后腹腔镜联用膀胱电切镜行肾输尿管全切及膀胱袖套状切除术
【摘要】 目的：评价后腹腔镜联用膀胱电切镜行肾输尿管全切及膀胱袖套状切除术治疗上尿路移行细胞癌的有效性及安全性。方法：对10例上尿路移行细胞癌患者行后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾输尿管全切术，完整取出切除的肾输尿管标本。术后常规化疗药物膀胱灌注。结果：手术时间180～230min；术中出血量80～200ml；术后8d出院，无严重并发症发生。随访2～24月，无复发。结论：后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾输尿管全切术治疗上尿路移行细胞癌，是一种安全有效的术式，具有痛苦小、并发症少及患者恢复快等优点。
【关键词】 肾肿瘤；输尿管肿瘤；腹腔镜；膀胱镜
Nephroureterectomy under retroperitoneal and laparoscopy cystoscopic electrocision of bladder cuff for upper urinary tract transitional cell carcinoma
CHEN Qiang,ZHOU Rongxiang,LI Monong,et al.
Department of Urology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,Shandong,China
【Abstract】 Objective:To evaluate the safety and efficiency of total nephroureterectomy under retroperitoneal laparoscopy and cystoscopic electrocision of bladder cuff for upper urinary tract transitional cell carcinoma.Methods:7cases of pyelocarcinoma and 3 case of transitional cell carcinoma of ureter underwent excision of bladder cuff with urethral resectoscope at first,and then retroperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy.The entire specimens were removed en bloc.Routine bladder irrigation was performed in all patients.Results:All operation was performed successfully.The operation time was 180 to 230 min,and the estimated blood loss was 80 to 200ml.The postoperative hospital stay was 8d.There was no recurrence and distal metastasis during 2 to 24 months followup period.Conclusions:Reroperitoneal laparoscopic combined with resectoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma is a safe and effective procedure with miniinvasive,less pain and rapid recovery.
【Key words】 kidney neoplasms;ureteral neoplasms;laparoscopy;cystoscopy
1992年，Gaur等[1]利用他发明的气囊扩张法成功地施行了第1例后腹腔镜肾切除术。此后，后腹腔镜技术由于在许多方面优于开放手术而逐渐推广到其它泌尿外科手术。我院自2004年5月～2006年6月运用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除治疗上尿路移行细胞癌10例，经临床实践证明手术设计合理，患者创伤小、恢复快，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
11 临床资料 上尿路移行细胞癌10例，男7例，女3例；年龄54～73(平均63)岁。肾盂癌7例(左、右侧同时合并同侧输尿管肿瘤各1例)，输尿管中段肿瘤2例，输尿管下段肿瘤1例，病灶位于左侧6例，右侧4例。均行B超、CT扫描、静脉肾盂造影及逆行造影等检查。
12 手术方法 气管插管全身麻醉。患者先取膀胱截石位，膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管并予以留置。更换电切镜后以输尿管导管为引导，用钩形电极环输尿管口电切至周围脂肪，将壁内段与膀胱分离，留置F20双腔气囊尿管。再将患者改为健侧90°卧位，抬高腰桥。于腋后线12肋缘下作2cm小切口(A点)。用大血管钳钝性分离肌层穿透腰背筋膜，用示指在腹膜后间隙稍作分离并推开腹膜，置入自制的气囊，注气500～800ml以扩张腹膜后间隙，压迫5min后退出气囊。示指引导下于腋前线肋缘下(B点)及腋中线髂嵴上缘1cm(C点)切开皮肤，分别置入5mm和10mmTroca，于A点置入12mmTroca，7#丝线缝合缩紧切口以防漏气。C点置入30°窥镜，B点、C点置入相应操作器械，接气腹机充CΟ2至压力保持在2kPa，以完成腹膜后空间及操作通道建立。首先用超声刀靠腰大肌纵行切开Gerota筋膜，在肾下极处寻及输尿管并将其游离，在病变部位以下钛夹夹闭输尿管。在肾门上缘根据动脉搏动找到肾动脉，用超声刀小心游离肾动脉，于近心端上钛夹夹闭肾动脉，以使肾脏体积缩小并可减少出血(借鉴张旭等的技术改进[2])。游离肾脏上极、中部及下极脂肪组织，暴露肾蒂，用直线切割缝合器(ATW45)切断肾动静脉。继续游离输尿管至输尿管末端。自C点斜向下腹延长切口约6～8cm，手直接伸入取出肾脏及全长输尿管。检查术野无出血，放置引流管，缝合手术切口。
2 结果
10例手术时间为180～230min,平均190min。术中出血量80～200ml，无一例需输血。术中2例腹膜破孔，气体进入腹腔，后腹腔间隙缩小需要留置腹腔穿刺针排气；术后24～48h均拔除引流管，48h下床活动并开始进食，7d拔除尿管，8d出院。病理检查均诊断为移行细胞癌，其中pT1期G2级2例，pT2期G2级4例，pT2期G3级3例，pT4期G2级1例。术后常规化疗药物膀胱灌注。随访2～24月，未见肿瘤复发或远处转移。
3 讨论
肾盂和输尿管肿瘤的经典手术方式是作一个长15～20cm的腰背部切口，同时作一个8～10cm的下腹部切口行肾输尿管全切及膀胱壁部分切除术，这种手术方式繁琐，需大范围的离断腰背部肌肉，对患者的创伤较大，术后卧床时间较长，康复慢，费用高。1992年，Gaur等[1]利用他发明的气囊扩张法成功地施行了第1例后腹腔镜肾切除术后，后腹腔镜技术由于在许多方面优于开放手术而逐渐推广到其它泌尿外科手术。文献报道，后腹腔镜肾输尿管全切术可减少患者的痛苦，加快患者的康复，优于传统的开放手术[3～4]。本手术采用了后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾输尿管全切，创伤较小，愈合快，疗效满意。腹腔镜肾盂输尿管肿瘤的手术方式各有不同，主要表现为下段输尿管及膀胱袖套状切除方式的差异[4～6]。本组10例采用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除。该手术方式首先利用膀胱镜观察膀胱内有无肿瘤病变，如存在膀胱内肿瘤可一并切除，避免传统手术可能出现的膀胱内小肿瘤遗留的现象。然后从患侧输尿管开口插入输尿管导管，在该导管的指引下用电切刀环绕输尿管导管切除输尿管末端，直达膀胱外脂肪组织，及时放置导尿管引流膀胱，使腹腔镜下输尿管末端切除更加容易。同时后腹腔镜手术中尽早找到输尿管并夹闭以阻断患侧尿液，从而减少术中肿瘤种植的机率。因膀胱黏膜袖套状切除后膀胱切口未予缝合，故术后保持导尿管和术野血浆引流管的通畅至关重要，要严密观察引流液的色和量。本组10例术后未出现膀胱尿液外渗。在肾蒂血管的处理上，我们先分离全肾及输尿管，再分离肾动静脉，不强求完整解剖出肾动静脉，只要直线切割缝合器(ATW45)能完全容纳分离的肾蒂，即可钳夹切断，这样术中出血少，使手术安全快捷。取出肾输尿管标本的切口仅有6～8cm，远小于传统开放手术切口，对患者创伤小。患者术后48h即可下床活动并开始进食，术后8天出院，相对减少了医疗费用。综上所述，后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除是一种安全有效的手术方式，具有患者创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间短、康复快以及手术切口美观等优点，值得临床应用。但目前由于病例少，缺乏长期随访，其远期效果尚需大宗病例的进一步观察和评价。
参考文献：
[1] Gaur DD,Agarwal DK,Purohit kC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.initial case repotr[J].J Urol,1993,149(1):103-105.
[2] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果(附30例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(8):402-404
[3] Goel A,Hemal AK,Gup ta NP.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectormy and comparison with open surgery.World[J].J Urol,2002,20(4):219-223.
[4] 程晓冬，施卫国，杨春，等后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗肾盂癌[J]中国内镜杂志，2005，11(9)：965-966.
[5] 田凯，柳其中，王宜林，等腹腔镜肾输尿管全长切除术及膀胱袖口状切除术治疗上尿路移行细胞癌[J]腹腔镜外科杂志.2005，10(3)：139-140.
[6] 黄健，许可慰，韩金利，等完全腹腔镜下肾输尿管全切除术(附9例报告)[J]中国内镜杂志，2004，10(11)：25-27.
(青岛市市立医院，山东 青岛，266011), http://www.100md.com(陈强，周荣祥，李墨农 张延伦，綦海燕，张宗亮)
【关键词】 肾肿瘤；输尿管肿瘤；腹腔镜；膀胱镜
Nephroureterectomy under retroperitoneal and laparoscopy cystoscopic electrocision of bladder cuff for upper urinary tract transitional cell carcinoma
CHEN Qiang,ZHOU Rongxiang,LI Monong,et al.
Department of Urology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,Shandong,China
【Abstract】 Objective:To evaluate the safety and efficiency of total nephroureterectomy under retroperitoneal laparoscopy and cystoscopic electrocision of bladder cuff for upper urinary tract transitional cell carcinoma.Methods:7cases of pyelocarcinoma and 3 case of transitional cell carcinoma of ureter underwent excision of bladder cuff with urethral resectoscope at first,and then retroperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy.The entire specimens were removed en bloc.Routine bladder irrigation was performed in all patients.Results:All operation was performed successfully.The operation time was 180 to 230 min,and the estimated blood loss was 80 to 200ml.The postoperative hospital stay was 8d.There was no recurrence and distal metastasis during 2 to 24 months followup period.Conclusions:Reroperitoneal laparoscopic combined with resectoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma is a safe and effective procedure with miniinvasive,less pain and rapid recovery.
【Key words】 kidney neoplasms;ureteral neoplasms;laparoscopy;cystoscopy
1992年，Gaur等[1]利用他发明的气囊扩张法成功地施行了第1例后腹腔镜肾切除术。此后，后腹腔镜技术由于在许多方面优于开放手术而逐渐推广到其它泌尿外科手术。我院自2004年5月～2006年6月运用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除治疗上尿路移行细胞癌10例，经临床实践证明手术设计合理，患者创伤小、恢复快，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
11 临床资料 上尿路移行细胞癌10例，男7例，女3例；年龄54～73(平均63)岁。肾盂癌7例(左、右侧同时合并同侧输尿管肿瘤各1例)，输尿管中段肿瘤2例，输尿管下段肿瘤1例，病灶位于左侧6例，右侧4例。均行B超、CT扫描、静脉肾盂造影及逆行造影等检查。
12 手术方法 气管插管全身麻醉。患者先取膀胱截石位，膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管并予以留置。更换电切镜后以输尿管导管为引导，用钩形电极环输尿管口电切至周围脂肪，将壁内段与膀胱分离，留置F20双腔气囊尿管。再将患者改为健侧90°卧位，抬高腰桥。于腋后线12肋缘下作2cm小切口(A点)。用大血管钳钝性分离肌层穿透腰背筋膜，用示指在腹膜后间隙稍作分离并推开腹膜，置入自制的气囊，注气500～800ml以扩张腹膜后间隙，压迫5min后退出气囊。示指引导下于腋前线肋缘下(B点)及腋中线髂嵴上缘1cm(C点)切开皮肤，分别置入5mm和10mmTroca，于A点置入12mmTroca，7#丝线缝合缩紧切口以防漏气。C点置入30°窥镜，B点、C点置入相应操作器械，接气腹机充CΟ2至压力保持在2kPa，以完成腹膜后空间及操作通道建立。首先用超声刀靠腰大肌纵行切开Gerota筋膜，在肾下极处寻及输尿管并将其游离，在病变部位以下钛夹夹闭输尿管。在肾门上缘根据动脉搏动找到肾动脉，用超声刀小心游离肾动脉，于近心端上钛夹夹闭肾动脉，以使肾脏体积缩小并可减少出血(借鉴张旭等的技术改进[2])。游离肾脏上极、中部及下极脂肪组织，暴露肾蒂，用直线切割缝合器(ATW45)切断肾动静脉。继续游离输尿管至输尿管末端。自C点斜向下腹延长切口约6～8cm，手直接伸入取出肾脏及全长输尿管。检查术野无出血，放置引流管，缝合手术切口。
2 结果
10例手术时间为180～230min,平均190min。术中出血量80～200ml，无一例需输血。术中2例腹膜破孔，气体进入腹腔，后腹腔间隙缩小需要留置腹腔穿刺针排气；术后24～48h均拔除引流管，48h下床活动并开始进食，7d拔除尿管，8d出院。病理检查均诊断为移行细胞癌，其中pT1期G2级2例，pT2期G2级4例，pT2期G3级3例，pT4期G2级1例。术后常规化疗药物膀胱灌注。随访2～24月，未见肿瘤复发或远处转移。
3 讨论
肾盂和输尿管肿瘤的经典手术方式是作一个长15～20cm的腰背部切口，同时作一个8～10cm的下腹部切口行肾输尿管全切及膀胱壁部分切除术，这种手术方式繁琐，需大范围的离断腰背部肌肉，对患者的创伤较大，术后卧床时间较长，康复慢，费用高。1992年，Gaur等[1]利用他发明的气囊扩张法成功地施行了第1例后腹腔镜肾切除术后，后腹腔镜技术由于在许多方面优于开放手术而逐渐推广到其它泌尿外科手术。文献报道，后腹腔镜肾输尿管全切术可减少患者的痛苦，加快患者的康复，优于传统的开放手术[3～4]。本手术采用了后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾输尿管全切，创伤较小，愈合快，疗效满意。腹腔镜肾盂输尿管肿瘤的手术方式各有不同，主要表现为下段输尿管及膀胱袖套状切除方式的差异[4～6]。本组10例采用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除。该手术方式首先利用膀胱镜观察膀胱内有无肿瘤病变，如存在膀胱内肿瘤可一并切除，避免传统手术可能出现的膀胱内小肿瘤遗留的现象。然后从患侧输尿管开口插入输尿管导管，在该导管的指引下用电切刀环绕输尿管导管切除输尿管末端，直达膀胱外脂肪组织，及时放置导尿管引流膀胱，使腹腔镜下输尿管末端切除更加容易。同时后腹腔镜手术中尽早找到输尿管并夹闭以阻断患侧尿液，从而减少术中肿瘤种植的机率。因膀胱黏膜袖套状切除后膀胱切口未予缝合，故术后保持导尿管和术野血浆引流管的通畅至关重要，要严密观察引流液的色和量。本组10例术后未出现膀胱尿液外渗。在肾蒂血管的处理上，我们先分离全肾及输尿管，再分离肾动静脉，不强求完整解剖出肾动静脉，只要直线切割缝合器(ATW45)能完全容纳分离的肾蒂，即可钳夹切断，这样术中出血少，使手术安全快捷。取出肾输尿管标本的切口仅有6～8cm，远小于传统开放手术切口，对患者创伤小。患者术后48h即可下床活动并开始进食，术后8天出院，相对减少了医疗费用。综上所述，后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除是一种安全有效的手术方式，具有患者创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间短、康复快以及手术切口美观等优点，值得临床应用。但目前由于病例少，缺乏长期随访，其远期效果尚需大宗病例的进一步观察和评价。
参考文献：
[1] Gaur DD,Agarwal DK,Purohit kC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.initial case repotr[J].J Urol,1993,149(1):103-105.
[2] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果(附30例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(8):402-404
[3] Goel A,Hemal AK,Gup ta NP.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectormy and comparison with open surgery.World[J].J Urol,2002,20(4):219-223.
[4] 程晓冬，施卫国，杨春，等后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗肾盂癌[J]中国内镜杂志，2005，11(9)：965-966.
[5] 田凯，柳其中，王宜林，等腹腔镜肾输尿管全长切除术及膀胱袖口状切除术治疗上尿路移行细胞癌[J]腹腔镜外科杂志.2005，10(3)：139-140.
[6] 黄健，许可慰，韩金利，等完全腹腔镜下肾输尿管全切除术(附9例报告)[J]中国内镜杂志，2004，10(11)：25-27.
(青岛市市立医院，山东 青岛，266011), http://www.100md.com(陈强，周荣祥，李墨农 张延伦，綦海燕，张宗亮)
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