循证医学的基层误解
基层医生在运用循证医学证据的过程中，往往在认知与理解方面出现误区，同时容易忽略个体的差异，这势必会影响研究的结果，因而基层医生在学习的过程中应注意纠正这种理论与实践的偏差。
误区一
随机对照研究＝循证医学？
须综合评价
一次，基层医生小王和我谈起了循证医学。他对此比较感兴趣，我就问：循证医学是什么？他回答说，循证医学就是多中心、大样本、双盲随机对照研究的结果。其实，这种将随机对照研究结果等于循证医学的看法是对循证医学的一种错误理解。因为虽然在临床研究中随机对照试验所提供的证据是具有说服力、可信度最高的证据，但这并不意味着，推广了某项临床随机对照试验的结果或根据某个随机对照实验的结果去治疗某个病人就是实施了循证医学方法。因为在实施循证医学的过程中，我们还要充分考虑证据的适用人群。严格的入选标准是随机对照试验的特点之一，其主要目的是排除干扰或混杂因素，另外，伦理因素、经费限制等原因也使试验不可能顾及某一病种的全部患者，所以任何随机对照试验的研究对象都只是一部分人群，而且往往只是一部分典型人群，一般来说轻症患者、重症患者、合并多种并发症的患者往往不在研究的队列中。
, 百拇医药
【知识点】
我们要对某项随机对照研究的质量进行评估，要看该随机对照研究样本的大小。因为大样本研究带来的随机误差较小，而样本量过小，由于随机误差，常可以出现假阳性或假阴性的结果。评价随机对照研究的结果是否可信时，其方法学评价十分重要，有的虽然在标题或方法部分写着随机分组，其实没有真正做到随机，而是随意或假随机。因此，在书写随机对照研究报告时，必须写明具体用什么随机方法，是否有随机隐藏，两组的基础情况是否可比，随访是否完善，是否做了意愿分析。如果试验设计合理，实施过程偏倚少，科学性强，也应根据自己病人的情况分析是否适用来决定。因此，不能简单地把推广某个临床随机试验结果认为是实施循证医学，应避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据，误导临床医师的诊治。虽然随机对照研究被认为是评价临床干预的最有价值的数据资料，但这并不排斥其他研究方法。在一些情况下，尤其是病因学研究中，用随机对照研究既不可能，也缺乏伦理道德，而须改用精确方法来观察。事实上，一个好的队列研究或病例对照研究比一个设计得很差、在执行过程中有很多缺点以及解释结果也很差劲的随机对照研究要好得多。有时一个典型的个案报告在缺少其他更为重要的临床试验时是惟一可供使用的证据，从病例报告中得来的病人床边的第一手资料可作为补充证据。某些情况下，对于致死性疾病进行了成功的治疗或不能等待试验结果时，就不一定需要随机对照研究。
, 百拇医药
误区二
荟萃分析＝循证医学？
须证据可信
有一次，我去下乡巡回医疗。中午吃饭时和基层医生老李聊起了循证医学的事情，老李认为循证医学就是搞系统综述、荟萃分析(Meta-分析)。其实，这种将系统综述、荟萃分析与循证医学等同的想法是完全错误的。虽然系统综述和Meta-分析的结果常常为开展循证医学提供最有价值的证据，但并不是一提到作系统综述或Meta分析就是在开展循证医学。
【知识点】
循证医学方法中，我们要对系统综述的方法学、内容进行评价，方法学正确的系统综述结果才是可信的证据。目前国内有些医师是为了做系统综述而做系统综述的。他们常常不是该专科的医师，对该专科知识的了解也不够深刻，往往自定一个题目，既没有去Cochrane网注册，也没有专科医师指导就收集文献，而且其收集的文献往往以国内为多，有的几乎全是国内的，本身就存在发表偏倚的效应。在此基础上进行系统综述，虽然在评分时已知道文章质量很差，但最后还是把这些质量较差的文章结果综合起来，得出一个结论。其实这种情况是十分危险的，因为在质量不高、错误百出的文章基础上，综合出来的结论常由于偏差太大而不正确，其结果易误导读者。
, 百拇医药
误区三
Cochrane中心＝循证医学？
须全面了解
基层医生小黄一直认为循证医学就是Cochrane中心。我问他为什么这么说，他说因为看到Cochrane中心和循证医学老是在一块提起。其实Corhrane中心与循证医学两者是有区别的，前者的建立就是为了及时地将各领域最佳证据加以系统综合评价并迅速地传播开去，属于信息科学范围，是寻找最佳证据的手段之一，其产生的系统综述为开展循证医学提供了证据。
【知识点】
循证医学并不是单纯的信息科学，不是单纯的收集及评价资料，而是需要通过解决不同病人不同的临床问题，达到医疗资源最佳使用，需要医师学习一整套临床流行病知识、技巧以及专业知识经验，因此两者是不能等同的。因为一个大型的临床研究往往历时数年，当年最好的治疗在研究结束时是否还是最好，就很成问题了。临床医师在得到这些研究提供的证据时，证据可能已经失去了先进性。有研究者将氯沙坦50mg/qd.与卡托普利50mg/tid.进行比较，发现对于心力衰竭的患者，两者在降低全因死亡方面没有差异。这个研究引起了广泛争议，争议的焦点在于ARB与ACEI孰优孰劣。实际上，目前在ACEI中，优于卡托普利的制剂已经出现，单从Cochrane中心文献查找氯沙坦与卡托普利的角度进行争论，已经缺乏全面性。
, 百拇医药
误区四
“食谱”医学＝循证医学？
须结合实践
部分基层医生认为循证医学就是像麦当劳那样按特定程序实施的医学，把循证医学等同于“食谱”医学，这是极其错误的。因为外在研究证据可为医生提供有用的信息，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正是这种专业技能(在仔细采集病史，体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断)决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。如果可用，临床医生进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。比如循证医学对治疗手段的评价着眼于总死亡率，这是循证医学对人类的最大贡献之一。
【知识点】
循证医学早期，CAST试验发现大多数抗心律失常药物虽然可以减少心律失常的发生，却增加了总体死亡率，从而对心律失常的治疗理念产生了颠覆性的影响。患者寻求医生的救助，最主要的是控制当前的症状，医生不能置患者现有的痛苦于不顾，因而不能单纯从总死亡率的角度考虑治疗方法，控制症状、提高患者的生存质量也是必要的考察点。虽然临床研究已经证实，控制心律是目前治疗房颤的最佳手段，应用抗心律失常药物转复并维持窦性心律不存在优势，但有学者统计发现，针对房颤的抗心律失常药物的用量一直在增加。这并非循证医学的失败，而是把循证医学等同于“食谱”医学，导致证据与临床实践脱节所致。
, 百拇医药
误区五
收集数据＝循证医学？
须区分差异
也许是专家教授提到循证医学的频率太高了，特别是对在以循证医学名义宣传某药品有关的临床试验的阳性结果时，既不去找出所有相关药物，又不收集阳性和阴性结果的临床试验一起加以分析，也不结合具体病人情况加以分析，而是给循证医学打上商业的烙印，频繁炒作，导致不少基层医生盲目轻信循证医学。随意滥用循证医学，其实也是一个非常大的误区。
【知识点】
导致这种误区的原因就是有些基层医生并没有领会和理解循证医学的真正内涵与外延，既不收集相关研究数据或临床实验结果加以分析评价，也不结合患者的具体情况加以分析评估，而是盲目地轻信某项试验数据或临床结果，认为这样就是在推广和利用循证医学了。比如大家熟悉的LIFE试验中，络沙坦组每日最大服药量100mg，以阿替洛尔作为对照，两组患者在血压控制不理想的情况下，均可以服用利尿剂和其它降压药物(ACEI类和其他ARB类药物除外)，结果是血压降至相同水平的情况下，络沙坦显著降低心肌梗塞、心血管病死亡或脑卒中的发生率。在这里，研究者实际上是假设了两个前提，要么两组加用的降血压药物无论是种类还是剂量上都没有显著差异;要么加用的降血压药物对心肌梗塞、心血管病死亡或脑卒中等研究终点没有影响。实际上，由于降压药物品种繁多，且入选患者数目庞大(共计9100多例)，这两点都很难做到。虽然通过对照可以消除部分干预措施非均一性带来的偏倚，但临床医师遇到具体病人时，只知道主要干预措施给患者带来的益处，而无法知道附加的治疗手段会给患者带来正面还是负面的影响，以及这种影响有多大。所以说，以循证医学方法指导用药也要仔细分析其结果对患者的个体差异，并且注意证据的时效性、证据的片面性。
, 百拇医药
【背景资料】
循证医学的证据特点
循证医学来自传统医学，但又不等于传统医学，它反映了信息时代“证据”的迅猛发展成果。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异地不断进步，每天都有大量医学论著发表，新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速地更正、替代原有的旧证据。临床医生所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效地搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生的个人知识难以得到更新，原先拥有的证据难免过时。
【推荐书目】
1.《循证医学杂志》
2.《循证医学与临床实践(第二版)》
3.《循证医学与文献检索》
4.《循证医学与中医药》
【后记】
循证医学毕竟是近10年才得到大力发展，不可能为所有的临床问题都提供相应的研究证据。同时，由于临床流行病学学者关注的角度所限，临床试验大多需要一定的周期，循证医学的证据往往具有一定的滞后性。这就使许多临床问题在最需要解决时，找不到循证医学的证据。因而，采用循证医学方法时，须采取客观严谨全面的态度。, 百拇医药(飞侠)
误区一
随机对照研究＝循证医学？
须综合评价
一次，基层医生小王和我谈起了循证医学。他对此比较感兴趣，我就问：循证医学是什么？他回答说，循证医学就是多中心、大样本、双盲随机对照研究的结果。其实，这种将随机对照研究结果等于循证医学的看法是对循证医学的一种错误理解。因为虽然在临床研究中随机对照试验所提供的证据是具有说服力、可信度最高的证据，但这并不意味着，推广了某项临床随机对照试验的结果或根据某个随机对照实验的结果去治疗某个病人就是实施了循证医学方法。因为在实施循证医学的过程中，我们还要充分考虑证据的适用人群。严格的入选标准是随机对照试验的特点之一，其主要目的是排除干扰或混杂因素，另外，伦理因素、经费限制等原因也使试验不可能顾及某一病种的全部患者，所以任何随机对照试验的研究对象都只是一部分人群，而且往往只是一部分典型人群，一般来说轻症患者、重症患者、合并多种并发症的患者往往不在研究的队列中。
, 百拇医药
【知识点】
我们要对某项随机对照研究的质量进行评估，要看该随机对照研究样本的大小。因为大样本研究带来的随机误差较小，而样本量过小，由于随机误差，常可以出现假阳性或假阴性的结果。评价随机对照研究的结果是否可信时，其方法学评价十分重要，有的虽然在标题或方法部分写着随机分组，其实没有真正做到随机，而是随意或假随机。因此，在书写随机对照研究报告时，必须写明具体用什么随机方法，是否有随机隐藏，两组的基础情况是否可比，随访是否完善，是否做了意愿分析。如果试验设计合理，实施过程偏倚少，科学性强，也应根据自己病人的情况分析是否适用来决定。因此，不能简单地把推广某个临床随机试验结果认为是实施循证医学，应避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据，误导临床医师的诊治。虽然随机对照研究被认为是评价临床干预的最有价值的数据资料，但这并不排斥其他研究方法。在一些情况下，尤其是病因学研究中，用随机对照研究既不可能，也缺乏伦理道德，而须改用精确方法来观察。事实上，一个好的队列研究或病例对照研究比一个设计得很差、在执行过程中有很多缺点以及解释结果也很差劲的随机对照研究要好得多。有时一个典型的个案报告在缺少其他更为重要的临床试验时是惟一可供使用的证据，从病例报告中得来的病人床边的第一手资料可作为补充证据。某些情况下，对于致死性疾病进行了成功的治疗或不能等待试验结果时，就不一定需要随机对照研究。
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误区二
荟萃分析＝循证医学？
须证据可信
有一次，我去下乡巡回医疗。中午吃饭时和基层医生老李聊起了循证医学的事情，老李认为循证医学就是搞系统综述、荟萃分析(Meta-分析)。其实，这种将系统综述、荟萃分析与循证医学等同的想法是完全错误的。虽然系统综述和Meta-分析的结果常常为开展循证医学提供最有价值的证据，但并不是一提到作系统综述或Meta分析就是在开展循证医学。
【知识点】
循证医学方法中，我们要对系统综述的方法学、内容进行评价，方法学正确的系统综述结果才是可信的证据。目前国内有些医师是为了做系统综述而做系统综述的。他们常常不是该专科的医师，对该专科知识的了解也不够深刻，往往自定一个题目，既没有去Cochrane网注册，也没有专科医师指导就收集文献，而且其收集的文献往往以国内为多，有的几乎全是国内的，本身就存在发表偏倚的效应。在此基础上进行系统综述，虽然在评分时已知道文章质量很差，但最后还是把这些质量较差的文章结果综合起来，得出一个结论。其实这种情况是十分危险的，因为在质量不高、错误百出的文章基础上，综合出来的结论常由于偏差太大而不正确，其结果易误导读者。
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误区三
Cochrane中心＝循证医学？
须全面了解
基层医生小黄一直认为循证医学就是Cochrane中心。我问他为什么这么说，他说因为看到Cochrane中心和循证医学老是在一块提起。其实Corhrane中心与循证医学两者是有区别的，前者的建立就是为了及时地将各领域最佳证据加以系统综合评价并迅速地传播开去，属于信息科学范围，是寻找最佳证据的手段之一，其产生的系统综述为开展循证医学提供了证据。
【知识点】
循证医学并不是单纯的信息科学，不是单纯的收集及评价资料，而是需要通过解决不同病人不同的临床问题，达到医疗资源最佳使用，需要医师学习一整套临床流行病知识、技巧以及专业知识经验，因此两者是不能等同的。因为一个大型的临床研究往往历时数年，当年最好的治疗在研究结束时是否还是最好，就很成问题了。临床医师在得到这些研究提供的证据时，证据可能已经失去了先进性。有研究者将氯沙坦50mg/qd.与卡托普利50mg/tid.进行比较，发现对于心力衰竭的患者，两者在降低全因死亡方面没有差异。这个研究引起了广泛争议，争议的焦点在于ARB与ACEI孰优孰劣。实际上，目前在ACEI中，优于卡托普利的制剂已经出现，单从Cochrane中心文献查找氯沙坦与卡托普利的角度进行争论，已经缺乏全面性。
, 百拇医药
误区四
“食谱”医学＝循证医学？
须结合实践
部分基层医生认为循证医学就是像麦当劳那样按特定程序实施的医学，把循证医学等同于“食谱”医学，这是极其错误的。因为外在研究证据可为医生提供有用的信息，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正是这种专业技能(在仔细采集病史，体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断)决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。如果可用，临床医生进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。比如循证医学对治疗手段的评价着眼于总死亡率，这是循证医学对人类的最大贡献之一。
【知识点】
循证医学早期，CAST试验发现大多数抗心律失常药物虽然可以减少心律失常的发生，却增加了总体死亡率，从而对心律失常的治疗理念产生了颠覆性的影响。患者寻求医生的救助，最主要的是控制当前的症状，医生不能置患者现有的痛苦于不顾，因而不能单纯从总死亡率的角度考虑治疗方法，控制症状、提高患者的生存质量也是必要的考察点。虽然临床研究已经证实，控制心律是目前治疗房颤的最佳手段，应用抗心律失常药物转复并维持窦性心律不存在优势，但有学者统计发现，针对房颤的抗心律失常药物的用量一直在增加。这并非循证医学的失败，而是把循证医学等同于“食谱”医学，导致证据与临床实践脱节所致。
, 百拇医药
误区五
收集数据＝循证医学？
须区分差异
也许是专家教授提到循证医学的频率太高了，特别是对在以循证医学名义宣传某药品有关的临床试验的阳性结果时，既不去找出所有相关药物，又不收集阳性和阴性结果的临床试验一起加以分析，也不结合具体病人情况加以分析，而是给循证医学打上商业的烙印，频繁炒作，导致不少基层医生盲目轻信循证医学。随意滥用循证医学，其实也是一个非常大的误区。
【知识点】
导致这种误区的原因就是有些基层医生并没有领会和理解循证医学的真正内涵与外延，既不收集相关研究数据或临床实验结果加以分析评价，也不结合患者的具体情况加以分析评估，而是盲目地轻信某项试验数据或临床结果，认为这样就是在推广和利用循证医学了。比如大家熟悉的LIFE试验中，络沙坦组每日最大服药量100mg，以阿替洛尔作为对照，两组患者在血压控制不理想的情况下，均可以服用利尿剂和其它降压药物(ACEI类和其他ARB类药物除外)，结果是血压降至相同水平的情况下，络沙坦显著降低心肌梗塞、心血管病死亡或脑卒中的发生率。在这里，研究者实际上是假设了两个前提，要么两组加用的降血压药物无论是种类还是剂量上都没有显著差异;要么加用的降血压药物对心肌梗塞、心血管病死亡或脑卒中等研究终点没有影响。实际上，由于降压药物品种繁多，且入选患者数目庞大(共计9100多例)，这两点都很难做到。虽然通过对照可以消除部分干预措施非均一性带来的偏倚，但临床医师遇到具体病人时，只知道主要干预措施给患者带来的益处，而无法知道附加的治疗手段会给患者带来正面还是负面的影响，以及这种影响有多大。所以说，以循证医学方法指导用药也要仔细分析其结果对患者的个体差异，并且注意证据的时效性、证据的片面性。
, 百拇医药
【背景资料】
循证医学的证据特点
循证医学来自传统医学，但又不等于传统医学，它反映了信息时代“证据”的迅猛发展成果。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异地不断进步，每天都有大量医学论著发表，新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速地更正、替代原有的旧证据。临床医生所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效地搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生的个人知识难以得到更新，原先拥有的证据难免过时。
【推荐书目】
1.《循证医学杂志》
2.《循证医学与临床实践(第二版)》
3.《循证医学与文献检索》
4.《循证医学与中医药》
【后记】
循证医学毕竟是近10年才得到大力发展，不可能为所有的临床问题都提供相应的研究证据。同时，由于临床流行病学学者关注的角度所限，临床试验大多需要一定的周期，循证医学的证据往往具有一定的滞后性。这就使许多临床问题在最需要解决时，找不到循证医学的证据。因而，采用循证医学方法时，须采取客观严谨全面的态度。, 百拇医药(飞侠)