冷水囊在压迫食管胃底静脉曲张破裂大出血的运用及护理
[摘要] 目的：探讨冷水囊压迫食管胃底静脉曲张破裂大出血的运用价值。方法：向三腔二囊管二囊内注入冷冻盐水，利用其压迫出血的血管和使局部血管收缩的双重作用，以达到快速止血的效果。结果：与传统三腔二囊管二囊内注入空气对比，本方法具有更好的止血效果。结论：冷水囊压迫食管胃底静脉曲张破裂大出血效果良好，简易可行，具有较高的实用价值。
[关键词] 三腔二囊管；冷水囊；食管胃底静脉曲张；大出血
肝硬化是门静脉高压症的主要发病原因，由于门静脉压力持续增高，逐渐导致食管下段及胃底静脉丛曲张，曲张的静脉丛一旦破裂造成大出血，往往来势凶险，如不及时止血，容易危及生命[1]。通常该类出血除在使用止血药物的同时，必需及时采取有效的物理止血方法，如内镜介入治疗，三腔二囊管等。由于食管下段及胃底大量出血时，内镜介入治疗容易因积血造成视野模糊而影响止血效果。而三腔二囊管操作简易，用于紧急暂时性止血，效果一直得到肯定，尤其在没有电子内镜的基层医院得到广泛应用。但传统三腔二囊管二囊内注入空气只起到压迫作用，没有使局部血管收缩的作用。我院从2001年3月至2004年6月采用向三腔二囊管二囊内注入冷冻盐水的方法，应用于食管胃底静脉曲张破裂大出血的紧急止血，由于该方法起到压迫血管和使局部血管收缩的作用，具有止血快，有效率高的优点，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将肝硬化门静脉高压症继发食管胃底静脉曲张破裂大出血需用三腔二囊管紧急止血的患者共37例，按二囊内注入冷冻盐水或空气的不同分为两组，冷水囊组19例，其中男12例，女7例，年龄34岁~69岁，平均年龄51.2岁。气囊组18例，其中男13例，女5例，年龄33岁~64岁，平均年龄49.6岁。两组患者在年龄、性别、出血量、凝血酶原时间、肝功能及输血补液用药方面，均有可比性，三腔二囊管均由海南三叶公司生产。
1.2 操作方法
插管前检查三腔二囊管，确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊有无漏水、漏气，协助医生为患者作鼻腔、咽喉部局部麻醉后，经鼻腔插管至胃内，插管至65 cm时抽取胃液，检查管端确在胃内后，冷水囊组向胃囊注入0 ℃~10 ℃的冷生理盐水200 ml，并封闭管口，缓缓向外牵引，使胃囊压迫胃底部曲张静脉,管外端以绷带连接0.5 kg沙袋；继而向食管囊注入0 ℃~10 ℃的冷生理盐水100 ml~150 ml，并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。气囊组则向胃囊和食管囊内注入与上述等量的空气，其他操作方法与冷水囊组相同。然后两组患者均抽出胃内容物，并以生理盐水冲洗2次~3次，再抽净冲洗液。
1.3 止血效果评价
观察两组患者5 h内的止血情况。两组患者分别于插管操作完毕后0.5 h,1.0 h，3.0 h,5.0 h，从胃管内抽吸，观察胃内是否有活动性出血，并观察血压情况，每次从胃管内抽吸出新鲜血液不超过50 ml，且血压保持稳定为有效。
2 结果
2.1 比较两组患者5 h内的止血情况，分别统计两组患者不同时间段止血有效率，具体见表1。表1两组食管胃底静脉曲张破裂大出血止血效果比较止血时间(略)
从表1可见，在0.5 h~5.0 h内不同时间段，冷水囊组的止血效果均优于气囊组，尤其在0.5 h、1.0 h，冷水囊组的止血有效率为32%、68%，远高于气囊组11%、39%的有效率，说明冷水囊组具有更好的快速止血效果，而在3.0 h~5.0 h，冷水囊组的止血有效率89%、95%，也高于气囊组78%、89%的有效率。
2.2 两组患者在插管过程和插管后均无不适,没有出现任何并发症。冷水囊组共有14例(74%)患者在0.5 h~5.0 h后觉得疼痛减轻，气囊组只有6例(33%)患者疼痛减轻。
2.3 冷水囊组19例患者运用冷水囊压迫止血，其中18例达到快速止血效果，于插管后6 h顺利拔管，1例因止血效果稍慢，于插管后8 h顺利拔管，拔管前口服液体石蜡油20 ml~30 ml,润滑黏膜和管、囊壁、拔管时抽尽囊内的水，缓慢、轻巧的动作拔管。
3 讨论
3.1 冷水囊治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的原理
肝硬化门静脉高压症继发食管胃底静脉曲张，一旦破裂大出血时，当务之急是立即采取有效的措施，快速、高效止血。利用三腔二囊管压迫止血，一直被认为是一种方便高效的止血手段，有文献认为可以作为治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的首选方法[2]。近年来，虽然随着内镜介入，血管介入技术的开展，为治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血提供了更好的方法，也提高了中远期治疗效果，但尽管如此，由于三腔二囊管具有有效的暂时性止血效果，故仍广泛应用。如将其作为介入治疗前紧急性止血，快速有效，可以为介入治疗赢得时间。冷治疗是利用低于体温的物质，作用于局部皮肤或黏膜组织血管，使局部血管收缩，血流减慢，血液黏稠度增高，血小板聚集而促进凝血，达到局部止血作用。冷治疗可以使血管收缩的同时，也降低神经末梢的敏感性，减慢了神经冲动的传导，减轻胃酸对破裂血管组织局部刺激引起的疼痛[3]。正是基于上述原理，本组将三腔二囊管二囊内注入冷冻盐水，使食管胃底局部血管在受到压迫的同时，由于冷冻而快速收缩，提高了快速止血效果。
3.2 插管前必须细致认真检查三腔二囊管的二囊有无破损，是否漏水、漏气
本组19例治疗过程中，没有出现二囊破裂漏水的现象，说明向胃囊内注入200 ml，向食管囊注入100 ml~150 ml冷冻盐水，不会因为冷冻低温或压力的原因导致二囊破裂。
3.3 插管前应做好患者的解释工作，减轻患者的心理负担，有利于插管时得到患者充分合作。插管过程中，要注意操作规范准确，尽量一步到位，避免来回拖动，以免加重破裂血管的损伤。操作过程中必须密切注意血压的变化，如有休克征兆，应及时采取加快补液输血速度以及其他措施。通过改进三腔二囊管二囊内注入空气的传统方法，本组利用三腔二囊管向二囊内注入冷冻盐水，应用于食管胃底静脉曲张破裂大出血的紧急止血，可以起到压迫血管和使局部血管收缩的双重作用，止血快速有效，有效率明显高于二囊内注入空气的传统方法，且具有操作简易，成本低廉，减轻疼痛，无副作用的优点，具有较高的实用价值。
参考文献：
[1]梁扩寰，李绍白.门静脉高压症[M].北京：人民军医出版社，1999：336367.
[2]田中平.消化道出血[M].北京：人民军医出版社，1994：186.
[3]张学菊.冷水囊压迫食管胃底静脉曲张破裂大出血23例[J].实用护理杂志，2003,19(8)：11.
肇庆高等医学专科学校附属医院，广东 肇庆 526020, 百拇医药(梁珊，邓伟江，陈丽娟，麦月兰)
[关键词] 三腔二囊管；冷水囊；食管胃底静脉曲张；大出血
肝硬化是门静脉高压症的主要发病原因，由于门静脉压力持续增高，逐渐导致食管下段及胃底静脉丛曲张，曲张的静脉丛一旦破裂造成大出血，往往来势凶险，如不及时止血，容易危及生命[1]。通常该类出血除在使用止血药物的同时，必需及时采取有效的物理止血方法，如内镜介入治疗，三腔二囊管等。由于食管下段及胃底大量出血时，内镜介入治疗容易因积血造成视野模糊而影响止血效果。而三腔二囊管操作简易，用于紧急暂时性止血，效果一直得到肯定，尤其在没有电子内镜的基层医院得到广泛应用。但传统三腔二囊管二囊内注入空气只起到压迫作用，没有使局部血管收缩的作用。我院从2001年3月至2004年6月采用向三腔二囊管二囊内注入冷冻盐水的方法，应用于食管胃底静脉曲张破裂大出血的紧急止血，由于该方法起到压迫血管和使局部血管收缩的作用，具有止血快，有效率高的优点，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将肝硬化门静脉高压症继发食管胃底静脉曲张破裂大出血需用三腔二囊管紧急止血的患者共37例，按二囊内注入冷冻盐水或空气的不同分为两组，冷水囊组19例，其中男12例，女7例，年龄34岁~69岁，平均年龄51.2岁。气囊组18例，其中男13例，女5例，年龄33岁~64岁，平均年龄49.6岁。两组患者在年龄、性别、出血量、凝血酶原时间、肝功能及输血补液用药方面，均有可比性，三腔二囊管均由海南三叶公司生产。
1.2 操作方法
插管前检查三腔二囊管，确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊有无漏水、漏气，协助医生为患者作鼻腔、咽喉部局部麻醉后，经鼻腔插管至胃内，插管至65 cm时抽取胃液，检查管端确在胃内后，冷水囊组向胃囊注入0 ℃~10 ℃的冷生理盐水200 ml，并封闭管口，缓缓向外牵引，使胃囊压迫胃底部曲张静脉,管外端以绷带连接0.5 kg沙袋；继而向食管囊注入0 ℃~10 ℃的冷生理盐水100 ml~150 ml，并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。气囊组则向胃囊和食管囊内注入与上述等量的空气，其他操作方法与冷水囊组相同。然后两组患者均抽出胃内容物，并以生理盐水冲洗2次~3次，再抽净冲洗液。
1.3 止血效果评价
观察两组患者5 h内的止血情况。两组患者分别于插管操作完毕后0.5 h,1.0 h，3.0 h,5.0 h，从胃管内抽吸，观察胃内是否有活动性出血，并观察血压情况，每次从胃管内抽吸出新鲜血液不超过50 ml，且血压保持稳定为有效。
2 结果
2.1 比较两组患者5 h内的止血情况，分别统计两组患者不同时间段止血有效率，具体见表1。表1两组食管胃底静脉曲张破裂大出血止血效果比较止血时间(略)
从表1可见，在0.5 h~5.0 h内不同时间段，冷水囊组的止血效果均优于气囊组，尤其在0.5 h、1.0 h，冷水囊组的止血有效率为32%、68%，远高于气囊组11%、39%的有效率，说明冷水囊组具有更好的快速止血效果，而在3.0 h~5.0 h，冷水囊组的止血有效率89%、95%，也高于气囊组78%、89%的有效率。
2.2 两组患者在插管过程和插管后均无不适,没有出现任何并发症。冷水囊组共有14例(74%)患者在0.5 h~5.0 h后觉得疼痛减轻，气囊组只有6例(33%)患者疼痛减轻。
2.3 冷水囊组19例患者运用冷水囊压迫止血，其中18例达到快速止血效果，于插管后6 h顺利拔管，1例因止血效果稍慢，于插管后8 h顺利拔管，拔管前口服液体石蜡油20 ml~30 ml,润滑黏膜和管、囊壁、拔管时抽尽囊内的水，缓慢、轻巧的动作拔管。
3 讨论
3.1 冷水囊治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的原理
肝硬化门静脉高压症继发食管胃底静脉曲张，一旦破裂大出血时，当务之急是立即采取有效的措施，快速、高效止血。利用三腔二囊管压迫止血，一直被认为是一种方便高效的止血手段，有文献认为可以作为治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的首选方法[2]。近年来，虽然随着内镜介入，血管介入技术的开展，为治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血提供了更好的方法，也提高了中远期治疗效果，但尽管如此，由于三腔二囊管具有有效的暂时性止血效果，故仍广泛应用。如将其作为介入治疗前紧急性止血，快速有效，可以为介入治疗赢得时间。冷治疗是利用低于体温的物质，作用于局部皮肤或黏膜组织血管，使局部血管收缩，血流减慢，血液黏稠度增高，血小板聚集而促进凝血，达到局部止血作用。冷治疗可以使血管收缩的同时，也降低神经末梢的敏感性，减慢了神经冲动的传导，减轻胃酸对破裂血管组织局部刺激引起的疼痛[3]。正是基于上述原理，本组将三腔二囊管二囊内注入冷冻盐水，使食管胃底局部血管在受到压迫的同时，由于冷冻而快速收缩，提高了快速止血效果。
3.2 插管前必须细致认真检查三腔二囊管的二囊有无破损，是否漏水、漏气
本组19例治疗过程中，没有出现二囊破裂漏水的现象，说明向胃囊内注入200 ml，向食管囊注入100 ml~150 ml冷冻盐水，不会因为冷冻低温或压力的原因导致二囊破裂。
3.3 插管前应做好患者的解释工作，减轻患者的心理负担，有利于插管时得到患者充分合作。插管过程中，要注意操作规范准确，尽量一步到位，避免来回拖动，以免加重破裂血管的损伤。操作过程中必须密切注意血压的变化，如有休克征兆，应及时采取加快补液输血速度以及其他措施。通过改进三腔二囊管二囊内注入空气的传统方法，本组利用三腔二囊管向二囊内注入冷冻盐水，应用于食管胃底静脉曲张破裂大出血的紧急止血，可以起到压迫血管和使局部血管收缩的双重作用，止血快速有效，有效率明显高于二囊内注入空气的传统方法，且具有操作简易，成本低廉，减轻疼痛，无副作用的优点，具有较高的实用价值。
参考文献：
[1]梁扩寰，李绍白.门静脉高压症[M].北京：人民军医出版社，1999：336367.
[2]田中平.消化道出血[M].北京：人民军医出版社，1994：186.
[3]张学菊.冷水囊压迫食管胃底静脉曲张破裂大出血23例[J].实用护理杂志，2003,19(8)：11.
肇庆高等医学专科学校附属医院，广东 肇庆 526020, 百拇医药(梁珊，邓伟江，陈丽娟，麦月兰)