人工膝关节置换手术入路介绍(一)
人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。全膝关节置换术在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗效令人鼓舞。我国人工膝关节置换术正在逐年增加。在国外，全膝关节置换手术的数量已与全髋关节置换术相近。全膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。本文主要对全膝关节置换手术操作中的手术入路进行介绍。
1 皮肤切口
常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。自髌上缘以上5～7 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。最好在膝关节屈曲状态下作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。
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2 关节囊切口
图1 - 图2 略
切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。
2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach) 内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)[1]最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图2)。自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。然后向外翻转髌骨，暴露整个膝关节前部，必要时可切除髌下脂肪垫。屈膝90°，松解内侧关节囊胫骨附着部，切除内外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，这在骨性关节炎伴有膝内翻畸形的病人尤为重要。切除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。修正股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，则尽量予以切除。该入路的优点是能提供良好的暴露，且很少有胫骨和股骨的并发症，手术难度小，至今仍为很多骨科医生所采用。然而，这种入路的髌股关节并发症的发生率在5%～30%，包括髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等，其中较为引人注意的是术后髌骨半脱位发生率有10%。众所周知，以上并发症主要源于此入路需切开股四头肌腱的内侧1/3而破坏了伸膝装置，并且在不得不行外侧膝关节囊松解时又损害了髌骨外侧的血运(内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏)。
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2.2 正中入路 这一入路最初是由约翰·英索(Jone Insall)所描述[2～3]，是为髌骨外侧脱位的手术而设计，目前仍被很多术者采用(见图2)。切口始于股四头肌腱的顶点，通过腱的内侧面与股内侧肌交界处，向远侧延伸。切口经髌骨表面内侧1/4将股四头肌扩张部纵行切开，从髌骨面上剥离，切开滑膜和脂肪垫到达髌骨的远端，终止于髌骨止点内侧1 cm。然后自髌前将附着其内侧的髌腱以及胫骨结节的部分骨膜剥离，使胫骨骨膜、鹅足止点及部分髌腱相延续，保证术后关节内侧的稳定性。这一入路的优点在于：a)对于膝关节近乎强直的病人，可以避免胫骨结节撕脱骨折。即使发生撕脱，由于髌腱仍和部分胫骨骨膜相延续，可重新固定；b)缝合关节囊时，由于骨膜上附有鹅足纤维，可免于缝线撕脱。因此，术后关节稳定性好，关节囊愈合较快；c)可保留强有力的附着在股内侧肌的致密坚实的纤维组织，以利于将来的缝合。其缺点是术中关节腔暴露效果欠佳。
2.3 外侧髌旁入路 尤其应适用于有膝外翻的病例(见图2)。对这类病例如采用经典的内侧髌旁入路，结合广泛的外侧关节囊松解，包括髂胫束、外侧副韧带、肌腱等，很易造成髌骨及伤口周围皮肤血运受损，增加关节的不稳定性。另外，膝外翻病人常合并有胫骨外旋，内侧入路使收缩的关节囊后外侧角更加远离手术区域，影响术中操作。外侧髌旁入路的优点是将关节囊切口合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响。在操作过程中，股四头肌-髌腱内移造成胫骨内旋，从而使挛缩的关节囊后外侧角前移至手术野，方便局部软组织的松解。作关节囊外侧切口：切口旁开胫骨结节1.5 cm，远端止于胫骨结节以远5 cm处。截除胫骨结节并连同髌骨一起内翻。随后的手术步骤可简单分为三步：a)松解髂胫束。在胫骨Gerdy结节处骨膜下掀起髂胫束等软组织；b)松解外侧副韧带、肌腱。屈膝90°，在股骨外髁处，将外侧副韧带和肌腱从骨膜下掀起；c)切除腓骨头。屈膝90°，将腓骨头的骨膜全部掀起，然后切除腓骨头，关节外上方暴露十分清楚。每行一步后，给患膝一定的内翻应力，患膝应恢复至0°，撤除外力后弹回至5°～8°外翻位。若没有达到此标准，不继续进行下一步操作，这样可避免不必要的外侧松解，保持关节稳定性。在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补髌骨外侧支持带缺损。在内缘切开脂肪垫，脂肪垫外缘仍与髌韧带相连，向上及向下切开脂肪垫，将髌骨恢复原位，将切开的脂肪垫与周围的外侧支持带缝合。该入路不足在于，手术技术要求高，并且由于胫骨结节靠外侧而使髌骨内翻较为困难。但权衡利弊，在有严重膝外翻的病例中，利仍大于弊。(未完待续)
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参考文献：
[1]Von Langenbeck.Zur resection des kniegelenke[J].Verh Dtsch En Geseuch F Chir，1879，7：23.〖1〗
[2]Insall J.A midline approach to the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，51：15841586.〖1〗
[3]Insall J，Salvati E.Patella position in the normal knee joint[J].Radiology，1971，101：101104.
作者简介：张民(1970- )，男，主治医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。
山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001, http://www.100md.com(张民，卫小春)
1 皮肤切口
常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。自髌上缘以上5～7 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。最好在膝关节屈曲状态下作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。
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2 关节囊切口
图1 - 图2 略
切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。
2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach) 内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)[1]最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图2)。自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。然后向外翻转髌骨，暴露整个膝关节前部，必要时可切除髌下脂肪垫。屈膝90°，松解内侧关节囊胫骨附着部，切除内外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，这在骨性关节炎伴有膝内翻畸形的病人尤为重要。切除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。修正股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，则尽量予以切除。该入路的优点是能提供良好的暴露，且很少有胫骨和股骨的并发症，手术难度小，至今仍为很多骨科医生所采用。然而，这种入路的髌股关节并发症的发生率在5%～30%，包括髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等，其中较为引人注意的是术后髌骨半脱位发生率有10%。众所周知，以上并发症主要源于此入路需切开股四头肌腱的内侧1/3而破坏了伸膝装置，并且在不得不行外侧膝关节囊松解时又损害了髌骨外侧的血运(内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏)。
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2.2 正中入路 这一入路最初是由约翰·英索(Jone Insall)所描述[2～3]，是为髌骨外侧脱位的手术而设计，目前仍被很多术者采用(见图2)。切口始于股四头肌腱的顶点，通过腱的内侧面与股内侧肌交界处，向远侧延伸。切口经髌骨表面内侧1/4将股四头肌扩张部纵行切开，从髌骨面上剥离，切开滑膜和脂肪垫到达髌骨的远端，终止于髌骨止点内侧1 cm。然后自髌前将附着其内侧的髌腱以及胫骨结节的部分骨膜剥离，使胫骨骨膜、鹅足止点及部分髌腱相延续，保证术后关节内侧的稳定性。这一入路的优点在于：a)对于膝关节近乎强直的病人，可以避免胫骨结节撕脱骨折。即使发生撕脱，由于髌腱仍和部分胫骨骨膜相延续，可重新固定；b)缝合关节囊时，由于骨膜上附有鹅足纤维，可免于缝线撕脱。因此，术后关节稳定性好，关节囊愈合较快；c)可保留强有力的附着在股内侧肌的致密坚实的纤维组织，以利于将来的缝合。其缺点是术中关节腔暴露效果欠佳。
2.3 外侧髌旁入路 尤其应适用于有膝外翻的病例(见图2)。对这类病例如采用经典的内侧髌旁入路，结合广泛的外侧关节囊松解，包括髂胫束、外侧副韧带、肌腱等，很易造成髌骨及伤口周围皮肤血运受损，增加关节的不稳定性。另外，膝外翻病人常合并有胫骨外旋，内侧入路使收缩的关节囊后外侧角更加远离手术区域，影响术中操作。外侧髌旁入路的优点是将关节囊切口合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响。在操作过程中，股四头肌-髌腱内移造成胫骨内旋，从而使挛缩的关节囊后外侧角前移至手术野，方便局部软组织的松解。作关节囊外侧切口：切口旁开胫骨结节1.5 cm，远端止于胫骨结节以远5 cm处。截除胫骨结节并连同髌骨一起内翻。随后的手术步骤可简单分为三步：a)松解髂胫束。在胫骨Gerdy结节处骨膜下掀起髂胫束等软组织；b)松解外侧副韧带、肌腱。屈膝90°，在股骨外髁处，将外侧副韧带和肌腱从骨膜下掀起；c)切除腓骨头。屈膝90°，将腓骨头的骨膜全部掀起，然后切除腓骨头，关节外上方暴露十分清楚。每行一步后，给患膝一定的内翻应力，患膝应恢复至0°，撤除外力后弹回至5°～8°外翻位。若没有达到此标准，不继续进行下一步操作，这样可避免不必要的外侧松解，保持关节稳定性。在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补髌骨外侧支持带缺损。在内缘切开脂肪垫，脂肪垫外缘仍与髌韧带相连，向上及向下切开脂肪垫，将髌骨恢复原位，将切开的脂肪垫与周围的外侧支持带缝合。该入路不足在于，手术技术要求高，并且由于胫骨结节靠外侧而使髌骨内翻较为困难。但权衡利弊，在有严重膝外翻的病例中，利仍大于弊。(未完待续)
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参考文献：
[1]Von Langenbeck.Zur resection des kniegelenke[J].Verh Dtsch En Geseuch F Chir，1879，7：23.〖1〗
[2]Insall J.A midline approach to the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，51：15841586.〖1〗
[3]Insall J，Salvati E.Patella position in the normal knee joint[J].Radiology，1971，101：101104.
作者简介：张民(1970- )，男，主治医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。
山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001, http://www.100md.com(张民，卫小春)