下方5mm，结节间沟的后缘10mm，手术的剥离范围较小，并且钢板的固定不侵犯结节间沟，对肱二头肌腱的影响较小，而以往的三叶钢板往往侵犯结节间沟。钢板的形状与肱骨近端的形状一致，还会减少术后钢板对软组织的刺激，有利于术后肩关节功能的恢复，并最大限度的减少对肩峰的撞击。
b)钢板采用锁定孔和一般加压孔的设计。由于肱骨近端三部分骨折与四部分骨折，骨折近端的骨折块粉碎，肱骨大结节和肱骨小结节骨折移位，骨折的固定需要稳定。近端的螺钉孔采用的是锁定螺钉孔的设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，固定后可避免Ⅰ期、Ⅱ期骨折复位的丢失，允许术后较早的功能锻炼。本组患者术后疼痛消失后即行功能锻炼，术后复查未出现骨折移位，术后患者的肩关节功能达到了较好的恢复。钢板远端采用的是结合孔的设计，即远端螺钉可采用锁定螺钉，还可采用拉力螺钉，可通过拉力螺钉的使用，达到骨折的间接复位，这样，可于手术中灵活的使用拉力螺钉和锁定螺钉，使手术简便化。
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c)肱骨近端锁定钢板由于螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，实际上是一种内固定支架，所以骨折固定时，钢板无需与骨完全的紧密结合，无需对骨膜产生破坏，即能达到骨折固定的稳定，这样就会减少对骨血运的破坏，有利于骨折愈合，并减少肱骨头坏死，而以往的钢板，需要螺钉将钢板紧密的固定于骨的表面，钢板与骨之间需要形成一定压力，这样才能达到骨折的稳定，但会造成骨折血运的破坏，术后骨折不愈合及肱骨头坏死的发生率就会大大提高。
d)肱骨近端锁定钢板的设计较为巧妙，钢板的近端有4个锁定螺钉孔，并且孔的方向为成角设计，螺钉固定有较好的锚合和抗拉力，骨折的固定稳定，尤其对于疏松的骨质及粉碎的骨折较为适用。由于螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，近端的螺钉孔的成角设计，使螺钉与钢板对于肱骨头有良好的支撑作用，即使肱骨头存在着一定的坏死，也最大限度地减少了肱骨头的变形，为骨折后的爬行替代创造了良好条件。
e)肱骨近端锁定钢板有着新颖的缝合孔设计，可对移位的大、小结节进行缝合固定，尤其适合于肱骨近端三部分骨折与四部分骨折。将骨折块通过钢丝固定于钢板的缝合孔上，吸取了克氏针张力带钢丝固定方法的优点，使肩袖得以重建。笔者在手术中还体会到，钢丝不仅可将骨折块固定于钢板，还有将碎骨块压迫固定的作用。避免了将碎骨块取下，造成骨缺损的缺点。
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肱骨近端粉碎性骨折不稳定，大多数学者认为，如果能够进行稳定的固定，术中对骨折的血运破坏较小，术后患肢能够早期的进行功能锻炼，术后肱骨头的坏死率就会下降，肩关节的功能恢复也会较好[6] 。肱骨近端锁定钢板符合这些条件，适合于肱骨近端骨折的治疗。
3.2 肱骨近端锁定钢板的应用 肱骨近端锁定钢板是一种治疗肱骨近端骨折的良好手段，它有良好的骨折固定作用。Lill H等[7] 进行了体外几种内固定物治疗肱骨近端骨折的力学研究，比较了肱骨近端T形钢板(humerus T-plate，HTP)、交叉螺钉的骨接合术(coross-screw osteosynthesis，CSO)、有螺旋刀片的肱骨近端髓内钉(unreamed proximal humerus nail with spiral blade，UHN)、Synclaw肱骨近端髓内钉(synclaw proximal humerus nail，Synclaw PHN)及LPHP几种内固定方法治疗肱骨近端骨折，研究发现除LPHP外，其他的几种固定方法虽然在静力试验中表现出较高的固定强度，但在持续的负荷试验中，固定强度却迅速的丢失，只有LPHP的固定强度丢失最少，并且在骨质疏松标本中的固定效果更好于其他固定方法，说明LPHP在肱骨近端骨折的治疗，尤其是粉碎性骨折及骨质疏松性骨折的治疗方面有明显的优势。以往对于肱骨头粉碎性骨折和骨质疏松患者的治疗，由于缺少良好有效的固定，患者只能采用人工关节置换的方法治疗，而LPHP减少了人工关节置换，尤其是患者自身肱骨头的保留，为患者肩关节功能的恢复提供了良好的条件，即使肱骨头出现坏死，也可再行手术肱骨头置换，为患者提供了更多的治疗机会。本组患者肱骨头坏死率较低，即使出现坏死的患者，肩关节恢复的情况也是很好，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折真正达到了对肱骨近端骨折 的牢固固定，术后不用长时间的固定肩关节，为肩关节术后早期的运动锻炼提供了良好的条件。由于良好血运的保护，减少了肱骨头坏死的发生，即使出现了肱骨头的坏死，由于肩关节为非负重关节，锁定钢板的支架作用还可减少肱骨头的变形，为替代爬行提供条件，肩关节的功能一般恢复较好。Plecko等[8] 通过对64例使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者的临床效果进行分析，也仅有2例出现肱骨头坏死，并且其中1例肩关节的功能基本正常，得到了同样的治疗结果。
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锁定钢板其独特的成角稳定性螺钉设计，使骨折可以牢固的固定，术后可以早期功能锻炼，有利于肩关节术后的恢复。钢板无需与骨面紧密接触，减少了血运的破坏，有利于骨折的修复，减少了术后肱骨头的坏死。钢板的支架结构为替代爬行提供了基础，是严重的肱骨头粉碎性骨折的年轻患者及老年性骨质疏松患者的一种较好的治疗方法。
参考文献:
[1]Boileau P，Krishnan SG，Tinsi L，et al.Tuberosity malposition and migration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，11:401-412.
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(浙江省宁波市第六医院骨科，浙江宁波 315040), 百拇医药(孙韶华，徐荣明，马维虎，黄雷，应江炜，蒋伟宇，李鹏)