上腔静脉阻塞综合征非体外循环下血管置换术的围手术期管理
上腔静脉阻塞综合征非体外循环下血管置换术的围手术期管理 (pdf)
上腔静脉阻塞综合征多由于右肺上叶癌或右上纵隔肿瘤肿块较大时压迫上腔静脉(SVC)及左右无名静脉所致。使用体外循环或非体外循环方法行肿瘤切除和SVC置换既可切除肿瘤又可解除SVC的阻塞[1]，但是非体外循环下上腔静脉置换术的围手术期处理具有一定的挑战性。笔者于2000～2006为9例患者在非体外循环下阻断SVC行肿瘤切除及SVC移植术，现将围手术期管理体会报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组男7例，女2例；年龄32～66岁。右肺上叶癌5例，恶性胸腺瘤4例。均伴有上腔静脉综合征，临床表现为明显颈、上肢、胸部肿胀及颜面部水肿7例，轻度肿胀1例，1例仅表现为颈静脉怒张，1例表现为左侧卧位时晕厥。9例患者术前均摄X线胸片，发现上纵隔增宽6例；8例行胸部CT检查，其中6例行64排螺旋CT检查并增强扫描，发现上腔静脉均有不同程度受侵、变窄。9例均在肿瘤切除同时加上腔静脉置换术。
12 围手术期处理
121 术前处理 本组9例因担心麻醉及手术意外，对手术后果难以预料，故均有焦虑、恐惧感，影响休息睡眠，致使症状加重。故术前心理护理极为重要。术前要了解患者心、肺、肝、肾功能，有无凝血异常，查凝血酶原时间，准确测量体重，为手术麻醉用药和计算血容量以及术后补液提供依据。另外应密切观察SVCS症状的进展及监测呼吸、血压的变化。本组有6例患者平卧时气短，以夜间为重，故予以抬高床头45～50 cm，使膈肌下降，胸腔扩大增加肺通气量，改善呼吸困难，减轻脑缺氧，同时予以低流量吸氧。若剧烈咳嗽、呼吸困难及口唇紫绀时，予以高流量吸氧，6～7 L/min。监测血压时，以左上肢为准，因上腔静脉血流受阻，静脉压增高，右肱动脉亦增高，右上肢血压随之增高。在建立静脉输液通道时，应选择下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎的发生。由于患者颈面部肿胀及结膜充血。皮肤及黏膜抵抗力下降，易受损伤及感染，因此，要加强皮肤、黏膜护理。
术前肺功能锻炼是预防术后并发症的重要措施之一，可从心理、生理上提高患者对手术的耐受性。指导患者学会正确的咳嗽排痰及进行深呼吸锻炼，每日3次，以增加肺活量，提高术后咳嗽排痰的效率。
122 术中处理 麻醉前自颈内静脉置入深静脉导管至上腔静脉阻塞之远端，另于下腔静脉置一深静脉导管至右心房处。术前左侧卧位时晕厥的患者给予右侧45°卧位进行麻醉前处置。术中监测尿量、心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉气体浓度，同时监测上腔静脉压、中心静脉压(CVP)及有创动脉血压，间断监测动脉血气。采用全身麻醉快速诱导，插入左双腔支气管导管。静吸复合麻醉维持。阻断SVC后，1例患者CVP较阻断前升高3～5 cmH2O未给予处理，另外8例患者CVP升高≥25 cmH2O，经SVC间断放血得到缓解，所放血液经血液回收机处理后给予回输。
123 术后处理 密切观察生命体征的变化。观察患者呼吸、循环系统等方面的表现，如呼吸快慢、深浅，肺呼吸音强弱、啰音等，定时检测动脉血气分析及经皮测指端血氧饱和度，如有异常应查找原因及时处理。由于患者手术创伤大，心脏应激性增强、低氧血症使心肌缺血缺氧，易致心律失常，应及时监测心电图，观察心律、心率变化，分析异常波形，及时处理。密切观察并记录SVCS的改善情况及严格控制出入量每小时测中心静脉压，维持在0588～0981 kPa，观察颜面部、上半身水肿消退情况。本组患者术后即刻静注速尿20 mg，连续静注速尿10～20 mg 3天，每日2次，以缓解液体滞留，促进局部水肿消退，减轻心脏前负荷。本组患者症状一般在1～3天消失，仅1例6天后颈部水肿瘀血方消失。术后应及时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是缓解SVCS症状，预防肺部感染的重要措施。酌情予以祛痰药在雾化吸入时可给予一定剂量抗生素及蛋白溶解酶。
本组患者与一般开胸手术患者不同，出血量不仅与术中止血有关，而且与残存体内的肝素在一定时间内发挥作用、术后次日起服用抗凝药有关，因此，必须保持胸管通畅，观察引流液的浓度，计算累积量，若出血过多，及时输血补液，防止出血性休克。出院后要指导其抗凝治疗及肺功能锻炼。SVCS患者行上腔静脉置换术后，上腔静脉压力降低，血流缓慢，易致血栓形成，使管腔再度闭塞。因此，患者在术后次日起服用潘生丁25 mg，每日2次，复方丹参片3片，每日3次，抗凝6个月，并嘱患者定时复查凝血酶原时间，警惕出血先兆，如大面积淤血或鼻出血，月经过多时，及时复诊，调整抗凝药物用量，保证抗凝治疗安全有效。
2 结果
全组患者围手术期平稳，麻醉期间呼吸维持良好，无低氧症状。术前左侧卧位时晕厥的1例患者，在麻醉期间给予右侧45°卧位进行处置，直至开胸将肿瘤牵起后恢复平卧位，麻醉及手术期间未出现生命体征的突然变化。全组术中生命指征平稳，SpO2保持99%以上，PETCO2 30～50 mmHg。术中放血量为(1678±32)ml。全组术中平均心率、血压、上腔静脉压力，见表1。可见在阻断上腔静脉后上腔静脉内的压力增高，给予间断放血，保持阻塞远端压力不致明显升高；平均血压降低、心率增快但无明显波动；开放上腔静脉后上腔静脉内的压力有明显下降。全部患者术后清醒良好，无神经系统并发症。术后无严重并发症，均康复出院。表1 上腔静脉阻断前后血流动力学 (略)注：阻断前与开放后对比，*P<005；阻断期间与开放后对比，△P<005
3 讨论
晚期肺癌或上纵隔肿瘤合并上腔静脉侵犯或伴有上腔静脉综合征的患者，手术切除人造血管置换是外科治疗的有效方法之一[2，3]。由于血管置换的过程中需进行上腔静脉阻断和上腔静脉切除，所以往往需采用降低上腔静脉压力的方法，诸如胸腔内静脉转流、术野放血、术野放血后回收、通过中心静脉导管采血经下肢静脉回输、体外循环上腔静脉至股静脉转流等。本组采用术野放血后回收的方法，考虑到虽然阻塞后上、下腔静脉间可形成4条主要的侧支循环[4]，机体有一定的代偿能力，但是仍然存在造成脑血流量减少、甚至引起中枢神经系统的损害的危险，因此在手术期间麻醉管理中应注意维持循环系统的稳定和保证有效的脑血流量、减轻脑的缺血性损害。术前应了解上腔静脉阻塞的程度，关键了解阻塞所引起的呼吸困难、颅内压增高、头颈部肿胀及气管黏膜水肿等情况，了解外科制定的手术方案，估计气管插管难度。本组1例患者在术前因体位的变化可出现症状加重甚至晕厥，采取了相应的措施后术中经过平稳。上腔静脉阻断后其压力会迅速增加，但本组在阻断后经SVC间断放血降压，有效缓解了上腔静脉压力的升高[4，5]；术中在阻断SVC时，回心血量骤然减少，加之术中又须间断放血，故可引起血压突然降低，为了维持血流动力学的稳定，应适量使用血管活性药物，再将所放血液经处理后再回输，在该组发现能够保持术中的生命体征无明显波动。术中同时监测下腔静脉压力可准确的反映CVP，对比上、下腔静脉压力变化，可大致了解阻断期间的淤血严重程度；结合SVC压力在开放后下降的幅度，还可判断移植后是否通畅；同时下腔静脉又可作为给药和输液的通路，以保证药物能迅速发挥作用和及时补充血容量。
麻醉期间应注意脑保护。SVC阻断前即采用冰帽降温进行脑保护；大剂量皮质激素应用有助于缺血后早期神经元保护。适当过度通气，可降低PaCO2，避免颅内压升高[4]。尽早恢复SVC通路，可降低颈静脉压，避免脑水肿进一步发展。术中密切观察颜面部尤其是球结膜的水肿程度来判断大脑的淤血严重程度。SVC长时间阻断可能对大脑造成不可逆损伤，应少于45 min[6]。肺叶或全肺切除的患者还要注意维持呼吸道的通畅。麻醉诱导插管后，呼吸频率、潮气量选择应适中，避免通气肺压力过高，影响肺血循环。尽量减少单肺通气时间。由于手术创伤及大量输血和输液及局部循环不畅，易发生电解质紊乱，应根据检查结果及时纠正。术后予镇静药，短时间呼吸支持，可减少大脑耗氧量，利于水肿损伤的脑细胞早期恢复。
总之，上腔静脉阻塞综合征非体外循环下行血管置换术应该与外科医生密切配合，术前详细了解患者的病情，术中在SVC阻断及放血、回输过程中应密切注意维持循环系统的稳定和保证有效的脑血流量、注意脑保护、减轻脑的缺血性损害，术后加强生命体征检测、呼吸道及引流管的护理并及时利尿、消除水肿，细心指导抗凝治疗，可保证外科手术的顺利进行和术后患者的康复。
[参考文献]
1 孙玉鹗.胸外科手术学.北京：人民军医出版社，2004，213.
2 Benumof JL，Alfery DD.Anesthesia for thoracic surgery.北京:科学出版社，2000，1683-1697.
3 Zhou QH，Liu LX，Liu B，et al.Lobectomy or pneumonectomy combined with extended resection of the heart，great vessels in the treatment of locally，advanced lung cancer.Chin J Lung Cancer，2001，4(6)：403-406.
4 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，508-509.
5 刘斌，潘莉，王雄，等.肺切除合并上腔静脉切除人造血管置换术治疗上腔静脉综合征的麻醉处理.中国肺癌杂志，2003，12：492-494.
6 李福田，赵凤瑞，郭永庆，等.侵及上腔静脉及分支肿瘤的治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，16:168-169.
作者单位： 1 157011 黑龙江牡丹江，牡丹江市第一人民医院胸外科
2 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院胸心外科
(编辑：唐 城), 百拇医药(李成林，徐进志，李野)
上腔静脉阻塞综合征多由于右肺上叶癌或右上纵隔肿瘤肿块较大时压迫上腔静脉(SVC)及左右无名静脉所致。使用体外循环或非体外循环方法行肿瘤切除和SVC置换既可切除肿瘤又可解除SVC的阻塞[1]，但是非体外循环下上腔静脉置换术的围手术期处理具有一定的挑战性。笔者于2000～2006为9例患者在非体外循环下阻断SVC行肿瘤切除及SVC移植术，现将围手术期管理体会报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组男7例，女2例；年龄32～66岁。右肺上叶癌5例，恶性胸腺瘤4例。均伴有上腔静脉综合征，临床表现为明显颈、上肢、胸部肿胀及颜面部水肿7例，轻度肿胀1例，1例仅表现为颈静脉怒张，1例表现为左侧卧位时晕厥。9例患者术前均摄X线胸片，发现上纵隔增宽6例；8例行胸部CT检查，其中6例行64排螺旋CT检查并增强扫描，发现上腔静脉均有不同程度受侵、变窄。9例均在肿瘤切除同时加上腔静脉置换术。
12 围手术期处理
121 术前处理 本组9例因担心麻醉及手术意外，对手术后果难以预料，故均有焦虑、恐惧感，影响休息睡眠，致使症状加重。故术前心理护理极为重要。术前要了解患者心、肺、肝、肾功能，有无凝血异常，查凝血酶原时间，准确测量体重，为手术麻醉用药和计算血容量以及术后补液提供依据。另外应密切观察SVCS症状的进展及监测呼吸、血压的变化。本组有6例患者平卧时气短，以夜间为重，故予以抬高床头45～50 cm，使膈肌下降，胸腔扩大增加肺通气量，改善呼吸困难，减轻脑缺氧，同时予以低流量吸氧。若剧烈咳嗽、呼吸困难及口唇紫绀时，予以高流量吸氧，6～7 L/min。监测血压时，以左上肢为准，因上腔静脉血流受阻，静脉压增高，右肱动脉亦增高，右上肢血压随之增高。在建立静脉输液通道时，应选择下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎的发生。由于患者颈面部肿胀及结膜充血。皮肤及黏膜抵抗力下降，易受损伤及感染，因此，要加强皮肤、黏膜护理。
术前肺功能锻炼是预防术后并发症的重要措施之一，可从心理、生理上提高患者对手术的耐受性。指导患者学会正确的咳嗽排痰及进行深呼吸锻炼，每日3次，以增加肺活量，提高术后咳嗽排痰的效率。
122 术中处理 麻醉前自颈内静脉置入深静脉导管至上腔静脉阻塞之远端，另于下腔静脉置一深静脉导管至右心房处。术前左侧卧位时晕厥的患者给予右侧45°卧位进行麻醉前处置。术中监测尿量、心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉气体浓度，同时监测上腔静脉压、中心静脉压(CVP)及有创动脉血压，间断监测动脉血气。采用全身麻醉快速诱导，插入左双腔支气管导管。静吸复合麻醉维持。阻断SVC后，1例患者CVP较阻断前升高3～5 cmH2O未给予处理，另外8例患者CVP升高≥25 cmH2O，经SVC间断放血得到缓解，所放血液经血液回收机处理后给予回输。
123 术后处理 密切观察生命体征的变化。观察患者呼吸、循环系统等方面的表现，如呼吸快慢、深浅，肺呼吸音强弱、啰音等，定时检测动脉血气分析及经皮测指端血氧饱和度，如有异常应查找原因及时处理。由于患者手术创伤大，心脏应激性增强、低氧血症使心肌缺血缺氧，易致心律失常，应及时监测心电图，观察心律、心率变化，分析异常波形，及时处理。密切观察并记录SVCS的改善情况及严格控制出入量每小时测中心静脉压，维持在0588～0981 kPa，观察颜面部、上半身水肿消退情况。本组患者术后即刻静注速尿20 mg，连续静注速尿10～20 mg 3天，每日2次，以缓解液体滞留，促进局部水肿消退，减轻心脏前负荷。本组患者症状一般在1～3天消失，仅1例6天后颈部水肿瘀血方消失。术后应及时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是缓解SVCS症状，预防肺部感染的重要措施。酌情予以祛痰药在雾化吸入时可给予一定剂量抗生素及蛋白溶解酶。
本组患者与一般开胸手术患者不同，出血量不仅与术中止血有关，而且与残存体内的肝素在一定时间内发挥作用、术后次日起服用抗凝药有关，因此，必须保持胸管通畅，观察引流液的浓度，计算累积量，若出血过多，及时输血补液，防止出血性休克。出院后要指导其抗凝治疗及肺功能锻炼。SVCS患者行上腔静脉置换术后，上腔静脉压力降低，血流缓慢，易致血栓形成，使管腔再度闭塞。因此，患者在术后次日起服用潘生丁25 mg，每日2次，复方丹参片3片，每日3次，抗凝6个月，并嘱患者定时复查凝血酶原时间，警惕出血先兆，如大面积淤血或鼻出血，月经过多时，及时复诊，调整抗凝药物用量，保证抗凝治疗安全有效。
2 结果
全组患者围手术期平稳，麻醉期间呼吸维持良好，无低氧症状。术前左侧卧位时晕厥的1例患者，在麻醉期间给予右侧45°卧位进行处置，直至开胸将肿瘤牵起后恢复平卧位，麻醉及手术期间未出现生命体征的突然变化。全组术中生命指征平稳，SpO2保持99%以上，PETCO2 30～50 mmHg。术中放血量为(1678±32)ml。全组术中平均心率、血压、上腔静脉压力，见表1。可见在阻断上腔静脉后上腔静脉内的压力增高，给予间断放血，保持阻塞远端压力不致明显升高；平均血压降低、心率增快但无明显波动；开放上腔静脉后上腔静脉内的压力有明显下降。全部患者术后清醒良好，无神经系统并发症。术后无严重并发症，均康复出院。表1 上腔静脉阻断前后血流动力学 (略)注：阻断前与开放后对比，*P<005；阻断期间与开放后对比，△P<005
3 讨论
晚期肺癌或上纵隔肿瘤合并上腔静脉侵犯或伴有上腔静脉综合征的患者，手术切除人造血管置换是外科治疗的有效方法之一[2，3]。由于血管置换的过程中需进行上腔静脉阻断和上腔静脉切除，所以往往需采用降低上腔静脉压力的方法，诸如胸腔内静脉转流、术野放血、术野放血后回收、通过中心静脉导管采血经下肢静脉回输、体外循环上腔静脉至股静脉转流等。本组采用术野放血后回收的方法，考虑到虽然阻塞后上、下腔静脉间可形成4条主要的侧支循环[4]，机体有一定的代偿能力，但是仍然存在造成脑血流量减少、甚至引起中枢神经系统的损害的危险，因此在手术期间麻醉管理中应注意维持循环系统的稳定和保证有效的脑血流量、减轻脑的缺血性损害。术前应了解上腔静脉阻塞的程度，关键了解阻塞所引起的呼吸困难、颅内压增高、头颈部肿胀及气管黏膜水肿等情况，了解外科制定的手术方案，估计气管插管难度。本组1例患者在术前因体位的变化可出现症状加重甚至晕厥，采取了相应的措施后术中经过平稳。上腔静脉阻断后其压力会迅速增加，但本组在阻断后经SVC间断放血降压，有效缓解了上腔静脉压力的升高[4，5]；术中在阻断SVC时，回心血量骤然减少，加之术中又须间断放血，故可引起血压突然降低，为了维持血流动力学的稳定，应适量使用血管活性药物，再将所放血液经处理后再回输，在该组发现能够保持术中的生命体征无明显波动。术中同时监测下腔静脉压力可准确的反映CVP，对比上、下腔静脉压力变化，可大致了解阻断期间的淤血严重程度；结合SVC压力在开放后下降的幅度，还可判断移植后是否通畅；同时下腔静脉又可作为给药和输液的通路，以保证药物能迅速发挥作用和及时补充血容量。
麻醉期间应注意脑保护。SVC阻断前即采用冰帽降温进行脑保护；大剂量皮质激素应用有助于缺血后早期神经元保护。适当过度通气，可降低PaCO2，避免颅内压升高[4]。尽早恢复SVC通路，可降低颈静脉压，避免脑水肿进一步发展。术中密切观察颜面部尤其是球结膜的水肿程度来判断大脑的淤血严重程度。SVC长时间阻断可能对大脑造成不可逆损伤，应少于45 min[6]。肺叶或全肺切除的患者还要注意维持呼吸道的通畅。麻醉诱导插管后，呼吸频率、潮气量选择应适中，避免通气肺压力过高，影响肺血循环。尽量减少单肺通气时间。由于手术创伤及大量输血和输液及局部循环不畅，易发生电解质紊乱，应根据检查结果及时纠正。术后予镇静药，短时间呼吸支持，可减少大脑耗氧量，利于水肿损伤的脑细胞早期恢复。
总之，上腔静脉阻塞综合征非体外循环下行血管置换术应该与外科医生密切配合，术前详细了解患者的病情，术中在SVC阻断及放血、回输过程中应密切注意维持循环系统的稳定和保证有效的脑血流量、注意脑保护、减轻脑的缺血性损害，术后加强生命体征检测、呼吸道及引流管的护理并及时利尿、消除水肿，细心指导抗凝治疗，可保证外科手术的顺利进行和术后患者的康复。
[参考文献]
1 孙玉鹗.胸外科手术学.北京：人民军医出版社，2004，213.
2 Benumof JL，Alfery DD.Anesthesia for thoracic surgery.北京:科学出版社，2000，1683-1697.
3 Zhou QH，Liu LX，Liu B，et al.Lobectomy or pneumonectomy combined with extended resection of the heart，great vessels in the treatment of locally，advanced lung cancer.Chin J Lung Cancer，2001，4(6)：403-406.
4 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，508-509.
5 刘斌，潘莉，王雄，等.肺切除合并上腔静脉切除人造血管置换术治疗上腔静脉综合征的麻醉处理.中国肺癌杂志，2003，12：492-494.
6 李福田，赵凤瑞，郭永庆，等.侵及上腔静脉及分支肿瘤的治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，16:168-169.
作者单位： 1 157011 黑龙江牡丹江，牡丹江市第一人民医院胸外科
2 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院胸心外科
(编辑：唐 城), 百拇医药(李成林，徐进志，李野)