肩胛骨骨折的手术治疗
摘要:目的 探讨肩胛骨骨折的手术治疗及并发症的预防与处理。 方法 回顾分析1998年1月至2004年1月手术治疗严重移位肩胛骨骨折14例，其中肩胛体骨折10处，肩胛冈骨折3处，肩胛颈骨折3处，肩峰骨折3处。 结果 13例术后平均随访30个月，疗效优7例，良3例，可1例，差2例，优良率76.9%。主要手术并发症有腋神经牵拉伤、螺丝钉突入关节腔、气胸等。 结论 对于严重移位的肩胛骨骨折，根据骨折不同类型选择手术入路和手术方法，手术治疗常可获得较好的效果。熟悉手术入路，操作细致，可最低限度减少手术并发症的发生。
关键词: 肩胛骨骨折;手术;治疗效果;并发症
肩胛骨骨折临床并不少见，大部分骨折移位轻，保守治疗常可获得较好的治疗效果。对于移位严重的骨折，常因高能量外力所致，合并症比较严重，治疗方法的选择至关重要。本文通过回顾分析手术治疗14例严重移位的肩胛骨骨折，探讨手术治疗的方法及效果，以及并发症的预防与处理。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年1月至2004年1月，收住经手术治疗严重移位的肩胛骨骨折14例，男10例，女4例;年龄21～54岁，平均33岁。主要合并伤:肋骨骨折5例，血气胸3例，颅脑损伤2例，同侧锁骨骨折2例，肱骨骨折2例，臂丛神经损伤1例。
1.2 骨折类型 本组14例经X线及CT检查确诊。按Hardegger骨折分型[1] ，肩峰骨折3处，肩胛体骨折10处，肩胛冈骨折3处，肩胛颈骨折3处。14例共计19处骨折，其中肩胛体及肩胛冈骨折2例，肩胛体、肩胛冈及肩峰骨折1例，肩胛颈及肩胛冈骨折1例。
1.3 手术方法 患者入院后首先处理危及生命的合并伤。根据全身情况，伤后3d内手术3例，3周内手术9例，3周后手术2例。根据不同的骨折类型选择不同的手术入路，a)前后联合入路3例，用于治疗肩胛颈、肩胛体与锁骨复合伤;b)后方入路8例，用于治疗肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折;c)后上方入路3例，用于治疗肩峰、锁骨外侧端骨折。肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折采用重建钢板内固定，肩峰、锁骨外侧端骨折采用螺丝钉或张力带固定。
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2 结果
本组14例中13例获得随访，随访时间12～60个月，平均30个月。根据肩关节活动范围、临床疼痛情况、局部肌力测定和Rowe的疗效评价标准[2] ，优7例，良3例，可1例，差2例，优良率76.9%。主要并发症有腋神经牵拉伤1例，术后6个月恢复;螺丝钉突入肩关节1例，致关节疼痛、活动范围减少，经重新置钉后症状消失;1例陈旧性肩胛体、肩胛冈骨折术中复位过程致同侧气胸，经胸腔闭式引流治愈。
3 讨论
3.1 肩胛骨骨折的临床检查 肩胛骨骨折损伤暴力大，常合并其他部位骨折或损伤收住院。因此对肩胛骨骨折患者应进行全面的体格检查，注意是否存在合并伤，尤其是危及生命的合并伤。本组病例合并血气胸5例，颅脑损伤2例。X线检查应强调摄X线投照中心垂直于肩胛骨、与矢状面呈外倾30°的前后位像，X线投照中心平行于肩胛骨、与矢状面呈后倾30°的侧位像，X线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像，观察肩胛骨的整体形状、盂肱关节的对应关系、肱骨头是否位于盂窝中央。当患者无法配合常规X线检查或X线检查可疑骨折时，应行CT检查，尤其CT三维重建更能充分显示损伤的立体形态，提高诊断准确性，为治疗方法的选择提供依据。本组3例血气胸、2例颅脑损伤病人常规X线无法配合检查，经CT检查确诊。
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3.2 治疗方法的选择 多数肩胛骨骨折保守治疗，可获得良好的治疗效果，但对于严重移位的骨折，多数学者[3～5] 认为如果患者病情稳定宜限期手术，根据骨折的不同类型，选择不同的手术方法。本组肩胛体、颈骨折采用从肩峰下方沿肩胛骨腋缘纵行切口，向内外侧分离深筋膜，经冈下肌—小圆肌间隙进入，上下牵开即可顺利暴露肩胛体腋缘、肩胛颈后部。如切断部分三角肌，更易显露肩胛颈部;如切口向肩峰侧延长可显露肩峰;肩峰、肩胛冈骨折可直接在其表面作相应切口。本组病例均获得较好显露。由于肩胛骨属于不规则三角形扁骨，内外侧缘及肩胛冈构成整个肩胛骨的重要支撑，且骨量丰富，尤其是外侧缘较适宜内固定物植人。肩胛体、肩胛颈、肩胛冈骨折应用重建钢板固定，不仅固定相对牢固稳定，而且肩胛骨外侧缘骨折的复位和固定维持了肩盂正常倾角。随访观察除1例合并肩关节上方悬吊复合体损伤肩关节上举减少30°，1例合并臂丛神经损伤上肢功能无恢复外，肩关节功能优良率达76.9%。由于肩峰构成第二肩关节，肩峰下间隙的大小直接影响肩关节活动范围。肩峰骨折远折端因上肢重力作用向下移位，使肩峰下间隙变小，累及肩峰下滑囊，造成肩峰下粘连，影响肩关节功能。因此，对于肩峰骨折要求解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼，避免肩关节粘连。本组2例肩峰骨折采用松质骨螺钉固定，早期进行肩关节运动，骨折6～8周愈合，无肩关节活动度减少。
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3.3 手术并发症的预防及处理 本组1例肩胛颈骨折重建钢板固定，术后肩关节活动时疼痛、弹响。X线检查发现最上方1枚螺丝钉进入关节腔，经改变螺钉方向后症状消失，骨折愈合。由于肩胛体、肩胛颈骨折，位置深，暴露相对困难，当局部显露不清，解剖结构改变时，可导致螺钉方向改变，螺钉进人关节腔。采用腹腔S形拉钩向上牵开三角肌、冈下肌，可较好地暴露肩胛颈后部、肩胛体部。根据肩关节盂的解剖形态，正常人群中，肩盂关节面后倾角平均为(5.6±3.1)°[6] 。结合术前X线片，螺丝钉进入方向应朝向内后倾斜10°左右，避免进入关节腔。由于肩胛颈—体结合部并非垂直，存在一定的角度，重建钢板可按其角度进行塑型，使钢板服贴，可靠固定。本组16处肩胛颈、肩胛体、肩胛冈骨折，选用重建钢板固定，未出现钢板及螺丝钉松动、断裂、变形等致内固定失效。对于肩峰骨折，固定螺丝钉应经肩峰朝肩胛冈方向，或采用改良张力带牢固固定[7] ，术后早期进行肩关节活动，避免肩关节粘连。当合并肋骨骨折时，术中操作应轻柔，尤其是伤后3周以上。在剥离移位严重的肩胛体骨折端时，可损伤胸膜。本组1例在牵拉骨折端复位时，损伤胸膜造成气胸，如有可能即行胸膜修补术。手术结束时观察伤口有无气体逸出，放置胸腔闭式引流。对于超过3周的陈旧性肩胛颈、体骨折，在6周内尚能复位。超过6周，除骨折端骨痂生长影响复位外，当骨折移位比较严重时，附着于肩胛骨的肌肉、筋膜等组织挛缩，复位困难，建议根据功能影响情况，在骨折愈合后决定是否行移位骨端修整术。由于本组病例不多，如何掌握手术适应证，减少手术并发症有待于进一步探讨。
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参考文献:
[1]Hardegger FH，simpson LA，Weber BG.The opera-tive treament of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66:725-731.
[2]Rowe CR.Evaluation of the shoulder[M].//Rowe CR.The shouder.New york:Churchill Livingstone，1988:631-637.
[3]徐生根.手术治疗肩胛骨骨折15例[J].骨与关节损伤杂志，2001，5:364.
[4]陈其荣.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志，2004，3:303-304.
[5]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，2:100-104.
[6]叶林根，黄海华，周富根，等.肩胛骨骨折内固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2004，5:525-527.
[7]欧国潮，邱植栋，卢生香.改良张力带固定治疗新鲜重度肩锁关节脱位[J].临床外科杂志，2000，3:154-155.
(福建龙岩人民医院，福建龙岩 364000), 百拇医药(卢生香，欧国潮，项惠灿，邱植栋)
关键词: 肩胛骨骨折;手术;治疗效果;并发症
肩胛骨骨折临床并不少见，大部分骨折移位轻，保守治疗常可获得较好的治疗效果。对于移位严重的骨折，常因高能量外力所致，合并症比较严重，治疗方法的选择至关重要。本文通过回顾分析手术治疗14例严重移位的肩胛骨骨折，探讨手术治疗的方法及效果，以及并发症的预防与处理。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年1月至2004年1月，收住经手术治疗严重移位的肩胛骨骨折14例，男10例，女4例;年龄21～54岁，平均33岁。主要合并伤:肋骨骨折5例，血气胸3例，颅脑损伤2例，同侧锁骨骨折2例，肱骨骨折2例，臂丛神经损伤1例。
1.2 骨折类型 本组14例经X线及CT检查确诊。按Hardegger骨折分型[1] ，肩峰骨折3处，肩胛体骨折10处，肩胛冈骨折3处，肩胛颈骨折3处。14例共计19处骨折，其中肩胛体及肩胛冈骨折2例，肩胛体、肩胛冈及肩峰骨折1例，肩胛颈及肩胛冈骨折1例。
1.3 手术方法 患者入院后首先处理危及生命的合并伤。根据全身情况，伤后3d内手术3例，3周内手术9例，3周后手术2例。根据不同的骨折类型选择不同的手术入路，a)前后联合入路3例，用于治疗肩胛颈、肩胛体与锁骨复合伤;b)后方入路8例，用于治疗肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折;c)后上方入路3例，用于治疗肩峰、锁骨外侧端骨折。肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折采用重建钢板内固定，肩峰、锁骨外侧端骨折采用螺丝钉或张力带固定。
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2 结果
本组14例中13例获得随访，随访时间12～60个月，平均30个月。根据肩关节活动范围、临床疼痛情况、局部肌力测定和Rowe的疗效评价标准[2] ，优7例，良3例，可1例，差2例，优良率76.9%。主要并发症有腋神经牵拉伤1例，术后6个月恢复;螺丝钉突入肩关节1例，致关节疼痛、活动范围减少，经重新置钉后症状消失;1例陈旧性肩胛体、肩胛冈骨折术中复位过程致同侧气胸，经胸腔闭式引流治愈。
3 讨论
3.1 肩胛骨骨折的临床检查 肩胛骨骨折损伤暴力大，常合并其他部位骨折或损伤收住院。因此对肩胛骨骨折患者应进行全面的体格检查，注意是否存在合并伤，尤其是危及生命的合并伤。本组病例合并血气胸5例，颅脑损伤2例。X线检查应强调摄X线投照中心垂直于肩胛骨、与矢状面呈外倾30°的前后位像，X线投照中心平行于肩胛骨、与矢状面呈后倾30°的侧位像，X线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像，观察肩胛骨的整体形状、盂肱关节的对应关系、肱骨头是否位于盂窝中央。当患者无法配合常规X线检查或X线检查可疑骨折时，应行CT检查，尤其CT三维重建更能充分显示损伤的立体形态，提高诊断准确性，为治疗方法的选择提供依据。本组3例血气胸、2例颅脑损伤病人常规X线无法配合检查，经CT检查确诊。
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3.2 治疗方法的选择 多数肩胛骨骨折保守治疗，可获得良好的治疗效果，但对于严重移位的骨折，多数学者[3～5] 认为如果患者病情稳定宜限期手术，根据骨折的不同类型，选择不同的手术方法。本组肩胛体、颈骨折采用从肩峰下方沿肩胛骨腋缘纵行切口，向内外侧分离深筋膜，经冈下肌—小圆肌间隙进入，上下牵开即可顺利暴露肩胛体腋缘、肩胛颈后部。如切断部分三角肌，更易显露肩胛颈部;如切口向肩峰侧延长可显露肩峰;肩峰、肩胛冈骨折可直接在其表面作相应切口。本组病例均获得较好显露。由于肩胛骨属于不规则三角形扁骨，内外侧缘及肩胛冈构成整个肩胛骨的重要支撑，且骨量丰富，尤其是外侧缘较适宜内固定物植人。肩胛体、肩胛颈、肩胛冈骨折应用重建钢板固定，不仅固定相对牢固稳定，而且肩胛骨外侧缘骨折的复位和固定维持了肩盂正常倾角。随访观察除1例合并肩关节上方悬吊复合体损伤肩关节上举减少30°，1例合并臂丛神经损伤上肢功能无恢复外，肩关节功能优良率达76.9%。由于肩峰构成第二肩关节，肩峰下间隙的大小直接影响肩关节活动范围。肩峰骨折远折端因上肢重力作用向下移位，使肩峰下间隙变小，累及肩峰下滑囊，造成肩峰下粘连，影响肩关节功能。因此，对于肩峰骨折要求解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼，避免肩关节粘连。本组2例肩峰骨折采用松质骨螺钉固定，早期进行肩关节运动，骨折6～8周愈合，无肩关节活动度减少。
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3.3 手术并发症的预防及处理 本组1例肩胛颈骨折重建钢板固定，术后肩关节活动时疼痛、弹响。X线检查发现最上方1枚螺丝钉进入关节腔，经改变螺钉方向后症状消失，骨折愈合。由于肩胛体、肩胛颈骨折，位置深，暴露相对困难，当局部显露不清，解剖结构改变时，可导致螺钉方向改变，螺钉进人关节腔。采用腹腔S形拉钩向上牵开三角肌、冈下肌，可较好地暴露肩胛颈后部、肩胛体部。根据肩关节盂的解剖形态，正常人群中，肩盂关节面后倾角平均为(5.6±3.1)°[6] 。结合术前X线片，螺丝钉进入方向应朝向内后倾斜10°左右，避免进入关节腔。由于肩胛颈—体结合部并非垂直，存在一定的角度，重建钢板可按其角度进行塑型，使钢板服贴，可靠固定。本组16处肩胛颈、肩胛体、肩胛冈骨折，选用重建钢板固定，未出现钢板及螺丝钉松动、断裂、变形等致内固定失效。对于肩峰骨折，固定螺丝钉应经肩峰朝肩胛冈方向，或采用改良张力带牢固固定[7] ，术后早期进行肩关节活动，避免肩关节粘连。当合并肋骨骨折时，术中操作应轻柔，尤其是伤后3周以上。在剥离移位严重的肩胛体骨折端时，可损伤胸膜。本组1例在牵拉骨折端复位时，损伤胸膜造成气胸，如有可能即行胸膜修补术。手术结束时观察伤口有无气体逸出，放置胸腔闭式引流。对于超过3周的陈旧性肩胛颈、体骨折，在6周内尚能复位。超过6周，除骨折端骨痂生长影响复位外，当骨折移位比较严重时，附着于肩胛骨的肌肉、筋膜等组织挛缩，复位困难，建议根据功能影响情况，在骨折愈合后决定是否行移位骨端修整术。由于本组病例不多，如何掌握手术适应证，减少手术并发症有待于进一步探讨。
, 百拇医药
参考文献:
[1]Hardegger FH，simpson LA，Weber BG.The opera-tive treament of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66:725-731.
[2]Rowe CR.Evaluation of the shoulder[M].//Rowe CR.The shouder.New york:Churchill Livingstone，1988:631-637.
[3]徐生根.手术治疗肩胛骨骨折15例[J].骨与关节损伤杂志，2001，5:364.
[4]陈其荣.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志，2004，3:303-304.
[5]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，2:100-104.
[6]叶林根，黄海华，周富根，等.肩胛骨骨折内固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2004，5:525-527.
[7]欧国潮，邱植栋，卢生香.改良张力带固定治疗新鲜重度肩锁关节脱位[J].临床外科杂志，2000，3:154-155.
(福建龙岩人民医院，福建龙岩 364000), 百拇医药(卢生香，欧国潮，项惠灿，邱植栋)