超踝可动外固定架微创治疗Pilon骨折50例
关键词 Pilon骨折；微创治疗；超关节；踝关节；外固定
Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折，常为胫骨下端粉碎性骨折，关节面压缩，胫骨下端软组织与骨骼紧密相连，可变空间小，血运差，是骨科较难处理的骨折之一，我院2002—2005年采用超踝关节可活动外固定架微创治疗Pilon骨折50例，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例均为闭合伤，男32例，女18例，年龄16~60岁，平均35.5岁；左侧22例，右侧28例；车祸伤25例，高处坠落伤18例，摔伤7例，并发颅脑损伤3例，股骨干骨折5例；按Puedi-Allgower分类标准[1]，Ⅰ型：裂纹骨折，关节面无明显移位，本组5例。Ⅱ型：关节面骨折明显移位，无粉碎，本组15例。Ⅲ型：关节面严重粉碎骨折，并有明显移位，本组30例。随访6个月~3年，平均18个月。
1.2 手术方法 选择硬膜外麻醉，若伴有腓骨折，首先于踝关节外侧切开，把腓骨用1/3管接骨板固定，纠正骨折造成胫骨的短缩，然后在C形臂X光机透视下于跟骨、距骨内侧各打入1枚山茨钉，再于胫骨折近端内侧打入2枚山茨钉，安置熙可公司提供的超踝关节可活动外固定架，术中X线透视下闭合复位，调整骨折对线，满意后迅速拧紧外固定架，对于严重粉碎关节骨折患者，闭合复位不成功时，于胫骨下段前内侧有限切开一小切口，暴露胫骨远端关节面，直视下复位骨折，恢复胫骨长度和关节面平整，对较大碎骨块用克氏针或拉力螺丝钉作简单固定，但少剥离软组织，使骨折块与骨膜、关节囊相连，避免破坏血运。
1.3 治疗与结果 本组50例，手术时间最短30min，最长2h，平均50min；出血量50~200ml。术后3~4周松开外固定架远端关节锁扣并开始行关节功能练习，一般要求患者每日练习3~4次，每次20~30min，均获骨性愈合，愈合时间3~6个月，平均3.5个月。3例由于明显肿胀二期游离植皮愈合，1例出现骨筋膜室，经过切开减张后，二期闭合切口愈合。按Helfet功能评价标准[2]，优(无痛，无畸形，X线无异常，踝关节活动不受限)29例；良(运动或剧烈活动后疼痛，无畸形，X线轻度变化，踝关节活动轻度受限)16例；差(有临床和X线畸形，X线示有创伤性关节炎或骨不连，踝关节和距下关节功能丧失50%以上)5例，本组优良率90%。
2 讨论
Pilon骨折是由法国放射学家Destot在1911年首先提出的名词，由外力(如摔伤，扭伤，坠落伤，交通事故)致胫骨远端旋转和距骨对胫骨远端轴向挤压二种损伤造成，轴向挤压力和旋转或剪力可同时作用，致关节面及干骺端爆裂骨折，骨折类型为：①踝关节及胫骨干骺端骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后横行骨折，80%伴有腓骨折，20%无腓骨折。我们认为进行手术时应注意以下几点。
2.1 术前复位 Pilon骨折术前复位是应用微创手术的前提，因此术前采用跟骨牵引，患肢用气垫抬高约10~20cm，根据骨折类型，保持力线方向，再根据床边摄X线片观察骨折复位情况，配合应用手法整复，最好达到解剖复位或接近解剖复位粘贴。
2.2 术式选择 本组Ⅰ型、Ⅱ型骨折闭合复位超踝外固定能够达到满意效果，对于Ⅲ型闭合复位较困难时，可以加用有限内固定，首先安置熙可外固定支架，利用外固定支架牵引力，使骨折间接复位，同时把踝关节间隙牵开，在修复关节面骨块时视野清晰，有利于手术操作。Pilon骨折分离一般有胫骨前外缘骨折及内踝骨折分离的特点，术中利用胫前内侧有限切口，或利用切开复位外踝切口来固定2个主要骨块，其他碎块以此为解剖标志来复位固定。
2.3 手术时机 Pilon骨折患者局部软组织肿胀明显，是急诊手术还是软组织肿胀消退的手术，尚有争议，由于受外固定器械及手术条件影响，我们采用了入院后行跟骨牵引，抬高患肢，牵引状态下进行足趾伸屈主动锻炼，同时应用甘露醇，β-七叶皂甙钠等药物和四肢循环泵促进肿胀消退，等待局部水疱愈合和肿胀消退后手术，本组3例，肿胀状态下手术，术中发现软组织肿胀明显，切口闭合困难，待二期游离植皮的愈合，1例由于肿胀明显出现骨筋膜室综合征，切开减压同时行外固定治疗，术后腓骨长、短肌坏死，二期带蒂皮瓣修复愈合。总之，Pilon骨折治疗方法较多，我们按照其传统四项治疗原则进行治疗[3]，即：①重建腓骨；②重建胫骨关节面；③自带骨或异体骨植骨；④利用内、外固定接骨。本组采用了超踝可活动外固定架微创治疗Pilon骨折，具有操作简单安全，骨折愈合快，功能恢复好的特点。但是患者戴外固定架护理不方便，有钉孔感染、疼痛的缺点。
3 参考文献
[1] Puedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibiainto the ankle joint[J].Injury， 1973，5：130
[2] Helfef DL，Koval K，Pafpas J，et al.Intraarticular pilon fractures of the tibia[J].Clin Orthop，1994，298：224
[3] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：540-544
河北省唐山市第二医院
唐山市南堡开发区医院, http://www.100md.com(孙昌俊 王志强 曹晓强 闫连元 金立国 李忠民 李巧云)
Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折，常为胫骨下端粉碎性骨折，关节面压缩，胫骨下端软组织与骨骼紧密相连，可变空间小，血运差，是骨科较难处理的骨折之一，我院2002—2005年采用超踝关节可活动外固定架微创治疗Pilon骨折50例，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例均为闭合伤，男32例，女18例，年龄16~60岁，平均35.5岁；左侧22例，右侧28例；车祸伤25例，高处坠落伤18例，摔伤7例，并发颅脑损伤3例，股骨干骨折5例；按Puedi-Allgower分类标准[1]，Ⅰ型：裂纹骨折，关节面无明显移位，本组5例。Ⅱ型：关节面骨折明显移位，无粉碎，本组15例。Ⅲ型：关节面严重粉碎骨折，并有明显移位，本组30例。随访6个月~3年，平均18个月。
1.2 手术方法 选择硬膜外麻醉，若伴有腓骨折，首先于踝关节外侧切开，把腓骨用1/3管接骨板固定，纠正骨折造成胫骨的短缩，然后在C形臂X光机透视下于跟骨、距骨内侧各打入1枚山茨钉，再于胫骨折近端内侧打入2枚山茨钉，安置熙可公司提供的超踝关节可活动外固定架，术中X线透视下闭合复位，调整骨折对线，满意后迅速拧紧外固定架，对于严重粉碎关节骨折患者，闭合复位不成功时，于胫骨下段前内侧有限切开一小切口，暴露胫骨远端关节面，直视下复位骨折，恢复胫骨长度和关节面平整，对较大碎骨块用克氏针或拉力螺丝钉作简单固定，但少剥离软组织，使骨折块与骨膜、关节囊相连，避免破坏血运。
1.3 治疗与结果 本组50例，手术时间最短30min，最长2h，平均50min；出血量50~200ml。术后3~4周松开外固定架远端关节锁扣并开始行关节功能练习，一般要求患者每日练习3~4次，每次20~30min，均获骨性愈合，愈合时间3~6个月，平均3.5个月。3例由于明显肿胀二期游离植皮愈合，1例出现骨筋膜室，经过切开减张后，二期闭合切口愈合。按Helfet功能评价标准[2]，优(无痛，无畸形，X线无异常，踝关节活动不受限)29例；良(运动或剧烈活动后疼痛，无畸形，X线轻度变化，踝关节活动轻度受限)16例；差(有临床和X线畸形，X线示有创伤性关节炎或骨不连，踝关节和距下关节功能丧失50%以上)5例，本组优良率90%。
2 讨论
Pilon骨折是由法国放射学家Destot在1911年首先提出的名词，由外力(如摔伤，扭伤，坠落伤，交通事故)致胫骨远端旋转和距骨对胫骨远端轴向挤压二种损伤造成，轴向挤压力和旋转或剪力可同时作用，致关节面及干骺端爆裂骨折，骨折类型为：①踝关节及胫骨干骺端骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后横行骨折，80%伴有腓骨折，20%无腓骨折。我们认为进行手术时应注意以下几点。
2.1 术前复位 Pilon骨折术前复位是应用微创手术的前提，因此术前采用跟骨牵引，患肢用气垫抬高约10~20cm，根据骨折类型，保持力线方向，再根据床边摄X线片观察骨折复位情况，配合应用手法整复，最好达到解剖复位或接近解剖复位粘贴。
2.2 术式选择 本组Ⅰ型、Ⅱ型骨折闭合复位超踝外固定能够达到满意效果，对于Ⅲ型闭合复位较困难时，可以加用有限内固定，首先安置熙可外固定支架，利用外固定支架牵引力，使骨折间接复位，同时把踝关节间隙牵开，在修复关节面骨块时视野清晰，有利于手术操作。Pilon骨折分离一般有胫骨前外缘骨折及内踝骨折分离的特点，术中利用胫前内侧有限切口，或利用切开复位外踝切口来固定2个主要骨块，其他碎块以此为解剖标志来复位固定。
2.3 手术时机 Pilon骨折患者局部软组织肿胀明显，是急诊手术还是软组织肿胀消退的手术，尚有争议，由于受外固定器械及手术条件影响，我们采用了入院后行跟骨牵引，抬高患肢，牵引状态下进行足趾伸屈主动锻炼，同时应用甘露醇，β-七叶皂甙钠等药物和四肢循环泵促进肿胀消退，等待局部水疱愈合和肿胀消退后手术，本组3例，肿胀状态下手术，术中发现软组织肿胀明显，切口闭合困难，待二期游离植皮的愈合，1例由于肿胀明显出现骨筋膜室综合征，切开减压同时行外固定治疗，术后腓骨长、短肌坏死，二期带蒂皮瓣修复愈合。总之，Pilon骨折治疗方法较多，我们按照其传统四项治疗原则进行治疗[3]，即：①重建腓骨；②重建胫骨关节面；③自带骨或异体骨植骨；④利用内、外固定接骨。本组采用了超踝可活动外固定架微创治疗Pilon骨折，具有操作简单安全，骨折愈合快，功能恢复好的特点。但是患者戴外固定架护理不方便，有钉孔感染、疼痛的缺点。
3 参考文献
[1] Puedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibiainto the ankle joint[J].Injury， 1973，5：130
[2] Helfef DL，Koval K，Pafpas J，et al.Intraarticular pilon fractures of the tibia[J].Clin Orthop，1994，298：224
[3] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：540-544
河北省唐山市第二医院
唐山市南堡开发区医院, http://www.100md.com(孙昌俊 王志强 曹晓强 闫连元 金立国 李忠民 李巧云)