成人呼吸机相关肺炎的预防
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呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护病房(ICU)内最常见的感染,导致高死亡率、高致残率和高医疗花费。VAP的累计发病率为10%~25%,占ICU内所有感染的25%,总死亡率为20%~70%。ICU内超过50%的抗生素用于VAP。据估计,平均每个VAP患者需要花费4万美元。尽管目前有一些基于循证医学的预防指南,但都比较冗长,经常被忽视或难以执行。关于如何消除障碍,有效地执行预防措施,现在出现一些新的观点。最近,美国麻省灵顿市的Donald E. Craven撰文叙述2003年1月份以来发表的指南或文章中关于VAP预防的一些策略,并评价了这些策略的循证医学证据以及在执行过程中存在的障碍。[Chest 2006,130 (1): 251]
流行病学及病原学改变
住院患者中老龄患者增加,常合并多种疾病、免疫功能异常、创伤性操作以及抗生素暴露等。患者流动性也在增加,更可能居住在短期或长期护理机构,增加了细菌定植、人与人之间传播和感染多重耐药G-杆菌(如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌属)的危险性。这常造成患者死亡率升高、住院时间延长、出院时身体功能状态差并需要过渡性护理。
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在美国ICU获得性葡萄球菌感染中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占50%以上。社区获得性MRSA感染的迅速出现及其对医院的影响引起了高度关注,因为这些分离株和医院内感染菌株在遗传学特征上有明显不同,增加了临床治疗和感染控制难度。最近法国ICU万古霉素或糖肽类耐药金黄色葡萄菌感染暴发,其控制十分困难,花费很高,可能意味着医院感染控制面临新的棘手问题。气管导管是VAP的主要危险因素,它可以使气囊周围的咽部分泌物漏入下呼吸道并可以作为腔内生物膜生长的“龛灶”。
推荐的VAP基本预防策略
建立多学科团队
应该建立一个由权威专家领导的多学科预防团队,包括临床医师、呼吸专业护理人员、管理员和风险处理人员等。该团队的职责是设立预防基准,建立目标和时间线,提供合适的教育和培训、审核以及对员工的反馈,同时更新相关临床和预防策略。
, 百拇医药 消除障碍,将指南转化为实践
预防VAP需要集中于有循证医学证据的干预措施上,即集中于该领域临床研究和专家支持的成本-效益高的有效干预措施上。美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命挽救”计划中, VAP或“呼吸机干预体系”(ventilator bundle)创议包括5项简单措施:床头抬高30~45度,每日镇静剂间断停用,每日评估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显的效果。
医务人员教育
临床试验结果显示,对医务人员,特别是那些处理机械通气患者的医务人员进行教育培训,是减少VAP的基石。
人员供给水平
充足的医务人员配置可以更好地执行预防措施。
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感染控制
业已证明,感染控制措施在降低感染发生率、减少多重耐药(MDR)病原菌传播方面切实有效,然而医务人员对这些感染控制措施(例如手消毒)的认识和执行较差或不一贯。感染控制措施的教育应该经常反复进行。不参加常规培训的相关人员,如患者家属、护工、志愿者、学生和探访者,要给予特别注意事项教育。
对ICU感染进行调查,以确定地区性和新的多重耐药菌以及数据反馈极为重要。临床医师、实验室、药房、感染控制人员之间对当前数据的交流也非常必要。推荐对不同多重耐药菌采用不同的控制感染策略。对于MRSA、万古霉素耐药菌和糖肽类耐药菌,推荐采取更严格筛查和根除措施。
抗生素控制计划对感染控制、减少多重耐药菌出现、控制卫生护理费用也极为重要。抗生素控制策略非常复杂,需要特别关注。
环境因素
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大多数VAP,特别是耐药菌引起的VAP,是宿主和环境中的致病微生物引起的。当医院内感染暴发时,特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌,应该给予一些特殊的干预措施,包括特定环境采样甚至消毒。
患者体位
相对于其他措施,保持半卧位是最容易、成本最低的办法,其效果有随机对照的临床研究证实。
强化胰岛素治疗
高血糖和胰岛素不足都可能是ICU危重患者并发症增加、预后差的危险因素。由于发生低血糖危险和推广上的困难,对ICU患者强化胰岛素治疗还需进一步论证。
肠内营养策略
肠内营养优于肠外营养,但是易并发吸入性肺炎。在高危人群中,该策略仍需进一步研究和评估。
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应激性出血
使用H2受体拮抗剂和制酸剂是ICU中获得性肺炎的独立危险因素。有研究发现,进入ICU 48小时内使用硫糖铝或无准备情况下气管插管是发生VAP的预测因素,抗生素预防有效。预防应激性溃疡出血,硫糖铝很少有效;与硫糖铝相比,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能更有效减少消化道出血。
输液危险
静脉输液是VAP的独立危险因素。
细菌定植的调节
口腔护理
口腔护理预防VAP有直接益处,费用低。
肠道细菌清除
选择性消化道脱污染不是预防VAP的常规措施,仅在有选择的ICU患者中应用。
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消毒剂
与安慰剂相比,氯已定或氯已定与多粘菌素合剂可使VAP危险降低,但长期应用是否会带来细菌耐药问题需要进一步研究。
定植阻滞剂
Iseganan是一种局部抗微生物多肽,能够抑制需氧和厌氧的革兰阳性或阴性细菌及真菌生长,能明显地减少微生物定植,但对VAP的发生率和近期死亡率没有影响。
益生菌
提高乳酸杆菌GG在口腔和胃的定植率可以减少其他致病菌定植,减少VAP发生率和死亡率。
气道、呼吸机环路及分泌物污染的预防
无创正压通气(NPPV)
, http://www.100md.com NPPV对预防VAP具有明显的作用,尤其对慢性阻塞性肺疾病急性恶化或充血性心力衰竭患者,推荐在有条件的医院进行。
气管导管生物膜
气管导管生物膜的细菌聚集可能增加迟发性VAP危险,抗生物膜气管导管的预防作用正在进行试验中。
早期气管切开
提早气管切开插管行机械通气对预防VAP没有效果。
机械通气的处理:镇静剂与撤机
采用小潮气量低压通气以减少肺损伤,合并间断停用镇静剂有助于呼吸机撤机。推荐使用撤机方案(weaning protocol)以减少ICU住院时间和VAP发生率。
声门下分泌物引流
声门下分泌物引流对预防VAP具有明显效果。
呼吸机回路、冷凝液和加热/加湿交换器
经常更换呼吸机回路不能预防VAP,反而增加费用。注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器,使用定量雾化吸入器较使用呼吸机上的雾化器安全。使用加热/加湿交换器代替加热湿化器来预防VAP结果不一致。
出院后二级预防策略
患者出院后的二级预防也应重视,包括疫苗接种和患者教育。, 百拇医药